Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Усольцева Е.В

Рис. 173. Ишемическая

контрактура собственных мышц левой кисти после сдавления.

Рис. 174. Контрактура правой кисти и пальцев после

ожога.

Больная Л., 33 лет, научный сотрудник, нуждается в направлении в специальное отделение хирургии кисти или в нейрохирургическую клинику для восстановительной микрохирургической операции по поводу сгибатель-

ной контрактуры IV—V пальцев правой кисти (рис. 172), незаживающей операционной раны и трофической язвы дисталыюй фаланги IV пальца (осложнение после операции контрактуры Дкшюитреяа),

Реабилитация больных с ревматоидным поражением сочленений кисти иногда достигается паллиативным вмешательством — частичной синовэктомией суставной капсулы или сухожильного влагалища с целью снятия боли, улучшения функции и предупреждения контрактуры. По направлению ревматологов мы произвели 20 частичных синовэктомий проксимальных межфаланговых суставов пальцев у женщин в возрасте 32—47 лет в экссудативной фазе инфектартрита. Оперировали один палец, хотя имелось поражение нескольких и на обеих руках. Больные указывали на «самый» болезненный, упорный, мешающий палец, что обычно совпадало и с более выраженной в нем клинической картиной. Операции производились под проводниковой анестезией в межпястных промежутках. Схема операции: тыльным Г-образным разрезом обнажается сустав, отсепаровывается почти не содержащий подкожной клетчатки лоскут и берется на «держалки». Рана раздвигается, и осматривается сустав. Часто в ще-

лях истонченного разгибательного апоневроза видны выпячивания отечной капсулы. Они захватываются зажимом Холстета и слегка потягиваются, приподымаются и иссекаются. В капсуле образуются 2—3 окна, через которые осматривается сустав, удаляются грануляционная ткань (если таковая имеется) и спайки. Полость сустава промывается перекисью водорода или раствором антибиотиков, иногда вводится гидрокортизон. Капиллярное кровотечение останавливается прижатием и выжиданием, кожный лоскут пришивается, накладывается асептическая повязка, гипсовая или алюминиевая ладонная шина от средней ладонной борозды до кончика пальца на 8—10 дней. У всех больных раны зажили первичным натяжением, но у двух при снятии швов в суставе был выпот, произведена пункция — удалено около кубика серозно-геморрагической жидкости.

Нам известны следующие результаты: 5 больных считают, что после операции выздоровели, у них перестали болеть суставы, улучшилась картина крови, они стали вновь трудоспособными, ревматологи отметили стойкую ремиссию. У 3 больных прекратились боли в пальцах оперированной руки, у 9 затих процесс только в оперированном суставе — они обрели покой и приспособились к труду. У одной пациентки улучшения не наступило. При исследовании удаленных кусочков суставной капсулы отмечены гипертрофия и гиперплазия ворсинчатой ткани с развитием в отдельных участках грануляций. О подобных исходах операции сообщают отечественные и зарубежные авторы, имеющие более значительный опыт (В. П. Павлов, 1974).

По мнению ревматологов, указанные паллиативные вмешательства целесообразны в комплексе реабилитационных методов при ревматоидных полиартритах. Реабилитация больных в пролиферативной фазе инфектартрита — это уже комплекс этапных ортопедо-хирургических вмешательств.

Значительные трудности представляет иногда реабилитация больных после операции контрактуры Дюпюитрена. После выписки из стационара с указанием на «первичное заживление раны» на 12—14-й день больной приходит к хирургу поликлиники, который нередко видит разошедшиеся края раны, отечную кисть, едва двигающиеся пальцы. При таком положении хирург должен срочно уточнить причину, так как, допустив незначительные ошибки ведения раны, можно аннулировать результат операции. Причины расхождения краев раны: раннее снятие швов, недостаточность репаративного процесса в ране, зависящая от общего состояния больного и локальных условий (кровотечение, отек кисти, гематома, краевой некроз, раневая инфекция и др.).

