Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Усольцева Е.В

В настоящее время установлено, что при тяжелых ожогах, занимающих более 30% поверхности тела, всегда имеется и ожог кисти (Ниап& с соавт., 1975).

В числе повреждений ожоги кисти составляют 5,1 % (см. табл. 11). Большая часть ожогов (69,6%) вызвана кипящими жидкостями, паром — 7,2%, пламенем — 6,5%, раскаленным и рас-

хватывающие одновременно несколько отделов кисти, составляют 31,5%, локализация не указана — 2,2%.

По тяжести ожоги кисти распределяются так: ожоги I сте- пени—9,1%, II — 45%, ожоги III степени — 10,3%, IV степени — 4%, сочетанные — 24,6%, ив 7% тяжесть не указана.

Большинство пострадавших до обращения к врачу оказывают себе весьма разнообразную самопомощь с целью успокоить боль. Как первая доврачебная помощь и самопомощь при ожогах кисти рекомендуется прерывистое охлаждение струей холодной воды из-под крана, погружение кисти в холодную воду, обкладывание чистым снегом или льдом. Прерывистое кратковременное охлаждение повторяется, пока полностью не стихнет боль.

При ожогах I степени от применения холода боль стихает совершенно, и лишь шелушение эпидермиса впоследствии напоминает об ожоге.

При более тяжелых ожогах прерывистое охлаждение не только успокаивает боль, но и предотвращает выпотевание плазмы через стенки капилляров, и пузыри развиваются меньших размеров. При химических ожогах струя холодной воды смывает и нейтрализует химический агент. В современной отечественной и зарубежной периодической печати множатся сообщения, подтверждающие важное значение применения холода, вызывающего немедленное боле-

охлаждение струей кислорода (из баллона, снабженного специальным наконечником). После орошения кислородом боль стихает, раневая поверхность высыхает, покрываясь как бы биологической пленкой, и быстро эпителизируется,

Всем пострадавшим с обширными ожогами кисти при оказании врачебной помощи вводится профилактическая доза противостолбнячной сыворотки и 1 мл 1 % раствора морфия или пантопона.

Первичная обработка обожженной поверхности сходна с обработкой раны: производится очистка кожи, затем на обожженную поверхность накладываются марлевые салфетки, смоченные 1 % раствором новокаина. После туалета ожоговой поверхности хирург должен предположительно решить, как дальше лечить ожог: произвести ли хирургическую обработку — иссечение ожога и шов, или после иссечения потребуется свободная пересадка кожи, или же следует ограничиться консервативными методами лечения.

Для консервативного лечения ожоговой раны рекомендованы

разнообразные болеутоляющие, антисептические, бактериостатические и адсорбирующие средства: примочки, порошки, мази, антисептические эмульсии. Целесообразно заключение пораженной кисти в специально обработанный полиэтиленовый мешочек либо в перчатку. Это предохраняет от вторичной инфекции и дает возможность ранних активных движений пальцами (ВеЫ, 1974).

По мнению Т. Я. Арьева (1971), всесторонне изучившего ожоговую болезнь, для лечения ограниченных ожогов важны не средства, а чистота и покой ожоговой раны.

Выбор способа лечения ожогов кисти зависит от протяженности, глубины ожога, общего состояния здоровья пострадавшего и других условий. Задача хирурга — предупредить развитие инфекции, стягивающих рубцов, контрактур и анкилозов пальцев и кисти. Для этого необходимо, произведя обработку ожоговой раны, не допускать бинтования пальцев приведенными друг к другу, шинировать кисть в функционально выгодном положении, выбрать метод лечения, обеспечивающий заживление ожоговой раны без стягивающих рубцов, в короткие сроки и своевременно начать активные движения кисти и пальцев.

При ограниченных ожогах II степени первая смена повязки

Опыт показывает, что преждевременное удаление пузырей при поверхностных ожогах, особенно на ладонях, удлиняет и утяжеляет течение болезни. Установлено, что заживление ожогов II степени происходит на 40% скорее при сохранении ожоговых пузырей. Большинство современных хирургов не рекомендуют применение средств, образующих струп, и дубящих медикаментов (танин, марганцовокислый калий и др.). Ожоговую рану нужно защитить повязкой, слегка пропитанной стерильным облепиховым, персиковым, вазелиновым, подсолнечным маслом или антисептической эмульсией. Перевязки делать редко, окружность раны повторно обрабатывать, не снимая прилегающий к ране слой, и вновь накладывать мазевую повязку. Целесообразно

назначение УФО и полуоткрытое ведение раны. Средняя продолжительность лечения — 10—15 дней. У этой группы больных в по-

давляющем болыпянстйе (92,7%) функция кисти после ожога полностью восстанавливается, в 5% отмечено ограничение функции, а в 2,3% сведения неточны.

