Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Усольцева Е.В

Экзостозы, ограничивающие функцию, причиняющие боли, подлежат удалению оперативным путем.

Болезни костной мозоли чаще наблюдаются при неполностью устраненном смещении отломков и недостаточной иммобилизации.

Деформации пальцев и кисти в процессе лечения закрытых

иоткрытых повреждений иногда бывают предусмотренными. Например, когда нет условий для исчерпывающей первичной обработки раны, предполагаются последующие восстановительные

иреконструктивные вмешательства. Изредка деформации возникают по вине недисциплинированных больных. Например,

больная П., 19 лет, «не могла перенести боль» и через день самостоятельно сняла скелетное вытяжение, наложенное в районной больнице по поводу закрытого перелома средней фаланги указательного пальца левой кисти (рис. 156). Закрытый перелом у нее осложнился пандактилитом и контрактурой пальца в порочном положении. Этот случай показывает, как важно наблюдение за больным в течение всего периода лечения.

Чаще же всего деформации происходят вследствие упущений и ошибок в процессе лечения осложненных открытых и закрытых переломов фаланг и после гнойной инфекции пальцев и кисти.

Болезни культей пальцев и кисти составляют значительный процент (10,1%) в числе наблюдавшихся осложнений. Говоря об усечениях пальцев и кисти, мы различали первичные усечения нежизнеспособных частей, усечения в процессе лечения и ампутации после окончания лечения. Сопоставляя время и показания к ампутации с частотой осложнений в культях пальцев и кисти,

цессе лечения (6,3 из 10,1 %). Болезни культи чаще всего возникают при недостаточности размера и неполноценности питания лоскута, покрывающего опил кости, а также при инфекции операционной раны. Почти одинаково часто болезни культей пальцев наблюдаются вследствие трофических расстройств и при сочетании патологических процессов в культе. При болезни культи, зависящей от невромы, целесообразно переместить ее в нерубцовую ткань. Негпйоп с соавт. (1976) сообщают о лечении 54 больных этим способом с хорошим исходом в 82%. Реже боли в культе обусловлены неправильной обработкой кости, деформацией ногтя и прочими причинами. Недостаточность лоскута культи можно считать оправданной при первичной обработке множественных, осложненных отрывов пальцев и части кисти, когда в дальнейшем предвидятся реконструктивно-пластические операции. Но при хирургической обработке открытого перелома одного пальца и в больничной обстановке гильотинную ампутацию с опилом фаланги на одном уровне с мягкими тканями и закрытие культи стягивающим кисетным швом следует считать грубой ошибкой (рис. 157). Ошибочно также ампутировать и реампутировать пальцы в процессе нагноения. После таких операций болезни культей особенно часты и лечение их трудно.

Больной Н., 21 года, болен 21/2 мес. Он получил удар по левой руке соскользнувшей со станка тяжелой деталью. Первая помощь в цехе, госпита-

лизация в медсанчасть, хирургическая обработка через сутки. Диагноз: закрытый перелом дистальной и средней фаланг IV—III пальцев, открытый

перелом дистальной фаланги II пальца и ушиб I пальца. Операция: металло-

остеосинтез — фиксация отломков фаланг IV—III пальцев инъекционными иглами, частичное усечение дистальной фаланги указательного пальца.

Дальнейшее течение осложнилось инфекцией, производилась интенсивная антибиотикотерапия. Развился остеомиелит и частичный некроз тканей.

Вторичная операция — усечение дистальной фаланги IV пальца, вычленение в проксимальном межфаланговом суставе III—II пальцев, удаление ногтя

I пальца (рис. 158, см. вклейку). Заживление ран вновь осложнилось инфек-

цией. Применялись антибиотики, рентгенотерапия, лечебная гимнастика, физические факторы с незначительным эффектом.

Диагноз при консультации: твердый отек тыла кисти, приводящая кон-

трактура I пальца, разгибательная контрактура пястно-фаланговых суставов, трофические язвы, остеомиелит культей пальцев, остеопороз фаланг, костей пясти и запястья, синдром «неуправляемой руки». Более 2 мес про-

должались еще патогенетическое лечение и восстановительное обучение больного. Отменены антибиотики, тепловые процедуры, болезненные приемы массажа и лечебной гимнастики. Консультативно с невропатологом приме-

нялись различные виды новокаиновой блокады, крио- и энзимотерапия,

витамины, гормональные и седативные препараты. Санаторное лечение. Пациент сохранил трудоспособность.