Нужно отличать раневую инфекцию от асептических явлений экссудации и пролиферации, свойственных заживлению раны. Для этого необходимо тщательно расспросить и осмотреть больного и сопоставить признаки асептического и гнойного воспаления (см. табл. 4). Из расспроса больного иногда выясняетсял на-

пример, дополнительная травма кисти после выписки из стационара, преждевременное самостоятельное снятие повязки, иногда и предпринятое лечение по поводу распирающих, дергающих болей. Для осмотра руки необходима чистота кожи, так как часто она загрязнена следами операции. При расхождении краев раны, зависящем от недостаточности кожного шва, иногда краевого некроза, нужно асептично удалить отслоившийся эпидермис, облучить рану УФ-лучами, наложить асептическую повязку, сближающую края раны, иммобилизовать кисть, назначить УВЧ-терапию и продолжать наблюдение за раной и общим состоянием больного. Когда расхождение раны зависит от гематомы, нужно убедиться— продолжает нарастать кровоизлияние или оно является следствием недостаточной остановки кровотечения во время операции. При поверхностной гематоме для ее опорожнения достаточно осторожно браншами пинцета раздвинуть края раны. При глубоких гематомах в межпястных пространствах ни этот прием, ни пункция неэффективны — нужно способствовать рассасыванию ее физическими, медикаментозными средствами и лечебной гимнастикой. Иногда показаны вторичная обработка и шов операционной раны. Более частой причиной расхождения и некроза краев является отек. Отек ткани — один из симптомов асептического воспаления — наблюдается почти у всех больных, он бывает ограничен операционной раной и рассасывается к снятию швов. Затянувшийся отек, распространяющийся на ладонную и тыльную поверхность кисти и пальцев, — это или мягкий застойный, или твердый трофоневротический отек, требующий продолжительного целенаправленного лечения, часто вызывающий стойкие изменения в сумочно-связочном аппарате суставов.

Почти такие же трудности реабилитации после выписки из стационара наблюдаются у пострадавших с открытыми и закрытыми переломами фаланг и пястных костей, множественными и сочетанными повреждениями кисти. Боль, отек, тугоподвижность сочленений, раневая инфекция затрудняют самообслуживание, угнетают больного, надолго задерживают его выздоровление.

терапии, лечебной физической культуры и цеховым врачом. При стойкой тугоподвижности и контрактуре сочленений

пальцев и кисти хороший эффект наблюдается от ультрафонофореза трилона Б в сочетании с парафиновой аппликацией.

В процессе реабилитации физическими факторами мы стремимся смягчить рубцы, придать подвижность, эластичность вспомогательным соединительнотканным приборам. С этой целью в соответствии с клинической картиной применяется почти весь арсенал физиотерапии, часто в сочетании с лекарственными средствами (обезболивающие, протеолитические ферментативные, кортикостероидные и др.)-

Больные обычно возлагают большие надежды на физиотерапевтические процедуры и массаж, охотно их посещают, трудней осваивают навыки систематических упражнений лечебной гимнастики и самомассажа. Между тем именно активные движения более всего способствуют восстановлению угасших двигательных навыков. В процессе реабилитации больных в соответствии с развившимся осложнением часто меняется структура урока лечебной гимнастики, включаются трудотерапия, элементы самообслуживания и задания, близкие к профессии и интересам больного. При этом важно помнить, что занятия, обостряющие боль, могут вызвать рефлекторную защитную контрактуру, подавленное настроение у пациента и затормозить выздоровление. Поэтому весьма целесообразно, обследовав больного, установить болевые точки, очаги раздражения и профилактически до урока снять боль, применив тот или иной вид блокады, криотерапии, иглоукалывания, производить занятия под душем или в бассейне (но не «делать ванночку» в тазу с опущенной кистью). При обезболивании иногда можно произвести несколько активно-пассивных редрессирующих движений; достигнутый за день занятий результат закрепить, надев шину или перчатку, или наложить повязку со смягчающим кремом, анальгезирующими мазями.