При ограниченных ожогах III—IV степени рекомендуется иссечение некротического участка, превращение ожога в операционную рану, на которую можно наложить первичный, вторичный шов или заместить дефект с помощью кожной пластики (К. И. Машкара, 1957; ВгапсИ, ОвЬепйогр, 1975, и др.).

Авторы, применявшие хирургическое лечение ограниченных ожогов III—IV степени, приводят убедительные данные, свидетельствующие о сокращении продолжительности лечения ожогов вдвое и втрое по сравнению со средними сроками заживления при консервативных методах лечения. Хирургическое лечение ограниченных ожогов кисти III степени, как показывает опыт, доступно и в условиях амбулатории, имеющей чистую операционную и опытных хирургов. Не всегда возможно произвести иссечение, например при множественных ожогах кисти, возникающих при разбрызгивании металла, щелочи или кислоты. Хирургическое вмешательство приходится отложить и при ожогах, причиняемых действием пламени, тока и лучевой энергии, пока не обозначится граница пораженного участка и не определится состояние пострадавшего.

При ожогах с омертвением только эпителиального и верхушек сосочкового слоев восстанавливается нормальное строение покрова. При поражениях росткового слоя на глубину не более 0,2—0,3 мм рана заживает путем гранулирования. Ожоги с гибелью дермы в целом заживают с развитием спаянных, стягивающих рубцов и контрактур.

Особенно важно для избежания контрактур произвести пересадку кожи при глубоких ожогах над суставами и сухожилиями кисти.

Н. В. Гудим-Левкович (1959) предложил оригинальный способ раскроя и укладки лоскутов на тыле кисти. Общеизвестно, что тыльная поверхность поражается ожогами чаще других отделов кисти. После свободной кожной пластики тыльной поверхности кисть фиксируется сжатой в кулак.

Педантичное выполнение всех тонкостей дерматомной пластики и последующее лечение больных позволяют достичь в клинике весьма обнадеживающих результатов (рис. 143).

Обширные ожоги кисти заживают в среднем за 30 дней, но иногда лечение затягивается и на 3—4 мес. В наблюдавшихся

Разрушения кисти, вызванные ожогом, — очень тяжелые повреждения. Лечение пострадавших продолжается в среднем 2 мес. Сохранить профессию удается только у 11,5% пострадавших. Большинство вынуждены изменить специальность — 68,6%, 17,5%"— становятся инвалидами, в 2,4% —исход неизвестен.

Рис. 143. Исход лечения обширного ожога правой и левой кистей после некрэктомии и свободной пересадки кожи. (Н. В. Гудим-Лев- кович, 1959).

В этой группе сосредоточено большинство ожогов кисти, вызванных химическими средствами и электрическим током. При химических ожогах кисти зарубежные хирурги настаивают на обильном промывании ледяной водой и алкалиновым мылом и наложении повязки с 10% раствором глюконата кальция. Обширные ожоги от воздействия химических средств протекают тяжелее, чем термические, и часто заканчиваются Рубцовыми контрактурами.

18-летний учащийся Р. по неосторожности облил левую руку едкой щелочью; для нейтрализации смочил ее соляной кислотой. В поликлинике

наложена повязка с рыбьим жиром. Через неделю в больнице под наркозом обработка ожога; очистка кожи, иссечение основного участка некротизи-

ровавшихся тканей на тыле у основания пальцев (рис. 144). Пястно-фалан- говыв суставы IV—III—II пальцев обнажены, хрящевой покров мутного оттенка. Некротизированные части сухожилия разгибателя пальцев и тыль-

ного апоневроза иссечены. Дефект покровов замещен трансплантатом кожи

во всю толщу. Лоскут прижил по краям раны и омертвел в центре. В дальнейшем — вялое заживление раны, дважды производилась пересадка кожи.

Только на пятом месяце сформировался стягивающий рубец, который больше не изъязвлялся. Фиброзный анкилоз пястно-фаланговых суставов II—III —

IV пальцев. Больному предложены реконструктивные операции.

Общие осложнения при ожогах кисти наблюдаются редко. Это ожоговый шок, сепсис, развившийся при нераспознанной флегмоне кисти, и один случай столбняка, отмеченные в наших наблюдениях.

Рис. 144. Разрушение левой кисти от ожога едкой щелочью.

Местные осложнения наблюдались в 2,2%: дерматиты, пиодермия, фурункулы, реже — флегмона, рожистое воспаление, тендо-

вагинит, артрит или остеомиелит кисти.

