Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Усольцева Е.В

в отечественной, так и в зарубежной литературе (В. В. Азоловг 1976; Л. Н. Брянцева с соавт., 1976; Н. М. Водянов, 1976; Р. Д. Харитонов, 1976; Е. Г. Локшина, П. А. Федотов, 1977; КеМ, 1974; СоззеЪ с соавт., 1975, и др.).

Вслед за хирургической обработкой раны начинается следующий этап сберегательного лечения, содержащий комплекс мероприятий: физиотерапевтических, восстановительного обучения, вторичных хирургических вмешательств. Этот период лечения является столь же ответственным, как и обработка раны, но он менее изучен хирургами. От лечащего врача в это время требуется знание смежных специальностей и воспитательный подход к больному.

Физическими агентами предупреждается развитие инфекции,, а в дальнейшем они способствуют эпителизации раны и формированию эластического рубца.

Восстановительное обучение предусматривает длительный целенаправленный педагогический процесс. Цель его — научить пострадавшего восстановить подвижность, включить и использовать. в трудовых процессах сбереженную кисть. Основным средством восстановительного обучения служат уроки лечебной гимнастики,. труд и самообслуживание.

Учитывая функциональные возможности сбереженных частей кисти и отношение пострадавшего к увечью, находят эффективные средства занятий (специальную лечебную гимнастику).

Большое значение имеют и дополнительные хирургические пособия, например различные виды блокады, инфильтрация новокаином для снятия боли, предупреждения трофоневрозов, стягивающих рубцов, пересадка кожи, вторичный шов и т. п.

При современных достижениях медицины течение тяжелых, калечащих повреждений стало значительно более благоприятным, осложнения наблюдаются год от года реже, а летальность встречается лишь при стечении особо неблагоприятных обстоятельств или ошибках.

В послеоперационном периоде при открытых переломах с разрушением кости чаще, чем при ограниченных и обширных ранениях, требуются отсроченные хирургические вмешательства и операции по поводу осложнений (табл. 14). Из таблицы следует, что при ограниченных открытых переломах хирургические вмешательства в процессе лечения производятся редко (1,99%) и сводятся к вторичному закрытию раны. При переломах с обширным повреждением и разрушением тканей кисти операции в процессе лечения необходимы значительно чаще — 8.18 и 13,4%. Кроме того, операции более разнообразны и часто носят восстановительный характер.

Средняя продолжительность лечения больных с обширными открытыми переломами и разрушением кисги колеблется от 30 дней до полугода. Ближайшие исходы таковы: функция восстановилась настолько, что пострадавшие сохранили работоспособ-

Рис. 139. Открытый вывих к тылу

У-1У—Ш-П пальцев в пястно-

фаланговых суставах.

о — вид кисти с ладони; обширная поперечная рана на ладони на уровне дистальной кожной борозды с выступающими головками пястных костей; б — схема с рентгенограммы.

заметна блестящая сочленяющаяся поверхность вывихнутой кости. Диагноз уточняется при обработке раны и рентгенографии.

Лечение открытых вывихов кисти осуществляется в следующей последовательности. Обеззараживание кожи, первичная хирургическая обработка раны, вправление вывиха, восстановление целости сумочно-связочного аппарата, закрытие раны (при отсутствии противопоказаний), иммобилизация, комплексное лечение.

При значительных повреждениях связок и суставной сумки для удержания сочленяющихся поверхностей в правильном положении используется дистракционный аппарат или сочленяющиеся поверхности удерживаются спицей Киршнера или инъекционной иглой. Особенно трудно вправление и удержание при открытых вывихах дистальной фаланги большого пальца.

Ткачиха 3., 37 лет, падая, «ткнулась» I пальцем левой руки в дверь;

произошел открытый вывих в межфаланговом суставе, который она сама пыталась вправить. В травматологическом пункте хирург обработал и зашил

рану, вправил вывих, но при наложении повязки дистапьная фаланга снова вывихнулась. Вправить вывих, не снимая швов, не удалось. Больную госпи-

тализировали. При поступлении в больницу общее состояние пациентки удовлетворительное, большой палец колбообразно вздут и деформирован (рис. 140).

С ладонной стороны на уровне межфалангового сустава поперечная рана, в которой видна часть головки проксимальной фаланги, а на углах раны

швы. Дистальная фаланга отклонена к тылу почти под прямым углом. Кон-

чик пальца чувствительный. Вторичная операция под наркозом. После обработки кожи сняты швы, на локтевой стороне рана расширена в прокси-

мальном направлении. Однозубчатым крючком дистальная фаланга оттянута

к тылу, а проксимальная фиксирована. С помощью лопатки Буяльского сесамовидная кость и дистальная фаланга продвинуты на головку проксимальной фаланга, после чего дистальная фаланга с характерным щелкающим

звуком вправилась. Швы на коллатеральные связки и суставную капсулу. Палец фиксирован на шине Белера. Повторно введена противостолбнячная сыворотка. Заживление с частичным поверхностным нагноением, Тугоио-

Рис. 140. Открытый осложненный вывих к тылу дистальной фаланги большого пальца левой ки-

сти. Рисунок с рентгенограммы.