Иногда, при затянувшихся трофоневротических расстройствах, улучшение наступает после курса иглоукалывания. Иглоукалывание — это своеобразный метод рефлекторной терапии, отличающийся от других методов физической терапии малой зоной раздражения, воздействием не только на кожу, но и на рецепторы глубжележащих тканей, специфическим характером раздражения с незначительным болевым компонентом. Воздействуя на определенную рецепторную зону, иглоукалыванием можно вызвать направленные рефлекторные реакции, возникающие далеко от исходной точки раздражения (М. К. Усова, С. А. Морохов, 1974; А. Ю. Пащук и А. П. Заворина, 1977).

При занятиях лечебной гимнастикой основное внимание уделяется двигательной функции кисти, а чувствительность остается в тени. Довольствуясь наличием болевой и температурной чувствительности, забывают о тактильной. Между тем общеизвестно, что только благодаря стереогнозу больной может осмысливать восприятие формы, материала, плотности, эластичности, тяжести детали, инструмента и любого другого предмета. Для тренировки тактильного чувства необходимо разработать специальную методику, чтобы обучать больного аналитически исследовать предмет, синтезировать результаты ощупывания, создавая образ предмета без контроля глаз, и затем сравнивать его с действительными. При ограниченных травмах и болезненных процессах восстановление стереогноза редко задерживает выздоровление. После обширных, глубоких и множественных повреждений восстановление продолжается долго, так как утрачиваются трудовые навыки, мастерство, умение, иногда пациент нуждается в переобучении и

трудоустройстве. Опыт показывает, что реабилитация на производстве, когда больной возвращается в свой коллектив на облегченную работу, имея листок профнетрудоспособности, идет более успешно. Однако на многих предприятиях не заинтересованы в этом и не создают условий для правильного временного трудоустройства рабочих и служащих, не вполне закончивших лечение.

Во время реабилитации, восстанавливая утраченную функцию кисти, необходимо позаботиться и о профилактике травм и заболеваний кисти, в дальнейшем обучать пациента правилам санации, привить навык к повседневным упражнениям лечебной, производственной гимнастики, физкультпаузам, чтобы уметь сочетать напряжение с полным расслаблением рук.

Внимание больных, страдающих заболеванием соединительнотканных приборов, нужно сосредоточить на их рабочей позе, инструменте, на рационализации трудового процесса и устранении вредных профессиональных воздействий. При реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями кисти хирургу и другим специалистам полезно ознакомиться с богатым опытом восстановительного лечения раненых в специализированных госпиталях в годы Великой Отечественной войны, показавшим, что кисть как орган труда обладает весьма высокой способностью компенсации утраченных функций.

Кроме детального диагноза, успех реабилитации зависит и от правильной ориентации хирурга и пациента в профессиональном и социальном исходе. Общеизвестно, что при одном и том же последствии, препятствующем возобновлению трудовой деятельности, в зависимости от индивидуальных обстоятельств составляется конкретный план реабилитации больного, весьма различный по замыслу.

Например, при разгибательной контрактуре указательного пальца правой кисти, возникшей после сухожильного панариция у инженера-кон-

структора Б., 24 лет, восстановление функции пальца и профессиональная трудоспособность достигнуты трансплантацией сухожилия.

Устропальщика П., 44 лет (диагноз такой же), пальцу придано функционально пригодное положение путем артродеза межфалангового сочленения.

Укассира Ф., 46 лет (диагноз тот же), инвалида III группы (по совокуп-

ности заболеваний), достигнуты пассивная подвижность пальца и навык содружественной функции его с другими пальцами.

Ошибки лечения и реабилитация. При реабилитации больных с последствиями повреждений и заболеваний кисти следует учитывать, что поводом к ней является в большинстве случаев не тяжесть травмы или болезни, а ошибки, допущенные при лечении (табл. 18).

Из таблицы следует, что только пятая часть больных, нуж-

были уже в сфере влияния хирурга. Наши сведения подтверждаются данными многих авторов (Р. М. Лыба и М. М. Яковенко, 1975; Т. А. Ревенко с соавт., 1974; С. А. Сягаев с соавт., 1975; СгипеЬег^, Зренсе, 1975).