Итак, боль в культе пальца может зависеть от состояния мягких тканей (рубец, недостаточность лоскута, расстройство трофики), дистрофии и деформации ногтя, порочной костной культи (неровный опил, экзостоз, секвестр, костная дистрофия), инородных тел, лигатур, от невралгии, невромы пальцевых нервов. Указанные осложнения лечатся консервативно и устраняются хирургическим вмешательством. Но когда боль в культе

Рис. 159. Оцепенение кисти. Больная Т., 56 лет. Ушиб кисти. Синдром «плечо-кисть» с постепенным развитием оцепенения.

а — вид кисти с тыла; б — вид здоровой и больной рук в боковой позиции.

является следствием болезни центральной нервной системы, все вмешательства противопоказаны. Тогда больного лечит не только хирург, но и психоневролог.

Оцепенение кисти. Когда нарушается баланс между чувствительной и двигательной функцией, возникает синдром «неуправляемой руки». Утрата рефлекса управляемости ведет к бездействию, вызывающему: отек, застой, дистрофию мускулатуры, спазм сосудов, трофоневроз и развитие фиброза в соединительнотканных приборах кисти, приводящих к оцепенению кисти. Комплекс патологоанатомических изменений в тканях кисти при этом осложнении (остеопороз, амиотрофия, гелез, невриты, артриты, теносиновиты, полифиброзиты) приводит к полной недееспособности органа (рис. 159).

Прогноз неблагоприятен, так как и длительное лечение редко приводит к восстановлению функции. Лечение успешно протекает только у тех больных, которые проявляют большую волю и активность в процессе реабилитации.

Остеопорозу, твердому отеку и оцепенению кисти посвящено много работ, но единого взгляда на патогенез и терапию их еще нет. По данным Лериша (1961), трофоневрозы, особенно твердый отек кисти и оцепенение, излечиваются симпатэктомией, которую он рекомендует производить в начале заболевания.

Многократно и длительно наблюдая различные осложнения, в том числе тяжелые трофоневрозы, сопровождающиеся остеопорозом костей и оцепенением кисти, мы не прибегали к симпатэктомии. Мы достигали улучшения, применяя различные виды холодовой терапии^ новокаиновой блокады, лечебную гимнастику4

физиотерапию, иглотерапию, воспитывая у пострадавшего уверенность в выздоровлении, укрепляя в нем усилия и настойчивость. Предупредить развитие трофоневроза легче, чем лечить его. Для этого необходимо, как только появится первый симптом— щажение руки, полностью устранить боль и начать восстановительное обучение пострадавшего. Восстановительное обучение разработано учеными и практиками в период Великой Отечественной войны. Это — лечебно-педагогический процесс, направленный на устранение дисфункции, обучение пострадавшего владеть рукой, развивать новые навыки, компенсирующие утраченные функции.

Нередко хирургу приходится иметь дело и с сочетанными формами осложнений (13,4%). В большинстве случаев это тяжелые патологические процессы с нарушением функции скользящего аппарата, расстройством чувствительности и трофики тканей. Многие из этой группы больных перенесли оперативные вмешательства (иногда и неоднократные), лечатся продолжительно и находятся в депрессивном состоянии, заранее предвидя утрату трудоспособности. В таких случаях целесообразно консультировать пациента с психоневрологом, дать ему отдых, изменить обстановку и обсудить дальнейшее трудоустройство.

ПОСЛЕДСТВИЯ И ИСХОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ

Частота и тяжесть неблагоприятных последствий повреждений и заболеваний кисти находятся в зависимости от осложнений. Поэтому при всех видах повреждений и заболеваний кисти профилактика осложнений должна быть постоянной заботой хирурга и всего персонала, участвующего в лечении больного.

