Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Усольцева Е.В

Рис. 160. Деформированный отслоенный ноготь после ушиба дисталь-

ной фаланги. Вид ногтя через 2 лес

после травмы (а) и схема операции (6).

по форме ногтя. 'Деформация устра-

нена полностью, через 2 мес вырос нормальный ноготь.

Экономист В., 33 лет, обратилась в косметическую лечебницу с прось-

бой устранить деформацию ногтя на

I пальце левой кисти, возникшую год назад после двукратной опера-

ции паронихии. Ноготь у нее состоит из двух частей: ульнарной — плот-

ной выпуклой, имеющей когтеобразный вид, и радиальной — плос-

кой, тонкой расслаивающейся пластинки, их разделяет узкая полоска

кожного валика (рис. 161). Больная сообщила, что ей дважды удаляли ноготь, но снова вырастает двойной ноготь, мешающий при работе. Диа-

гноз — деформация ногтя I пальца левой кисти вследствие расщепления матрикса. Реабилитация — вмешательство по типу операции, описанной

1оЬпзоп в 1971 году (рис. 162). После подготовки тканей под проводниковой анестезией в I межкостном промежутке и обескровливанием последовательно

выполнены следующие этапы операции: произведено два симметричных разреза с лучевой и локтевой стороны от угла ногтевого валика до дистальной

межфаланговой борозды. Лоскут отслоен — обнажены ногтевое ложе и прикрепление разгибательного апоневроза к фаланге (рис. 162, а, б). Удалены обе

части деформированного ногтя и иссечен до кости рубец, разделявший ноготь

(рис. 162, е). У локтевого и лучевого края ногтевого ложа произведены дополнительные разрезы. Тонким распатором осторожно отслоено от надкостницы ногтевое ложе и приподнято, под него подложен кусочек

фибринной пленки (рис. 162, г). Центральные края лоскутов сближены и

Рис. 161. Деформация ногтя после паронихии вследствие повреждения матрикса. Вид ногтя до операции (а) и через полгода после операции (б).

Рис. 162. Схема вмешательства по типу операции, описанной по 1оЬпзоп (1971).

Объяснение в тексте.

сшиты тончайшим непрерывным швом. Фибринная пленка извлечена, ногтевое ложе и матрикс уложены на надкостницу (дополнительные боковые

разрезы не сшиваются). Гемостаз. Раневая поверхность припудрена хорошо растертой гемостатической губкой, покрыта заранее приготовленным протезом ногтя из фибринной пленки. Тогда отвернутый лоскут кожи с эпонихией уложен на место; выждав остановку капиллярного кровотечения, раны кожи

зашили леской (рис. 162, д). Первый слой асептической повязки пропитывается облепиховым маслом, легкая давящая повязка, иммобилизация на желобоватой шине. Через 2 нед сняты швы — первичное заживление ран кожи.

Раневая поверхность ногтя под тонким струпом. УФ-облучениё, асептическая повязка с облепиховым маслом, лайковый напальчник с вшитым в него

(для предохранения от травмы) поролоновым протезом ногтя.

Через полгода пациентка сообщила, что ноготь хорошо сформировался, под ним заметен продольный рубец в виде белой полоски (см. рис. 161, б).

Когда ростковая зона ногтя повреждена не в центре, а сбоку, образуется вросший или дополнительный торчащий ноготь (рис. 163). Многочисленные попытки устранить дефект срезанием ногтя оканчиваются рецидивом с образованием все более и более глубокой кровоточащей, болезненной щели у ногтевого валика. Реабилитация достигается после устранения изъяна в матриксе. Смешанные виды деформации ногтя в большинстве случаев наблюдаются после костного панариция или травматических ампутаций кончика пальца, когда дистальная фаланга укорочена, уцелевшая часть ростковой зоны ногтя деформирована и растет или когтеобразный (рис. 164), или крошащийся ноготь. В подобных случаях восстановительное вмешательство двояко: лицам «тонких» профессий и женщинам молодого возраста рекомендуется пластическая операция (в руках специалиста). Пациентам, не настаивающим из эстетических соображений на пластических вмешательствах и работа которых не требует ногтевого захвата, деформированный ноготь удаляется вместе с матриксом и формируется безболезненный рубец.

Устранение щелевидных рубцов дистальной фаланги. Щелевидные рубцы наблюдаются после панарициев, ран, переломов, удаления опухолевидных образований. Они всегда мешают пациентам и удручают их. В плане и обеспечении операции нужно пре-

Рис. 163. Дополнительный ноготь при краевом повреждении матрикса.

Рис. 164. Когтеобразный ноготь после костного панариция дистальной фаланги.