Е. А. Гринштейн с соавт. (1974) отмечает, что в 38,8% случаев инвалидность обусловлена несвоевременным и неправильным лечением травм кисти и пальцев. Кош (1966) пишет, что при ретроспективном изучении 100 случаев повреждений кисти, приведших к необратимым нарушениям функции, в числе их оказывается только 8—10% таких, при которых с самого начала очевидно возникновение необратимых нарушений. В 90—92% случаев повреждения были настолько незначительны, что врачи, производившие первичную обработку, не думали о серьезных последствиях и не предупредили об этом больного. А. Ф. Каптелин (1976), освещая вопросы организации медицинской реабилитации больных и инвалидов после повреждений опорно-двига- тельного аппарата, сообщает, что инвалидность после повреждений кисти составляет 2,5—5%. Он отмечает, что, помимо тяжести травмы, причиной нетрудоспособности являются: 1) недостаточно высокое качество проводимого хирургического лечения; 2) недооценка роли функционально-восстановительного лечения, позволяющего снизить инвалидность, например, при повреждениях пальцев и кисти с 5 до 1,1%; 3) отсутствие преемственности между стационаром и поликлиникой (отсутствие полноценного этапного восстановительного лечения до полной медицинской реабилитации больного). Поэтому, когда встает вопрос о реабилитации

с ним путь его болезни, чтобы уловить истинную помеху, оценить его возможности и интересы.

Уточненный диагноз осложнения и последствия травмы или болезни в большинстве случаев обеспечивает и оптимальный план

реабилитации. Следующая задача хирурга — установить с больным полный контакт, не только осведомить о плане, разъяснив все детали, но и заинтересовать его выполнением, указав роль самого пациента.

Практика показывает, что заключение хирурга не всегда приемлемо для больного, особенно при рекомендации операций. В. В. Азолов (1975), изучая различные факторы, влияющие на согласие больных на оперативную реабилитацию, указывает, что в группе с производственным увечьем согласились лечиться хирургическим путем лишь 7,1%, среди пострадавших в быту — 69,1%. Составляя план реабилитации, необходимо учитывать: пол, возраст, профессию, образование, материальную обеспеченность, время, прошедшее от травмы или заболевания, приобретенную пострадавшим приспособленность к увечью, психологическую настроенность и желание больного.

Необходимые реконструктивно-восстановительные вмешательства должны быть предусмотрены хирургом и доведены до сведения больного после первичной хирургической обработки раны или после распознавания заболевания, излечимого операцией. Пациенту следует рекомендовать оптимальный срок и лечебное учреждение, где можно выполнить вмешательство.

Социалистическое здравоохранение уделяет много внимания медицинской, профессиональной и социальной реабилитации; созданы специальные консультативные и лечебные центры, вра- чебно-экспертные комиссии, курсы подготовки специалистов-вра- чей и среднего медицинского персонала. Вопросы реабилитации всегда обсуждаются на конференциях, посвященных лечению сочетанных и тяжелых травм кисти и их последствий (Прокопьевск, 1973, 1974, 1976; Ленинград, 1974; Вильнюс, 1975; Саратов, 1976, и во многих других центрах). Имеются уже убедительные сведения о благоприятных результатах реабилитационной направленности, позволяющей постепенно снижать число инвалидов при травмах кисти. А. Ф. Каптелин и Р. М. Голубкова (1975) сообщают следующие результаты комплексно-восстановительной реабилитации 200 больных при повреждениях кисти и пальцев: 75,5% — хороший исход, 20,5% — удовлетворительный и 4% — неудовлетворительный.

Учитывая, что рука подвергается наибольшей опасности и несет наибольшие потери, что, кроме рук, нет другого органа в человеческом теле, который был бы плацдармом для такого большого количества патологических форм, препятствующих работе, дальнейшее совершенствование этого раздела хирургии весьма необходимо и перспективно.