В нашей стране огромное внимание уделяется охране труда, технике безопасности, профилактике травматизма, лечению пострадавших. Главный ортопед-травматолог Министерства здравоохранения академик АМН СССР профессор М. В. Волков (1973), анализируя пути дальнейшего развития и совершенствования травматолого-ортопедической помощи населению страны, отмечает, что весьма серьезным вопросом является профилактика неблагоприятных последствий травм.

Изучая в разные годы осложнения, последствия, исходы различного вида заболеваний и повреждений кисти и пальцев, мы убедились в том, что только пятая часть может быть связана с тяжестью самой травмы или болезни. Большая же часть их — следствие упущений, ошибок, осложнений, возникших в процессе лечения. М. В. Волков указывает на следующие общие недостатки, выявленные при проверке амбулаторной и стационарной помощи пострадавшим: некачественная первичная хирургическая обработка раны, некачественная иммобилизация при передо-

мах, недостаточность рентгенологического обследования, отсутствие медицинской реабилитации в полном ее объеме. Все перечисленные недостатки являются ведущими причинами осложнений и неблагоприятных последствий и у пострадавших с повреждениями и заболеваниями кисти и пальцев.

Матев (1971), анализируя причины неправильно сросшихся переломов пястных костей и фаланг пальцев, подчеркивает, что искривление и контрактура являются следствием плохой репозиции. Он отмечает, что хирург проявлял бы гораздо большую активность и упорство при лечении, если бы мог увидеть в пер-

спективе катастрофическое состояние этих пальцев.

В. Г. Вайнштейн и соавт. (1969) отмечают, что после открытых, сложных повреждений пальцев кисти только 44% пострадавших приступили к работе по прежней специальности без каких-либо затруднений. Аналогичные заключения в отношении последствий переломов пястных костей, фаланг пальцев приводятся и в работах современных авторов.

Анализируя последствия повреждений кисти, послужившие причиной инвалидности и частичной утраты трудоспособности,

и стойкие контрактуры сочленений пальцев и кисти, возникающие после травмы и заболеваний, — это две основные причины инвалидности у больных с патологическими процессами кисти. Другие последствия (псевдоартрозы, анкилозы, застарелые подвывихи, повреждения на уровне предплечья) реже являются причиной ограничения трудоспособности. По сведениям Ленинградского городского центра хирургии кисти, при анализе последствий и исходов лечения повреждений и заболеваний не только у лиц, имевших листок нетрудоспособности, но и других больных, закончивших лечение, оказалось, что деформирующие и оссифицирующие процессы с ограничением функции кисти являются причиной утраты трудоспособности в среднем у каждого десятого больного (11,4%, 10,8%). Особая роль кисти в трудовых процессах, частота травм, кажущихся незначительными, но дающих

потом серьезные осложнения и последствия, обусловливает высокий процент утраты трудоспособности по сравнению с другими частями тела.

М. 3. Тейтельбаум (1965), изучивший у 905 человек причины первичной инвалидности после травм опорно-двигательного аппарата, отмечает, что больные с последствиями повреждений кисти должны привлечь особое внимание, так как эта группа пострадавших составила 17,8% к числу всех признанных инвалидами по поводу травмы. При этом у 11,6% инвалидность установлена после ампутации пальцев кисти, у 2,4 % — после перелома костей кисти, у 3,8% — после травмы мягких тканей кисти.

По данным А. М. Дворкина (1969), инвалидность как последствие повреждения кисти составляет от 23 до 28% в числе лиц,

освидетельствованных на ВТЭК с травмами и ортопедическими заболеваниями. При этом в числе утративших трудоспособность 52,8% имели ампутации пальцев, 29,8% — контрактуры кисти в области повреждения, 13,4% — контрактуры нетравмированных частей кисти, 4% — прочие причины (см. табл. 16).

По материалам Т. А. Ревенко и Ю. И. Худобина (1973), в числе 1815 пострадавших, освидетельствованных на ВТЭК по поводу последствий травм опорно-двигательного аппарата, 12,4% составили больные с последствиями переломов костей кисти и

пальцев.

