ВедомостьУчета работы по иммунизации доноровза _______________ 19 __ г.

" Утверждаю "

__________________________

(руководитель учреждения)

"_____ "_____________ 19__ г.

───┬─────────────────────────────┬──────────┬────────────────────────────

N N│ количество доноров │наименова-│расход антигенного материала

├────┬─────┬─────────────┬────┤ние анти- ├───────┬────┬────┬──────────

│все-│в т.ч│по окончании │от- │генного │остаток│при-│рас-│остаток

│го │нача-│курса направ-│кло │материала │ на │ход │ход │на конец

│за │вших │ленных на │не- │ │начало │ │ │месяца

│ме- │курс ├─────┬───────┤но │ │месяца │ │ │

│сяц │имму-│плаз-│дачу │ │ │ │ │ │

│ │низа-│мофо-│крови │ │ │ │ │ │

│ │ции │рез │ │ │ │ │ │ │

───┼────┼─────┼─────┼───────┼────┼──────────┼───────┼────┼────┼──────────

1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11

───┼────┼─────┼─────┼───────┼────┼──────────┼───────┼────┼────┼──────────

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

───┼────┼─────┼─────┼───────┼────┼──────────┼───────┼────┼────┼──────────

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

───┼────┼─────┼─────┼───────┼────┼──────────┼───────┼────┼────┼──────────

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

───┼────┼─────┼─────┼───────┼────┼──────────┼───────┼────┼────┼──────────

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

───┼────┼─────┼─────┼───────┼────┼──────────┼───────┼────┼────┼──────────

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

───┴────┴─────┴─────┴───────┴────┴──────────┴───────┴────┴────┴──────────

"_____"____________ 19___ г.

Лицо, ответственное за иммунизацию ______________ (подпись)

Приложение 12

к приказу Минздрава СССР

от 7 августа 1985 г. N 1055

Минздрав СССР Медицинская документация

Наименование Форма N 410/у

учреждения Утверждена Минздравом СССР

от 7 августа 1985 г. N 1055

Дневник учета доноров

1. Заполняется ежедневно на основании данных направлений на кроводачу (плазмафарез) - для активных доноров, и карт доноров резерва - для доноров резерва.

2. Ведется раздельно на доноров, дающих кровь с денежной компенсацией и безвозмездно.

3. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.

────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────

│ число доноров

├───────────────────────────┬───────────────────────────┬────────────

│ принятых │прошедших только обследова-│ отведенных

│ │ние │

Дата├─────┬─────────────────────┼──────┬────────────────────┼────┬───────

│всего│ в том числе доноров │всего │ в том числе доноров│все-│в том

│ │ плазмы │ │ плазмы │го │числе

│ │ │ │ │ │доноров

│ │ │ │ │ │плазмы

────┼─────┼─────────────────────┼──────┼────────────────────┼────┼───────

1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7

────┼─────┼─────────────────────┼──────┼────────────────────┼────┼───────

│ │ │ │ │ │

────┼─────┼─────────────────────┼──────┼────────────────────┼────┼───────

│ │ │ │ │ │

────┼─────┼─────────────────────┼──────┼────────────────────┼────┼───────

│ │ │ │ │ │

────┼─────┼─────────────────────┼──────┼────────────────────┼────┼───────

│ │ │ │ │ │

────┼─────┼─────────────────────┼──────┼────────────────────┼────┼───────

│ │ │ │ │ │

────┼─────┼─────────────────────┼──────┼────────────────────┼────┼───────

│ │ │ │ │ │

────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────

│ число доноров, давших кровь, плазму

├────┬───────┬────────────┬─────────────────┬──────────┬─────────────

│ │ │первый раз в│ │ иммунных │ родственни-

│ │ │текущем году│ первичных │ │ ков,товари-

Дата│ │ ├────┬───────├────┬────────────┤ │ щей больных

│все-│в том │все-│в том │все-│в том числе │ │

│го │числе │го │числе │го │доноров │ │

│ │доноров│ │доноров│ │плазмы │ │

│ │плазмы │ │плазмы │ │ │ │

────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼────────────┼──────────┼─────────────

1 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15

────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼────────────┼──────────┼─────────────

│ │ │ │ │ │ │ │

────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼────────────┼──────────┼─────────────

│ │ │ │ │ │ │ │

────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼────────────┼──────────┼─────────────

│ │ │ │ │ │ │ │

────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼────────────┼──────────┼─────────────

│ │ │ │ │ │ │ │

────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼────────────┼──────────┼─────────────

│ │ │ │ │ │ │ │

────┼────┼───────┼────┼───────┼────┼────────────┼──────────┼─────────────

│ │ │ │ │ │ │ │

Приложение 13

к приказу Минздрава СССР

от 7 августа 1985 г. N 1055

Минздрав СССР Медицинская документация

Наименование Форма N 411/у

учреждения Утверждена Минздравом СССР

от 7 августа 1985 г. N 1055

Соседние файлы в папке Нормативные акты