дусмотреть два момента: отношение рубца к дистальной фаланге и ногтю. Хирург, заранее не подготовившийся к операции и не обеспечивший ее необходимым инструментарием, протезом ногтя, может осложнить свое положение и не достичь успеха. Из 30 оперированных щелевидных рубцов у 21 больного рубец был спаян с костной фалангой, а у 10 сочетался с деформацией ногтя. Считается, что это осложнение наблюдается только после неудачного подковообразного разреза панариция, а в нашей практике у каждого шестого оно было после травмы.

В кратких выписках из история болезни изложена реабилитация больных с различными видами щелевидных рубцов.

Инженер Д., 33 лет, уколол I палец правой кисти. Через сутки — острая боль. В медсанчасти сделали обкалывание пальца пенициллином. Рекомен-

дованы горячие гипертонические ванны. На 5-й день — первая, на 7-й день —•

вторая операция подкожного панариция, антибиотикотерапия. Через 26 дней заживление раны с щелевидным рубцом (рис. 165), мешающим работать.

Подготовка тканей, операция. Проводниковая анестезия в первый межпястный промежуток и дополнительная инфильтрация новокаином дисталь-

ной фаланги. Тщательное экономное иссечение рубца в мягких тканях. На рану наложены швы Доннати, асептическая повязка. Иммобилизация на шине. Швы сняты на 14-й день, заживление раны первичным натяжением.

Самомассаж для формирования рубца. Выздоровление.

Намотчица, 3., 24 лет (левша); рубленая рана, открытый продольный перелом дистальной фаланги указательного пальца правой кисти. Через час

в травматологическом пункте первичная обработка и шов раны. Нагноение,

Рис. 165. Щелевидный рубец дистальной фаланги после подкожного панариция. Вид пальца до (а) и после операции (б).

через 5 нед заживление раны с деформацией фаланги и образованием глубокого спаянного щелевидного рубца (рис. 166). Работать не может. Реабилитация. Подготовка тканей к операции. Больная предзшреждена о возмож-

ности укорочения и деформации кончика пальца. Проводниковое обезболивание и обескровливание на пясти. Рубец на кончике пальца местами хрящевой консистенции пронизывает все ткани. Работая препаровочными изогну-

тыми острыми ножницами, постепенно удалось отделить часть мягких тка-

в ладонном лоскуте — оставшаяся часть мягких тканей. В дистальной фаланге тонким шилом сделаны два отверстия, не затрагивающие ногтевое ложе,

ладонный лоскут пришит к тыльному через образованные каналы матрасным швом. Швы на кожу леской. Асептическая повязка. Иммобилизация

на шине. Заживление первичным натяжением частично под струпом. Больная

Рис. 166. Щелевидный рубец дистальной фаланги указательного пальца

правой кисти. Вид пальца до (а) и после операции (в) и схема с рентгенограммы (б).

Рис. 167. Щелевидный рубец IV пальца, деформация ногтей и

дистальных фаланг при сирингомиелии.

через 24 дня переведена временно на работу учетчицы (до сформиро-

вания рубца). Через полгода работает по своей специальности.

Кончик пальца укорочен, но хорошосформирован,чувствителен,

безболезненпри упоре,(рис.166,в).

Восстановительным операциям, пластике и протезированию ногтя и другим изъянам дистальной фаланги, препятствующим работе, всегда эстетически неприятным, посвящается сейчас много работ специалистов хирургии кисти (Н. С. Воронов, Э. Е. Заславский, 1970; Но1гтап, 1973; Уегйап, Раи1епаз, 1974; ВаиНзи, 1975; Зоейа с соавт., 1976).

От реабилитации больных с деформациями дистальной фаланги путем хирургических вмешательств следует воздержаться у страдающих алкоголизмом, психически неуравновешенных, а также при сирингомиелии (рис. 167), диабетическом артериите (рис. 168) и других системных, профессиональных и возрастных заболеваниях, снижающих регенеративные возможности организма.

Реабилитация больных после гнойной инфекции кисти и пальцев представляет значительные трудности, особенно после осложненных форм панарициев, тенобурситов и флегмон.

Общеизвестно, что уже на самых ранних стадиях воспаления отмечается пролиферация клеточных элементов. Избыточный пролиферативный процесс способствует развитию соединительнотканных и фиброзных элементов, прежде всего во вспомогательных приборах сухожилий, периартикулярных (параартикулярных) образованиях и межфасциальных пространствах (к периартикулярным тканям относятся окружающие сустав мышцы, межмышечные соединительнотканные образования, перегородки, прослойки рыхлой соединительной ткани, связки, слизистые сумки). В результате пролиферации возникают отеки, тугоподвижность, контрактуры, анкилозы, стягивающие болезненные рубцы. Развитию осложнений способствуют продолжительная боль, ишемия тканей, нагноение, дренажи, тампоны, ванны, ошибки при иммобилизации, при антибиотикотерапии, при операциях и в про-

Рис. 168. Деформация, отек пальцев и трофические язвы при диабетическом артериите.