Кроме осложнений, развивающихся в период заживления, в 2,8% наблюдались последствия ожога кисти: незаживающие язвы, трофоневрозы, болезненные и обезображивающие рубцы и контрактуры. При незаживающих язвах нужно обследовать больного, выявить общие заболевания и местные причины, тормозящие заживление (дистрофия, авитаминоз, туберкулез, сирингомиелия, болезни грануляций, расстройство трофики, воспалительные процессы, злокачественное перерождение тканей). Производится цитологическое исследование отделяемого, посев, определение чувствительности к антибиотикам, рентгенография кисти. Действовать приходится сообразно с полученными данными.

Рубцы и контрактуры кисти, развившиеся после ожога, почти всегда требуют оперативного лечения, хотя не следует пренебрегать попыткой, особенно при несформировавшемся рубце, улучшить течение подсадкой тканей по Филатову, воздействием ферментными и гормональными средствами. Обезображивающие^рубцы и контрактуры от ожогов кисти предупреждаются первичной обра-

О тяжести отморожений мы имеем следующие данные: отморожения I степени составляют 16,2%, I—II степени — 50,9%, II—III степени — 26,3%, III—IV степени — 4,2%, сведения не точны — 2,4%.

Отморожения I степени и ознобления чаще всего наблюдаются на кончиках пальцев у лиц, работающих на улице или с холодной водой (каменщики, подсобники, водопроводчики и т. н.), у подростков, недостаточно опытных спортсменов и домашних хозяек.

Пострадавшие с отморожениями кисти редко обращаются за помощью в первые часы, чаще приходят на второй — третий день, а иногда и позднее, испробовав домашние средства само- и взаимопомощи.

Жалобы больных при обращении: боль, зуд, онемение и распирание пальцев. При осмотре руки: отмороженные части на вид припухшие, синюшные или багрово-красные, реже бледные или мраморной окраски. Этими симптомами и ограничивается клиническая картина легких отморожений кисти.

Оказывая первую помощь в медицинском учреждении, рекомендуется ввести антитоксин и противостолбнячную сыворотку, согреть руки пострадавшего, погрузив их в ванну с теплой водой — вначале 27—30°, по мере согревания вода в ванне доводится до температуры 36—38°. Напомним, что температура кожи на кистях на 2—4° ниже температуры подкрыльцовой ямки, поэтому, добавляя горячую воду, нужно всегда уточнять ощущения пострадавшего. Согрев руки, следует очистить их от загрязнения, произвести очистку кожи, осушить их стерильными салфетками и испытать активные движения, затем растереть кисти спиртом. Этот комплекс (ванна, очистка кожи, массаж, активные движения, растирание) в зависимости от субъективных ощущений, распространенности и тяжести отморожения производится несколько раз, пока не наступит облегчение.

После указанных мероприятий на отмороженную область накладывается асептическая повязка, кисть обертывается ватой и бинтуется или надевается перчатка. Большинство пострадавших с отморожениями I степени после оказания первой помощи и консультации больше к хирургу не обращаются. Отморожение проходит через 3—7 дней, не оставляя последствий.

Отморожение I степени (ознобление), возникшее при продолжительном действии не особенно низких температур (—2—5°) в сочетании с влагой и ветром, вызывает особое состояние тканей — ознобление. Т. Я. Арьев (1971) называет ознобление хроническим отморожением. Оно часто наблюдается у людей, уже перенесших отморожение I степени. При озноблении страдают прежде всего сосуды и трофические нервы кожи: наблюдается венозный застой, проявляющийся синюшностью, отеком, зудом, иногда жгучими болями. Кожа то сухая, истонченная или, наоборот, пастозновлажная, отечная и болезненная. На ней легко образуются трещины, заусеницы, ломкие ногти и другие трофические расстройства.

Если пострадавший продолжает работать в холодную погоду на открытом воздухе, смачивать руки, ознобление становится мучительным состоянием и приводит к потере трудоспособности в осенние и зимние месяцы. Летом в теплую погоду эти явления проходят.

Начиная лечение ознобления, необходимо изменить условия работы пациента, убедить его в необходимости теплых перчаток, избегать охлаждения и соблюдать гигиену рук.

Лечение озноблений сводится к тренировке вазомоторов, что достигается переменными ваннами. Рука погружается на 3—5 мин сначала в теплую ванну (32—35°), затем прохладную (20—22°); разница в температуре увеличивается постепенно. Кроме ванн, применяется лечебная гимнастика, массаж, д'арсонвализация, УФО, паравертебральная внутрикожная новокаиновая блокада и другие мероприятия, регулирующие кровоснабжение кисти. Повышенная чувствительность рук к холоду после озноблений и отморожения I степени остается надолго.