Улучшение исходов заболеваний и повреждений кисти и пальцев означает: для пациента — сохранение его трудоспособности и благополучия, для социального обеспечения — экономию зна- ч ггельных средств, для общества — подъем социального прогресса и благосостояния.

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Азолов В. В. О некоторых факторах, влияющих на согласие больных с

последствиями тяжелых травм кисти на оперативную реабилитацию. — Материалы конф. «Современные методы лечения повреждений и заболе-

ваний кисти». М., 1975, с. 148—153.

Азолов В. В. Особенности реконструктивных операций при потере пальцев кисти. — Труды ЛИТО им. Р. Р. Вредена. Л., 1976. В. XIII, с. 70—75.

Алекееев П. П. Болезни мелких артерий, капилляров и артериовенозных

анастомозов. Л., 1975.

Андрусон М. В., Горидова Л. Д. Оперативное лечение контрактуры Дюпюит-

рена в свете профилактики осложнений.—Ортопед., травматол. и протезир., 1977, № 12, 61—68.

Антипенко В. С. Восстановительные операции при травмах конечностей. Л., 1975.

Африканова Л. А. Острая лучевая травма кожи. М., 1975.

Ашкенази А. И. О показаниях к оперативному лечению при болезни Кинбека. — Материалы конф. «Современные методы лечения повреждений

и заболеваний кисти». М., 1975, с. 115—120.

Баулина Е. Н. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей костей кисти. Автореф. дисс. канд. Л., 1975.

Влохин В. Н. Восстановительные операции при дефектах кисти и пальцев.

Автореф. дисс. докт. М., 1964.

Блохин В. Н. Лечение повреждений и деформаций кисти и пальцев: основ-

ные проблемы и перспективы. — Материалы конф. «Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти». М., 1975, с. 5—13.

Богданов Е. А. Переломы трубчатых костей кисти и их лечение. Автореф.

дисс. докт. Л., 1973.

Богданов Е. А. Патологические переломы трубчатых костей кисти. — Ортопед., травматол., 1975, № 12, с. 51—55.

Богданов Е. А., Малкис А. И. Исходы лечения повреждений кисти по дан-

ным ленинградских специализированных ВТЭК за 1965—1967 гг. —• Ортопед, травматол., 1969, № 11, с. 16—20.

Врянцева Л. Н. Контрактура Дюпюигрена. Л., 1963.

Брянцева Л, Н., Ерецкая М. Ф., Юрьев П. В. Первичные операции при

открытых повреждениях кисти. — Труды ЛИТО им. Р. Р. Вредена. Л., 1976. В. XIII, с. 8-20.

Бунатян А. А., Иглоукалывание в хирургической клинике. — Хирургия, 1975, № 12, с. 70—75.

Бурдина Л. М. Рентгенологическая оценка состояния мягких тканой культей конечностей. — Вести, рентгенол, и радиол., 1976, № 3, с. 45—52.

Вагнер Р. И., О лечении излучением лазера «пульсатор-1000» предопухолевых заболеваний и опухолей кожи. — Вопр. онкол., 1974, № 4, с. 11—15.

Вайнштейн В. Г. и Лыткин М. И. Кожная пластика при первичной хирургической обработке открытых повреждений. Л., 1965.

Ванцееич Л. М. Инструмент для пункционной биопсии. — Ортопед., травматол., 1976, № 6, с. 81—82.

Васильев Т. В. Шанкрпанариций у больного вторичным свежим сифили-

сом. — Хирургия, 1975, № 12, с. 93—95. Виноградова Т. П. Опухоли костей. М., 1973.

Виноградова Т. П. Опухоли суставов, сухожилий, фасций, апоневрозов. М., 1976.

Винтергальтер С. Ф., Веснин А. Г. Рентгенодиагностика неопухолевых изменений мягких тканей, имитирующих клинически опухоль подкожной

клетчатки. — Вестн. рентгенол. и радиол., 1975, № 3, с. 55—60.

