Консилиум.

26. Консилиум

Решение о собрании консилиума принимает лечащий врач. Обоснование необходимости консилиума фиксируется дневниковой записью в истории болезни. Протокол консилиума записывается лечащим врачом или заведующим отделением. Протокол консилиума должен начинаться с даты: (число, месяц, год, время) перечисляются ФИО и должности, с указанием учёного звания участников консилиума и учреждения из которого они были приглашены. Консилиум содержит сведения о течении заболевания, эффективности проведенного лечения, о дальнейшей тактике по отношению к пациенту, о сроках действия его рекомендаций или указывается дата следующего консилиума.

Протокол консилиума подписывается всеми участниками. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В противном случае участники консилиума должны быть поставлены в известность о невозможности выполнения данных рекомендаций.

26. Консультации специалистов

Решение о консультации принимает лечащий врач. Запись врача – консультанта д.б. читабельной (возможно применение печатающих устройств). Запись должна содержать обязательно данные:

- дату (число, месяц, год),

- время осмотра,

- специальность консультанта, ученую степень (при ее наличии),

- ФИО консультанта,

- учреждение, из которого он приглашен.

Затем перечисляются жалобы больного, состояние, общий и локальный статусы. Выставляется, полный, развёрнутый, клинически обоснованный диагноз и рекомендации консультанта по дальнейшему ведению больного. Назначение лекарственных средств с указанием названия, дозы, способа введения, кратности приёма / введения, длительности приёма /введения препаратов. Не допускаются записи: «…см. от 11.07», «см. в листке назначений», «по известной схеме» и так далее. Указывается срок действия рекомендаций, или дата повторной (контрольной) консультации. Запись врача – консультанта заверяется его подписью.

40. Выписной эпикриз

Заполняется согласно принятому в Онкодиспансере шаблону «Выписной эпикриз» (приложение № 25). Содержит следующие сведения:

• название лечебного учреждения и отделения, из которого выписывается пациент;

• телефон приемной главного врача и отделения;

• сроки пребывания больного в стационаре;

• жалобы и краткий анамнез заболевания и жизни;

• результаты - заключения обследований: рентгенологических, эндоскопических, лабораторных, УЗИ, консультаций специалистов, консилиумов и т.п.

• проведенное лечение - операция – дата, название и протокол операции, течение послеоперационного периода, даты удаления дренажей, снятия швов, Ф.И.О. оперировавшего хирурга.

• послеоперационное гистологическое заключение (возможна ксерокопия заключения) вклеивается в историю болезни после протокола операции, 2-й экземпляр (только оригинал) вклеивается в амбулаторную карту;

• химиотерапия (ХТ) – дата, схема, дозы препаратов, суммарная полученная доза химиопрепаратов на м2, способных кумулироваться в организме пациента, осложнения во время проведения ХТ;

• лучевая терапия – даты, СОД, осложнения;

• состояние пациента при выписке.

• Локальный статус при выписке.

• Клинические анализы при выписке.

• Заключительный клинический диагноз, сформулированный в соответствии с МКБ-10, на русском языке, полностью, без сокращений, в печатном варианте (или читабельным прочерком), с обязательным указанием стадии заболевания по TNM, FIGO и клинической группы. Указываются функциональные нарушения и степень выраженности данных нарушений (п. «лимфостаз правой верхней конечности, 3 ст., ограничение движения в плечевом суставе 1 ст.», а в локальном статусе подробно описывается размер конечности по сравнению с контралатеральной в миллиметрах на 3 уровнях и объем движений в плечевом суставе в градусах);

• осложнения заболевания, проведенного лечения;

• сопутствующие диагнозы;

• рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению больного

• сроки временной нетрудоспособности, с указанием № листка нетрудоспособности, сроки его продления с… и по….; дата явки на приём к врачу по месту жительства, при необходимости рекомендации о направлении больного на МСЭ по месту жительства (для первичного освидетельствования, для утяжеления группы инвалидности в связи с прогрессированием заболевания или др.).

• срок явки пациента на контрольный осмотр в Онкодиспансер или дата явки на повторную госпитализацию для продолжения лечения;

• перечисление необходимых исследований, которые должны быть проведены по месту жительства, перед контрольным осмотром или госпитализацией пациента в Онкодиспансер.

• телефоны для записи пациентов г.Тюмени на прием к врачу-химиотерапевту поликлиники Онкодиспансера для решения вопроса о дальнейшей тактике.

• памятку для пациента, получающему химиотерапию.

Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в трех экземплярах:

1. один - остается в истории болезни и вклеивается последним в истории болезни.

2. Второй - вклеивается в амбулаторную карту в хронологическом порядке.

3. Третий - выдается на руки пациенту.

• Выписной эпикриз визируется лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий.

• Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется печатью учреждения.

• История болезни сдается на следующий день после выписки из стационара в канцер-регистр на статистическую обработку данных, затем передается на хранение в архив Онкодиспансера.

41. Посмертный эпикриз.

Содержит следующие сведения:

• название лечебного учреждения и отделения, в котором умер больной;

• телефон приемной главного врача и отделения;

• сроки пребывания больного в стационаре;

• жалобы и краткий анамнез заболевания и жизни;

• результаты - заключения обследований: рентгенологических, эндоскопических, лабораторных, УЗИ, консультаций специалистов, консилиумов и т.п.

• проведенное лечение - операции – даты, название и протокол операции, течение послеоперационного периода, дата удаления дренажей, снятия швов, Ф.И.О. оперировавшего хирурга, цитологическое заключение до операции (если таковое имелось), послеоперационное гистологическое заключение; химиотерапия – дата, схема, дозы препаратов, осложнения; лучевая терапия – даты, СОД.

• динамика состояния больного за период стационарного лечения.

• посмертный диагноз, явившийся непосредственной причиной смерти больного, сформулированный в соответствии с МКБ-10, на русском языке, полностью, без сокращений, в печатном варианте, с обязательным указанием стадии заболевания по TNM, FIGO и клинической группы.

• осложнения заболевания, проведенного лечения, даты их проявления;

• сопутствующие диагнозы, способствовавшие смерти больного;

Посмертный эпикриз выполняется в печатном виде в двух экземплярах:

1. один - остается в истории болезни и вклеивается последним в истории болезни.

2. второй - вклеивается в амбулаторную карту после последней записи.

• Посмертный эпикриз визируется лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий.

История болезни умершего представляется заместителю главного врача по медицинской части для решения вопроса о вскрытии умершего. После вскрытия или отказе от вскрытия (приложение №21) - история болезни сдается в канцер-регистр на статистическую обработку данных, затем передается на хранение в архив.