По данным В. С. Балакиной с соавт. (1973), 9,7% (из числа инвалидов) признаны ВТЭК нетрудоспособными вследствие

повреждений кисти и пальцев. Более наглядно удельный вес инвалидности и частичной утраты трудоспособности приводят

ворно-восотановительные процессы) и психологические (стремле-

билитация должна проводиться непрерывно, комплексно, коллективно с привлечением не только врачей различных специальностей, но и представителей профсоюза, социального обеспечения и других организаций в зависимости от конкретных обстоятельств.

Различаются следующие виды реабилитации: медицинская, включающая все лечебные и психологические мероприятия, способствующие восстановлению здоровья больного; социальная— развитие навыков самообслуживания в домашней, уличной и другой социальной среде; профессионально-производственная реабилитация — подготовка и освоение трудовой деятельности, т. е. вы-

Реабилитация в СССР исходит из профилактических принципов социалистического здравоохранения и предусматривает заинтересованность и активное отношение больного к восстановлению своего здоровья. Еще Гиппократ отмечал, что больной,

иокружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности. Реабилитация при заболеваниях

иповреждениях кисти неотделима от оказания первой медицинской помощи и лечения.

Труд определяет душевное, материальное и социальное положение человека. Больной не всегда может правильно оценить тяжесть травмы, последствия заболевания, поэтому врач, ставя диагноз, предусматривая прогноз, должен дать и социальнотрудовое определение пациенту. Такой клинический подход обеспечивает целенаправленное лечение и реабилитацию.

Хирурги уделяют должное внимание реабилитации пострадавших с обширными повреждениями кисти, совершенствуют и разрабатывают новые реконструктивно-пластические восстановительные операции. Им посвящена обширная литература, и они часто являются темой конференций и симпозиумов специалистов хирургии кисти. В этой главе мы не затрагиваем раздел реабилитации пострадавших с обширными травмами и разрушениями кисти, требующими реконструктивно-пластических восстановительных операций и протезирования.

Почти нет работ о реабилитации больных после заболеваний гнойной инфекцией кисти и пальцев, при болезнях дегенератив- но-дистрофического характера. Между тем болезненные отголоски их часто выводят пациентов из строя, они периодически лечатся, имея листок временной нетрудоспособности с разнообразными диагнозами у врачей разных специальностей (хирург^ невропатолог, терапевт, гомеопат).

В этой главе мы излагаем те повседневные ситуации, в которых оказывается врач хирургического или травматологического отделения поликлиники и больницы при затянувшемся выздоров-* лении пациента после заболевания или повреждения кисти< когда встает вопрос медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.

Задерживают возвращение больного на работу чаще всего два фактора: болезненные ощущения и ограничение функции кисти. Задача врача — установить причину их и принять меры

кустранению.

Боль, как известно, сначала предупреждает человека о воз-

никающей в теле опасности, но из механизма информации она

Водитель автобуса Р., 47 лет, при исполнении служебных обязанностей получил множественную травму: ушибленную рану головы, сотрясение мозга, ушиб правого плеча и открытый перелом дистальной фаланги II пальца

правой кисти. После стационарного лечения и отдыха больной поправился, чувствует себя хорошо, но беспокоит рана и деформация ногтя указательного пальца. Рентгенологически — очаг деструкции бугристости дистальной фа-

ланги (0,2 X 0,2 мм). Больной уже получил курс рентгенотерапии, антибио-

тикотерашш, УВЧ, седативные препараты и витамины, но продолжает жаловаться на постоянные боли в пальце. Он оберегает кисть, с трудом переносит щадящие перевязки. Через месяц после травмы и обследования невро-

патологом и терапевтом мы оперировали больного. Диагноз — остеомиелит бугристости дистальной фаланги, врастающий ноготь. Обезболивание по

Лукашевичу 1% раствором новокаина — 8 мл. После иссечения грануляций и рубцовой ткани оказалось, что свободных отломков и секвестров нет, за-

кончили операцию резекцией бугристости, удалением ногтя и ситуационным швом раны. После операции боль обострилась, больной не спал ночи, повы-

шалась температура, но местных симптомов воспаления почти не было, вскоре

операционная рана покрылась струпом и зажила. Продолжающаяся боль и недееспособность кисти побудили нас консультировать пациента психоневрологом. Он установил у больного травматическую энцефалопатию с выражен-

ным симптомом «сосредоточения боли» в пальце. Дальнейшее лечение синдрома «боль — болезнь» продолжалось в психоневрологическом диспансере.