Водяное Н. М. Применение кожной пластики в лечении больных с тяжелыми открытыми повреждениями пальцев и кисти. — В кн.: Ивалидность

от травм у шахтеров. Л., 19746, с. 74—92.

Волков М. В. О путях дальнейшего развития и совершенствования травматологической помощи населению. — Ортопед., травматол., 1973, № 2,

с. 84—83.

Волкова А. М. Восстановительная хирургия кисти при сочетанных поврежде-

ниях сухожилий и нервов (на уровне ладонной поверхности дистальной трети предплечья, луче-запястного сустава и карпального канала).

Автореф. дисс. докт. М., 1975.

Воронов Н. С. и Заславский 9. Е. Первичный шов оторванного ногтя при повреждении пальцев кисти и стопы. — Клян. хир., 1970, № 8, с. 59—60.

Геллер А. Н. Внутривенная энзимотерапия при островоспалительных заболеваниях пальцев и кисти. — Хирургия, 1976, № 2, с. 50—52.

Герасименко Л. И. и Рупленене Ф. В. Травма кисти и пальцев по данным республиканской Щауляйской больницы. — Тезисы докладов симпозиума по вопросам повреждений и заболеваний кисти. Вильнюс, 1975,

с. 10—11.

Грацианская А. Н., Гринберг А. В. Профессиональные заболевания от пере-

напряжения. Под ред. А. В. Гринберга. Л., 1963.

Григорович К. А. Опыт микрохирургических операций на нервах. — Вести,

хир., 1975, № 7, с. 93—98.

Гринштейн Е. А., Городилов С. Г., Лебедев В. А. Некоторые данные об экспертизе трудоспособности инвалидов с последствиями травм кисти и паль-

цев. — Тезисы докладов межобл. научно-практ. конф. по хирургии кисти. Л., 1974, с. 16—18.

Громов М. В., Хирургическая тактика при лечении тяжелых сочетанных открытых повреждений кисти. — Материалы конф. «Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти. М., 1975, с. 15—19.

Громов М. В., Лечение вывихов и переломо-вывихов костей запястья. — Ортопед, травматол., 1977, № 4, с. 1—4.

Губанова Р. А. Закрытие раневых поверхностей при травматических ампу-

тациях пальцев кисти. Автореф. дисс. канд. Минск, 1972.

Гулый В. И. Сепсис у хирурга вследствие заражения во время операции. —

Вести, хир., 1976, № 1, с. 121—122.

Дворкин А. М. Профилактика производственного травматизма. М., 1975. Дегтярева С. И. Клиника и лечение повреждений сухожилий сгибателей

кисти и пальцев в отдаленные сроки после травмы. Автореф. дисс. докт. М., 1970.

Дедушкин В. С. Лечение изолированных повреждений сухожилий глубоких

сгибателей пальцев кисти. — Труды ЛИТО им. Р. Р. Вредена. Л., 1976. В. XIII, с. 34—40.

Демичев Н. П. Нерешенные вопросы реконструктивной хирургии сухожилий кисти. — Ортопед., травматол., 1977, № 4, с. 20—25.

Долецкий С. Я., Самойлович 9. Ф., Володъко Е. А. Повреждение концевых

Дубяеа А. Н. и Гладун Н. К. Некоторые спорные вопросы в лечении холодовой травмы. — Вести, хир., 1976, № 9, с. 64—68.

Дьяченко П. К., Лобач В. И. Сомбревиновый наркоз в амбулаторной практике и малой хирургии. — Клин, хир., 1975, № 8, с. 23—26.

Зорин П. М. Сифилис в практике хирурга. — Хирургия, 1975, № 12,

с. 89—93.

Калнберз В. К. Показания и выбор способа восстановления утраченных пальцев. — Тезисы докладов симпозиума по вопросам повреждений и

заболеваний кисти. Вильнюс, 1975, с. 35—40.

Каптелин А. Ф. Вопросы организации медицинской реабилитации раненых и инвалидов после повреждений опорно-двигательного аппарата. —

Ортопед., травматол., 1976, № 2, с. 1—6.