Приложение № 3

К приказу № 34 от 13.марта 2012 г.

ВЕДЕНИЕ И ОФОРМЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ В ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ДИСПАНСЕРЕ

(стационарное и поликлиническое отделения)

(МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)

г.Тюмень. 2012 г.

СОДЕРЖАНИЕ:

1. Введение……………………………………………………………………..…..3

2. Правила ведения и оформления медицинской документации…….….....4

1. Общие требования к оформлению медицинской документации…………………………………………………..…....4

2. Медицинская карта стационарного больного форма 003/у.…....5

   1. Приемное отделение………………………………………....5

   2. Профильное отделение…………………………………..….6

   3. Разъяснения по заполнению медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием:…………………………………….………9

1. Жалобы………………………………………………………10

2. История болезни (Anamnesis morbi)………………………10

3. Замечания к ведению пациента на этапе до обращения в ГБУЗ ТО «Онкодиспансер»…………………………………10

4. История жизни (Anamnesis vitae)...…………..…………….10

5. Экспертный анамнез………………………………………...11

6. Листок нетрудоспособности………………………………..11

7. Описание настоящего состояния (Status communis praesens)…………………………………………..…………….12

8. Локальный статус (Status localis)…………………………..12

9. Диагностические исследования……………………………13

1. Диагнозы:……………………………………….…………….13

10. Диагноз при поступлении……………………..………….......13

11. Клинический диагноз…………………………………………13

12. Осложнения…………………………………………………....14

13. Сопутствующий диагноз……………………….……………..14

14. Морфологическое заключение……………………………….14

15. Заключительный / посмертный диагноз……………………..14

5. 17.План обследования…………………………………………….14

6. 18.План лечения………………………………………..….………14

7. 19.Температурный лист…………………………..……..……..…15

8. Лист врачебных назначений………………..………..……...15

20. Лист врачебных назначений ………….……………………….15

21. Лист (план) назначений химиотерапевтического лечения…16

8. 22.Дневники……………………………………….……………….17

9. Заведующий отделением……………………….…………….20

23. Осмотр заведующего отделением (обход)…………………..20

24. Обход главного врача………………………………………...20

25. Экспертиза качества медицинской помощи (з/о)……….….20

10. Согласие /отказ на медицинское вмешательство….…….21

26. Согласие на медицинское вмешательство…….…………….21

27. Отказ от медицинского вмешательства…………….……....22

11. 28.Этапный эпикриз…………………………………………..….23

12. 29.Предоперационный эпикриз…………………………………23

13. Анестезиолог……………………………………………….….24

30. Предоперационный осмотр анестезиолога……….…………24

31. Анестезиологическое пособие…………………………….…25

32. Дневники анестезиолога…………………..………………….25

11. 33.Протокол операции……………………..………………….…26

12. Оформление документации, определение группы крови, резус-фактора при переливании компонентов крови и кровезаменителей ……………………………………....…...27

34. Гемотрансфузионный дневник…………………..……………27

35. Определение группы крови и резус-фактора…..…………....27

36. Оформление документации при переливании компонентов крови и кровезаменителей….………………………………....28

11. 37.Консилиум…………………………………………….……..…28

12. 38.Консультации специалистов…………………….………..…29

13. Выписной эпикриз / посмертный эпикриз……………..…29

39. Выписной эпикриз …………………………….……….….…29

40. Посмертный эпикриз ………………………….….………….31

19. Статистические документы, оформляемые при выписке из стационара………………………………………….………....32

41. Обязательные учетные документы……………………….….32

42. Справки для пациентов……………………….……………....32

20. Смерть больного в лечебном учреждении…………….…33

43. Смерть больного вне лечебного учреждения……………....32

44. Смерть больного в лечебном учреждении………………….33

20. 45.Архивация медицинских карт стационарного

больного…………………………………………………….…35

3. Медицинская карта амбулаторного больного форма 025/у..….35

   1. Общие требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного форма 025/у-04………….……….36