Еще более продолжительное течение болезни наблюдалось у старшего

техника геологоразведки П., 46 лет. Она на работе ушибла левую кисть. При незначительных объективных симптомах — следы гематомы на тыле левой кисти, ограничение подвижности пястно-фаланговых сочленений; она жаловалась на боль в руке. В дальнейшем, чем интенсивнее назначалась рас-

сасывающая терапия, тем в большей степени развивались трофоневротические симптомы и недееспособность руки. Восстановление функции кисти продол-

жалось около полугода.

Психоневрологи считают, что продолжительное лечение хирурга усугубило у этой больной реактивную психопатию и синдром «боль—болезнь». Поэтому они рекомендуют более ранюю консультацию пациентов, у которых болезненные ощущения не усту-: пают лечению и не соответствуют тяжести повреждения или заболевания. Как известно^ не существует органа .в нашем теле,

на который длительная болезнь не оказывала бы влияния. При неустраненной продолжительной боли в центральную нервную систему поступают болевые сигналы, и человек ощущает тягостную, непрерывную боль, иногда совершенно не соответствующую тяжести травмы или заболевания. В болезнь может превратиться любая боль (Г. Н. Кассиль, 1975).

Наблюдаются и обратные примеры, когда хирург, считая изъян незначительным, не заслуживающим внимания, отказывает пациенту в оперативном вмешательстве, наносит ему психическую травму и снижает его трудоспособность. Подобные ситуации часто встречаются при деформации кончика пальца.

В это время у больного на первый план выступают уже явные последствия болезни, например деформированный ноготь, щелевидный рубец дистальной фаланги, неполноценная культя, контрактура пальца и т. п., мешающие работе, в повседневной жизни и угнетающие его. В подобных случаях при отсутствии противопоказаний восстановить нарушенные соотношения можно только хирургическим вмешательством. Операции должны предшествовать клиническое обследование больного, подготовка кожи, разработка плана и обеспечение операции.

Устранение деформации ногтя. Богатое кровоснабжение ногтевого аппарата обеспечивает большие возможности восстановления нарушенных соотношений тканей, но усложняет оперативные вмешательства сильным и продолжительным кровотечением. Деформации ногтя, возникающие после открытых и закрытых переломов, ушибов дистальных фаланг, после панарициев, не только задерживают лечение, но иногда препятствуют возвращению пациента к своей профессии и почти всегда мешают ему. Больные с изъянами ногтя нуждаются в реабилитации (Уегйап, Рои1епаз, 1974).

Выбор способа исправления деформации ногтя зависит от характера повреждения, желания пациента и опыта хирурга. Следует различать деформации, зависящие от повреждения только ногтевого ложа, деформации, зависящие от повреждения ростковой зоны ногтя, и смешанные формы.

Учащийся ПТУ, 17 лет, придавил деталью дистальную фалангу III

пальца левой кисти. Образовалась подногтевая гематома, произведена трепанация, а затем удаление ногтя. Болен 5 нед, повязку не снимает так как кончик пальца болит, ноготь мешает (рис. 160). Диагноз: отслоенный дефор-

мированный ноготь III пальца левой кисти после ушиба. Реабилитация. Профилактическая подготовка операционного поля: 5—6 дней ежедневно

теплая (38—39°) мыльная ванна, самомассаж пальца с 10% линиментом

синтомицина, УФ-облучение. Накануне операции — очистка кожи, асептическая повязка. Операция: обезболивание по Лукашевичу, ноготь удален и обнаружено, что поверхность ногтевого ложа от свободного края до корня

заполнена рубцовой тканью, стягивающей свободный край и боковые ногте-

вые валики. Произведено иссечение рубца до надкостницы с сохранением матрикса, чтобы избежать наплыва свободного края валика, с лучевой и

локтевой поверхности сделано клиновидное иссечение кожи. Раневая поверхность после гемостаза покрыта двумя слоями фибринной пленки, вырезанной,