цессе комплексного лечения, на которые мы обращали внимание. После продолжительного нагноения, часто неоднократных операций из стационара больной возвращается в поликлинику. Он удручен болезненными ощущениями, часто распространяющимися по всей руке, тугоподвижностью сочленений, чрезвычайной чувствительностью руки к охлаждению, гипоили гиперестезией кожи кисти и пальцев. Это очень ответственный момент для хирурга поликлиники — он может передать больного для долечивания в реабилитационный центр или сам заканчивать лечение. Решение этого вопроса всегда индивидуально и должно основываться на понятных пациенту объективных доводах, если он направляется в новое для него лечебное учреждение: например, отсутствие в поликлинике необходимой для восстановления трудоспособности аппаратуры, приборов и специалистов, владеющих особыми навыками (механотерапия, рентгенотерапия, грязелечение, психотерапия и т. п.). Опыт показывает, что большую часть пациентов хирурги поликлиник ведут до выздоровления.

ных и сухожильных секвестров, затем нужно стремиться улучшить капиллярный кровоток и трофику тканей, применяя внутрь и местно средства, влияющие на процессы тканевого обмена (витамины, метилурацил, гепарин, энзимы, гормоны и т.п.).

-• При выписке больного, при перемене стационарного режима на домашний, обычно более активный, часто обостряется еще не вполне излеченный воспалительный процесс. Начатое в стационаре восстановительное лечение из-за болезненных ощущений часто

прекращается или производится недостаточно. Между тем каждый день отсрочки движений увеличивает тугоподвижность, способствующую развитию адгезивного процесса в периартикулярных тканях сочленений пальцев и кисти. Инстинкт самосохранения заставляет больного искать болеутоления в покое, тепле и повязке. Если в эти дни не уговорить, не убедить пациента, не помочь ему активно участвовать в реабилитации, то быстро развиваются трофические расстройства — отек, декальцинация, контрактура, и возникнет синдром «неуправляемой руки». Чтобы избежать столь тяжких последствий гнойной инфекции, нужно выяснить причину обострения боли. Часто за день, иногда и в день выписки больного из стационара, заканчивается курс лечения физическими факторами (УФО, УВЧ, рентгенотерапия и др.), прекращается антибиотикотерапия, снимается иммобилизующая повязка — все то, что облегчало его болезнь, стало для него привычным и нужным. Конечно, как выписка больного, так и отмена процедур клинически обоснованы, но больным воспринимаются индивидуально. Поэтому хирург поликлиники должен вникнуть в жалобы пациента, оценить его отношение к стационарному лечению и убедить его в непрерывности дальнейшей терапии. Для снятия боли, для обеспечения функционального лечения приходится иногда вновь наложить облегченную гипсовую или иную повязку, иммобилизующую болезненную зону, облегчающую движения. Например, после флегмоны кисти и тенобурсита поддерживающая съемная ладонная лонгета от средней ладонной борозды до середины предплечья облегчает движение пальцев. Для снятия боли целесообразно также, не откладывая, произвести хлорэтиловую или новокаиновую блокаду: паравертебральную, параартикулярную или регионарную. Напомним, что основным моментом в действии хлорэтиловой блокады является воздействие на нервную систему. Холодовая блокада периферического отдела нервной системы (болевая зона и паравертебральная) приводит к снятию патологических рефлексов в скелетных мышцах, в кровеносных сосудах и способствует восстановлению функционально-трофических соотношений.

После гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев боль в плече и надплечье бывает иногда более резко выражена, чем в кисти. На это указывают болезненные гипертонусы мышц и гелоидные изменения кожи. Это обстоятельство нужно учитывать при блокаде и назначении физиотерапии и включать область шейных симпатических узлов. Много времени и внимания должен уделить хирург и методист лечебной гимнастики при реабилитации больному, перенесшему гнойную инфекцию кисти. Прежде всего необходимо найти для пациента оптимальное положение руки, в котором безболезненно и более свободно будет производиться основная часть урока. В большинстве случаев оно соответствует положению конечности на уровне плечевого сустава. Для данной группы больных особенно необходимы не обостряю-