движность суставов большого пальца потребовала продолжительного лечения. Через 40 дней пациентка вышла на работу.

Как по данным литературы, так и по нашим наблюдениям, при своевременном обращении пострадавшего и правильной тактике хирурга исходы после открытых вывихов кисти почти такие же, как и при переломах.

В современной литературе встречаются единичные сообщения об открытых вывихах суставов кисти. Чаще они описываются при сочеташшх мно-

жественных, тяжелых повреждениях кисти.

Н. М. Водянов (1974) наблюдал 76 больных с открытыми вывихами костей кисти. В зависимости от обширности повреждения тканей он делит вывихи на три группы — малой, средней и тяжелой степени. Основным звеном в комплексном лечении больных с открытыми вывихами он считает первичную восстановительную операцию с полным (по возможности) восстановлением тканей и антибиотикотерапию. Больные с ограниченным повреждением тканей лечились в среднем 30 дней и сохранили свою профессию, с обширными — вернулись к труду в среднем через 60 дней. В группе с тяжелыми повреждениями у каждого третьего пострадавшего произведена ампутация некротизированных фаланг.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА КИСТИ

Из повседневной практики известно, что инородные тела часто внедряются в кисть. Они составляют 1,7% среди повреждений (см. табл. 11). Попав в ткани, инородное тело вызывает реакцию со стороны окружающих тканей. Дальнейшее течение зависит от занесенной с инородным телом инфекции и состояния организма. Если инородное тело асептично, оно постепенно инкапсулируется

иможет находиться в кисти много лет. Однако в тканях, окружающих инородное тело, нередко сохраняется дремлющая инфекция,

ичерез много лет может возникнуть болезненный процесс. Приведем одно из наших наблюдений.

45-летняя женщина Н. направлена к нам на консультацию невропатологом по поводу правостороннего плексита, не уступающего продолжитель-

ному и разнообразному физиотерапевтическому лечению в течение пяти лет. Причина заболевания ей неизвестна, вначале боли локализовались в кисти,

а потом распространились по всей руке, плечу и шее. Несколько дней назад обострились боли в кисти, появилась припухлость у основания мизинца.

При осмотре и ощупывании обнаружено: синюшность и пастозность кожи, еглаженность рельефа возвышения мизинца и запястья правой кисти, бо-

после ранения. Но эту операцию можно производить лишь в том случае, если у хирурга имеются соответствующие время и условия для вмешательства, так как эта операция нередко оказывается более трудной, чем предполагается. Трудно найти отломки иглы в толще возвышения большого пальца, в межкостных пространствах пясти, в каналах запястья. Много раз мы сами раскаивались в поспешности вмешательства и принимали пострадавших из других лечебных учреждений для повторных операций, когда хирург или обстановка операции были недостаточно подготовлены. Поэтому в порядке экстренной операции удаляются только видимые глазом и легко прощупываемые инородные тела.

В остальных случаях удаление инородных тел из кисти — это плановая операция, требующая предварительной подготовки больного и хирурга.

План операции: инфильтрационное обезболивание не рекомендуется, так как нагнетаемый новокаин смещает ткани. Следует применить регионарную, проводниковую, внутрикостную или внутривенную анестезию или общее обезболивание и обескровливание манжеткой Короткова. Разрез кожи проводится над инородным телом в продольном или косом направлении в зависимости от локализации. После рассечения кожи и клетчатки края раны прошиваются шелком. Эти «держалки» позволяют раскрыть рану и до рассечения апоневроза внимательно осмотреть ее.

Практика показывает, что при правильно выбранном доступе на апоневрозе бывают видны темная точка, или рубец, или инфильтрированные ткани, указывающие путь вхождения инородного тела. Заметим, что несколько раз, осматривая рану невооруженным глазом, мы не замечали указанных признаков. Осмотр с лупой помогал разобраться. После осмотра апоневроза последний рассекается и снова тщательно осматриваются ткани.

Так, послойно углубляясь, хирург ищет инородное тело там, где определили его при предварительном исследовании. При необходимости пройти между сухожильными влагалищами или мышцами нужно избегать насильственного разделения их и рассекать ткани, сообразуясь с анатомическими соотношениями. Иногда инородное тело удается прощупать в ране пальцем, но и ощупывание необходимо проводить весьма нежно и методично, сопоставляя с топографо-анатомической картиной оперируемой области. Наконец, при неудавшихся поисках важно вовремя прекратить операцию, не переходя границы допустимости травмирования тканей, за которыми следуют функциональные расстройства. В числе наших наблюдений имеются случаи тяжелой гнойной инфекции после удаления иглы в неблагоприятной обстановке.

Удаление инородных тел из-под ногтя. Под ноготь попадают деревянные занозы, кусочки рыбьей кости или иглы и другие предметы. Инородное тело под ногтем причиняет острую боль и часто видно глазом, поэтому пострадавший (или кто-либо из близких) пытается удалить его и обламывает свободный конец и только

Рис. 141. Инородное тело (оконный засов) в проксимальном межфаланговом суставе II пальца левой кисти.