Отличительная черта отморожений II степени — образование пузырей с серозно-геморрагической жидкостью, возникающих в течение 2—3 дней, но они могут появляться и позднее. Вокруг пузырей бывают отек и краснота, распространяющиеся иногда на предплечье. Ногти при отморожениях II степени частично отслоены транссудатом, иногда сходят и вновь отрастают. Боли различной интенсивности бывают вскоре после отморожения и при осложнениях.

Первая помощь при отморожениях кисти II степени сходна с только что изложенной. Мелкие пузыри после согревания, очистки кожи и туалета обмороженной поверхности не удаляются. Более крупные пузыри, мешающие функции, пунктируются и отсасывается их содержимое. Участки отморожения, лишенные эпидермиса, облучаются ультрафиолетовыми лучами (не эритемная доза), покрываются асептической повязкой, иногда смазываются синтомициновой эмульсией, руке придается возвышенное положение.

Дальнейшее лечение ведется консервативными средствами сообразно заживлению раневой поверхности и течению процесса в окружающих тканях.

Исходы лечения отморожений кисти II степени таковы: полное восстановление функции — в 85,6%, частичное — в 10,7%, функция не восстановилась — в 1,5%, сведений нет — в 2,2%. Неблагоприятные функциональные исходы после осложнений наблюдались у пострадавших, поздно обратившихся к врачу, у лиц пожилого возраста при наличии общих заболеваний.

Отморожения кисти III—IV степени, вызывающие некроз тканей, чаще наблюдаются на пальцах, где мало мягких тканей. В зависимости от времени, прошедшего между отморожением и обращением к врачу, жалобы и клиническая картина отморожения различны. Вскоре после отморожения пострадавшие отмечают боли, распространяющиеся по всей руке. При осмотре кисть имеет

синюшный (багровый), а пальцы — мраморно-бледный оттенок. Пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багро- вого цвета, не чувствительно к аппликациям спирта и механическому раздражению. Спустя 1—2 сут острые боли сменяются «ломотой» в руке. Пораженная область становится отечной, плотной и нечувствительной. Гибель всех элементов кожи является причиной развития грануляций и рубцов. В стадии отторжения некротических тканей боли снова обостряются, иногда не дают покоя и ночью, они указывают на развивающееся осложнение. Некроз тканей протекает сухо, под струпом или же с нагноением.

В годы Великой Отечественной войны хирурги перешли к активной обработке отморожений. Как только определится необратимость изменений в тканях, производится или рассечение некротических участков — некротомия, или удаление их — некрэктомия с последующим закрытием раны. Названия этих операций подсказывают, что они производятся в зоне мертвых тканей, часто без обезболивания. Предварительно проводится антибио- тико-, энзимо-, рентгенотерапия и другие виды консервативного лечения.

Наборщик О., 30 лет, будучи в нетрезвом состоянии получил отморожение рук. К хирургу обратился через три дня с некрозом пальцев правой кисти (рис. 145, см. вклейку). Назначены ультрафиолетовое облучение, воз-

вышенное положение руки, энзимотерапия, общеукрепляющее лечение, насечки некротических тканей на средних фалангах. На 25-й день в больнице

ампутация II—III—IV пальцев на уровне оснований проксимальных фаланг. Заживление вторичным натяжением. Переведен на инвалидность.

Общие осложнения (сепсис, столбняк, анаэробная инфекция, пневмония) редко имеют место при отморожениях только кисти. Мы наблюдали один случай позднего, медленно развившегося столбняка у пострадавшего с отморожением кисти IV степени.

Значительно чаще при отморожениях встречаются местные осложнения: гнойно-воспалительные и дегенеративно-трофические процессы в мягких тканях, костно-суставном аппарате и сосудистонервных стволах. Последствия отморожений III и IV степени: укорочение пальцев, деформации, контрактуры, болезненные культи и трофические расстройства. Для устранения их часто требуется ряд восстановительных операций.

Продолжительность лечения в среднем 3 дня — при отморожении I степени, 2 нед — при II степени и свыше месяца — при отморожениях III—IV степени. Утрата трудоспособности — у 6% пострадавших.

На Севере отморожения кисти более часты и более тяжелы вплоть до оледенения тканей. Опыт хирургов Сибири показывает,

что даже при оледенении пальцев возможно восстановление кровотока и обменных процессов в переохлажденных участках, если в дореактивном периоде создать определенные условия и применить метод А. Я. Голомидова (1958 — цит. по А. Н. Дубяга и Н. К. Гладун, 1976). При оказании помощи рекомендуется не согревание