План обследования

10. План обследования

План обследования составляется в день поступления пациента в отделение, в соответствии со стандартами обследования онкологического пациента, записывается после диагнозов при записи осмотра пациента в день поступления (приложение № 8).

10. План лечения

Составляется в день поступления пациента, записывается после диагноза. При наличии предварительного диагноза в плане лечения может содержаться запись «будет определён после дополнительного обследования пациента и установления диагноза». План лечения содержит все предполагаемые для данного пациента виды лечения.

Изменение плана лечения обосновывается записью в дневнике истории болезни, с указанием причины изменения плана лечения, данное изменение согласовывается с заведующим отделением, который свое согласие визирует подписью.

10. Температурный лист

Температурный лист (приложение № 10) заполняется палатной медицинской сестрой. Запись данных температуры производятся 2 раза в день (утром и вечером), при подъеме температуры в течение дня (ночи) – отмечается значение температуры и час подъема. Контроль количества отделяемого из дренажа, отмечается медсестрой в определенных графах температурного листа в соответствии с днем контроля.

20. Лист врачебных назначений

Лист назначений (приложение № 24) является составной частью истории болезни. Лечащий врач/медсестра записывает назначения чётко, подробно, читабельно.

Лист назначений заполняется лечащим, дежурным врачом или медицинской сестрой в соответствии с планом обследования и планом лечения, указанным врачом в истории болезни при поступлении.

При поступлении пациента в стационар, в лист врачебных назначений вносятся (врачом – лечащим, дежурным или переносятся из истории болезни медицинской сестрой) назначенные исследования, указанные в плане обследования и даты их проведения. Лекарственные препараты записываются в лист назначений на латинском языке (торговое наименование препарата) каждый препарат в отдельной строке без исправлений, с указанием даты назначения, дозы, способа и кратности приёма/введения в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывается длительность приема и дата отмены препарата.

Если для лечения используется препарат, самого пациента, он заносится в лист назначений, но рядом с записью о его назначении вносится пометка «препарат пациента». Лечащий врач и медицинская сестра контролируют дозу, кратность и длительность приема данного препарата.

Согласование с заведующим отделением, а в экстренных случаях с ответственным дежурным врачом необходимо в случаях:

- одномоментного назначения 5 и более лекарственных препаратов одному больному с подписью лечащего врача и заведующего отделением / ответственного дежурного;

• назначение наркотических средств, психотропных веществ, анаболических гормонов, иных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учёту, препаратов не указанных в стандартах с записью в дневнике: «назначения обоснованы» подписью заведующего отделением / ответственного дежурного врача.

Порядок назначения лекарственных средств регламентируется Приказом МЗ и СР РФ от 12.02.2007 г. № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» в редакции приказа МЗ и СР РФ от 20.01.2011 г. № 13н., приказом МЗ РФ от 12.11.1997. № 330 «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ» (в ред. Приказов Минздрава РФ от 09.01.2001 N 2 и от 16.05.2003 N 205), приказом МЗ РФ от 17.06.2013 г. № 377 «Об утверждении порядка регистрации, учета и хранения резервного запаса специальных рец.бл….» .

21. Лист назначения химиотерапевтического лечения (план проведения лекарственного лечения)

Перед назначением химиотерапевтического лечения необходимо выполнить: общий анализ крови (указать количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, абсолютное количество нейтрофилов уровень гемоглобина; оценить лейкоформулу), общий анализ мочи, ЭКГ, биохимическое исследование крови.

При проведении химиотерапевтического лечения дополнительно оформляется «План проведения лекарственного лечения» (приложение №13) Врач заполняет все пункты плана лечения, указывает: возраст, вес, рост, площадь поверхности тела, статус по шкале Карновского и ECOG, креатинин и клиренс креатинина, суммарную дозу на м2 (на данный этап лечения) доксорубицина и других химиопрепаратов способных кумулироваться в организме и т.д. Врач составляет планируемую схему лекарственного лечения (оформляется в печатном варианте):

1. Указываются международные наименования (МНН) лекарственных препаратов с указанием дозы на площадь тела.

2. Определяется возможность редукции (по показаниям).

3. Прописывается схема лечения с указанием доз на конкретного пациента (указываются МНН требуемых препаратов).

4. Указывается интервал между курсами.

Лечащий врач записывает таблетированные и инъекционные химиотерапевтические препараты в лист назначений химиотерапевтического лечения (приложение № 11) на латинском языке четко, подробно, с указанием дозы, способа, кратности и длительности введений, процент разведения и объем препаратов/растворов, используемых для разведения химиопрепарата, для гипергидратации и т.п. Лист назначений химиотерапевтического лечения обязательно подписывается заведующим отделением. Лечащий врач ежедневно проверяет листы назначений (соответствие назначенного врачом препарата/обследования, отметку о получении препарата/обследования и фактическое получение препарата/обследования пациентом), подтверждая соответствие/выполнение своей подписью в листе назначений.

Отметка о выполнении в виде «+» вносится в лист назначений медицинской сестрой, заверяется её подписью и подписью лечащего врача.