щие боли кратковременные, часто повторяемые задания («каждый час — 5 мин») и постепенное целенаправленное воспитание воли пациента для восстановления функции кисти. Большое значение в реабилитации больных гнойной инфекцией кисти имеет комплексная терапия не только воспалительного очага, но и общего состояния здоровья. Мы неоднократно наблюдали у наших пациентов обострение туберкулезной инфекции, язвенной болезни, псориаза и других хронических недугов, поэтому необходимо не только пристально следить за ходом воспалительного процесса, но и всесторонне обследовать пациента. При этом следует учитывать, что больные гнойной инфекцией кисти в стационаре часто получают интенсивную антибиотикотерапию и у них хотя и не часто, но наблюдаются общеизвестные осложнения: от невинных аллергических реакций до выраженных кандидозов (В. И. Стручков с соавт., 1975).

Значительные трудности возникают, когда в процессе реабилитации выясняется необходимость дополнительных операций (секвестрэктомии, тендоэктомии, ампутации и т. п.). По нашим данным, они требовались 9% больных. Хирург должен убедить пациента в необходимости операции и повторной госпитализации.

Восстановление трудоспособности при хроническом тендовагините. Дифференциальная диагностика хронического тендовагинита затруднительна, а реабилитация зависит от своевременного распознавания, поэтому мы сообщим наш опыт.

Первый случай хронического тендовагинита после папариция мы наблюдали в 1967 году у работницы кондитерской фабрики К., 31 года. Она жало-

валась на периодическое обострение боли, припухлость и постепенное ограничение подвижности указательного пальца правой кисти. 7 мес назад она

лежала у нас в стационаре по поводу сухожильного панариция, проводилось лечение внутривенным введением пенициллина с застойной гиперемией.

Наблюдалось замедленное абортивное течение гнойного процесса в сухожильном влагалище, и больную не оперировали. Произведено 11 инъекций, и

больная выписалась. В поликлинике она получила курс УВЧ и озокерита и через 33 дня вышла на работу. Однако обострения процесса вынуждают ее прерывать работу и лечиться. При обследовании кисти в зоне сухо-

жильного влагалища указательного пальца определяется ограниченная

болезненная припухлость, напрягающаяся при сгибании (рис. 169). Полное сгибание и разгибание пальца невозможно.

Распознавание хронического тендовагинита основывается на сведениях анамнеза о бывшем остром гнойном процессе, указаниях на периодические обострения боли, припухлость и ограничение функции. Схематично патогенез продолжительного, отграниченного процесса в сухожильном влагалище можно рассматривать как затянувшееся под влиянием интенсивной антибиотикотерапии асептическое воспаление с развитием слипчивого теносиновита, тендинита и вторичной контрактуры. Дифференцировать нужно от травматического, профессионального, специфического (туберкулезного, бруцеллезного, ревматоидного) тендовагинита, заболеваний вспомогательных приборов, опухолевидных образований, контрактуры Дюпюитрена. Распознавание хронического

Рис. 169. Хронический тендовагинит сгибателей указатель-

ного пальца правой кисти после панариция

тендовагинита становится тем более затруднительным, чем больше прошло времени от начала заболевания острым гнойным сухожильным панарицием. Реабилитация в каждом случае индивидуальна — все виды электро-, свето-, тепло- и грязелечения с целью рассасывания дают кратковременное

способствуют восстановлению функции (Е. В. Усольцева, 1975).

Реабилитация больных хроническим тендовагинитом пальцев, возникающим от перенапряжения, затруднительна в социальном отношении, так как связана с необходимостью перемены профессии. Причиной их чаще бывает не тяжелый физический труд, а мелкая однообразная быстрая работа, иногда в вынужденной неудобной позе, требующая продолжительного напряжения пальца. Интенсивная продолжительная нагрузка с повторением однотипных движений, превышающих порог выносливости, приводит к развитию микротравматической болезни с развитием асептического воспаления и адгезивных процессов. Заболевание развивается медленно и продолжается несколько лет, постепенно снижая трудоспособность и квалификацию пациента (А. Н. Грацианская, А. В. Гринберг, 1963, и др.).

Вышивальщица П., 43 лет, левша, более 10 лет находится под нашим

наблюдением. Заболевание кисти возникло остро после срочной трудоемкой художественной вышивки и прошло после отдыха. Затем боль в руке воз-

никала периодически и сосредоточивалась в III пальце левой кисти. Многократно и продолжительно лечилась различными физическими факторами,

протеолитическими и гормональными препаратами, дважды оперирована — удален ганглий сухожильного влагалища, произведена лигаментотомия коль-

цевидной связки III пальца. Однако с каждым годом лечебные мероприятия Дают все менее стойкий эффект, нарастает ограничение функции кисти.