   2. 46.Правила заполнения медицинской карты амбулаторного больного. Форма 025/у-04……………………………….…..38

   3. 47.Экспертиза временной нетрудоспособности амбулаторного больного…..………………………………………………..…40

   4. Обращение родственников или законных представителей пациентов, находящихся дома (в другом стационаре) в тяжелом состоянии …………………………………………..41

48. Консультация заочная…..…………………………….….41

5. 49.Статистические документы, оформляемые на амбулаторном приеме и при лечении в дневном стационаре……….….….41

6. 50.Особенности оформления медицинской карты пациента дневного стационара………………………………………....42

7. Тактика врача в случаях……………………………………….....44 51.при обращении пациента в алкогольном опьянении……….44

52.при некорректном поведении пациента…….…………….…44

3. Приложения ………………………………………………....45-93

1. ВВЕДЕНИЕ.

    Согласно новой концепции здравоохранения в России, закрепленной в законе от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", организация медицинской помощи опирается на порядки и стандарты. Порядки оказания медицинской помощи регламентируют организационные аспекты в каждой специальности. Стандарты определяют усредненный набор услуг (включая лекарства, расходные материалы) в лечебном учреждении, гарантированный государством бесплатно, и предназначены для планирования и организации медицинской помощи.     Врач должен действовать исходя из интересов пациента.    В настоящее время публикуются новые стандарты и порядки оказания медицинской помощи, с которыми можно познакомиться на сайте Министерства здравоохранения РФ. Стандарты, подготовленные ранее в 2005-2007 годах, содержат много неточностей и не могут использоваться без существенной доработки. В настоящее время в работе онколога используется порядок оказания медицинской помощи взрослому населению, утвержденный Приказом Минздрава России № 915н от 15 ноября 2012 г.

Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств по случаям качества оказания медицинской помощи, развитие системы вневедомственной и ведомственной экспертизы значительно повысили требования к оказанию медицинской помощи и, в том числе, к заполнению медицинской документации.

Это определяет актуальность вопроса контроля качества ведения и оформления медицинской документации, повышает значимость оценки соответствия требований при оказании медицинской помощи и соблюдению стандартов.

Внутренний контроль качества медицинской помощи осуществляется в форме экспертизы первичной медицинской документации (медицинская карта стационарного больного и медицинская карта амбулаторного больного), которые оформляются в соответствии с утвержденным в данном учреждении стандартом ведения медицинской документации.

Медицинская карта стационарного больного (история болезни) и медицинская карта амбулаторного больного (амбулаторная карта) - это важные юридические документы, в которых врач любого лечебно-профилактического учреждения (любой формы собственности) обязан фиксировать все этапы лечебно-диагностического процесса при обращении пациента за медицинской помощью. Первичные медицинские документы содержат данные, используемые в государственной статистике, для оценки нагрузки врача, деятельности лечебно-профилактического учреждения, поэтому все записи должны быть четкими, легко читаемыми и достоверными (возможен печатный вариант).

ПОРЯДОК ПОЛЬЗОВАНИЯ методическими рекомендациями.

Данные методические рекомендации (далее «Рекомендации») разработаны для использования, как консультативный и справочный материал в работе врача – онколога любой специализации, работающего, а особенно начинающего работать, в стационаре или поликлиническом отделении онкодиспансера. Схема расположения материала в Рекомендациях изложена в содержании, основные разделы и части разделов имеют порядковые номера, что значительно облегчает поиск необходимого в данный момент материала. Наиболее важные рубрики имеют ссылки на Федеральные Законы, приказы Министерства Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации. В приложениях имеются шаблоны используемых в работе врача-онколога документов, в которые можно вносить необходимые коррективы, согласно специфике работы и распечатывать непосредственно с персонального компьютера.

Авторы желают успешной работы врачам в грамотном, своевременном ведении и оформлении медицинской документации.