после этого обращается к врачу. В подобных случаях рекомендуется произвести клиновидную резекцию ногтя, освободить конец инородного тела настолько, чтобы захватить его пинцетом, и извлечь плавным движением. После удаления занозы рана смазывается йоднойнастойкой,припудриваетсястрептоцидом и заклеивается коллодием. Повязка меняется возможно редко, пока подрастет ноготь.

Заживление операционной раны после удаления инородных тел у 88,9 %

больных произошло первичным натяжением, у 7,5% —вторичным натяжением, у 3,6% этих сведений в историях болезней нет.

Перед операцией удаления инородного тела вводится профилактическая доза — 1500 АЕ противостолбнячной сыворотки.

При удалении инородных тел из кисти бывают затруднения не только в отыскании их, но и выведении из тканей. Приведем одно из наблюдений.

У штамповщицы Л. указательный палец попал под штамп, и очередная деталь «оконного засова» была вбита в проксимальный межфаланговый сустав II пальца (рис. 141). На здравпункте безуспешно пытались вынуть деталь,

после чего пострадавшую доставили в стационар. Она жаловалась на ломящую боль во всей руке. Операция под наркозом. Деталь пришлось выбивать с тыла

к ладони осторожными ударами стамески и долота. После удаления детали произведена резекция эпиметафиза средней фаланги, сшито сухожилие глубокого сгибателя, сопоставлены отломки проксимальной фаланги, пальцу

придано функциональное положение, наложены швы на рану; иммобилизация кисти тыльной гипсовой лонгетой. Раны зажили без осложнений. Палец

находится в функционально выгодном положении, пассивно подвижен в межфаланговых суставах. Лечение продолжалось 32 дня. Стоило ли сохранять

указательный палец левой руки 50-летней работнице при размозжении проксимального межфалангового сустава и повреждении сухожилий сгибателей и

разгцбателей пальца? На этот вопрос ответила через три года после травмы сама пострадавшая: «Палец у меня работает нормально, почти никто не замечает, да и я забываю, что он самостоятельно не гнется».

Среднее число дней нетрудоспособности при инородных телах кисти составляет 9,9 (см. табл. 12).

С н я т и е к о л ь ц а с п а л ь ц а . При повреждениях и при гнойных заболеваниях пальцев и кисти бывает необходимо снять с пальца кольцо. Если еще нет реактивного отека, то достаточно поднять руку пациента и подержать в этом положении 3— 5 мин, слегка массируя палец от дистальной фаланги к прокси-. мальной, затем смазать кожу вазелиновым маслом, и вращатель-

Рис. 142. Удаление занозы из-под нотгя (а); удаление кольца с помощью нити (б).

ными движениями кольцо удается снять. Иначе обстоит дело, если пациент уже несколько дней страдает от болей, кисть и пальцы отечнь1, кольцо врезалось в мягкие ткани и г/ри попытке продвинуть его резко обостряется боль. Пациент требует, чтобы кольцо перекусили или распилили. Это удается, если кольцо «полое» или очень тонкое; в большинстве случаев кольцо не перекусывается. Перепилить его можно, если в хирургическом кабинете имеются напильник и ручные тиски. Если же этих инструментов нет, то

эта попытка безуспешна, и больной направляется к ювелиру. А между тем кольцо снимается почти всегда с помощью шелковой нити. Берется толстая шелковая нить длиной 50—60 см, и один конец ее проводится под кольцо от ногтя к основанию пальца. Длинный конец плотно наматывается на палец оборот к обороту, чтобы не оставалось ни одного миллиметра кожи, не увитого нитью от кольца до ногтя. Палец смазывается стерильным вазелиновым маслом. После этого конец нити, подведенный под кольцо, натягивается, перегибается через кольцо, и нить медленно разматывается. Кольцо под давлением скользя01,его вдоль него проксимального края нити передвигается и постепенно соскальзывает (рис. 142).

ИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ КИСТИ

В этой группе объединены различные по характеру и тяжести повреждения с развившейся раневой инфекцией.

Прежде чем начать лечение инфицированной раны, обследуются: общее состояние пострадавшего, пути распространения инфекции,проверяется состояниераны,наличиезатеков,карманов.

Лечение инфицированных ран начинается всегда с тщательного обеззараживания кожи, очистки раны и решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства. По данным Ленинградского городского центра хирургии кисти, из 400 инфицированных ран кисти 66,8% излечены без хирургического вмешательства, 25,1 % — оперировано, и в 8,1 % сведения в историях болезни неточны.

Большая часть инфицированных ран принадлежит к колотым, укушенным, ушибленным ранам; многие пациенты не обращались к врачу, пока не развились воспалительные явления. У подавляющего большинства из них инфекция захватывает только рану, и

для ликвидации ее достаточно обеззараживания кожи, очистки раны, повязки с протеолитическими препаратами и иммобилизации. Необходимо предупредить больного о том, что повязку нельзя

работать, не дожидаясь полного заживления. Около 20% ран этой группы гноятся и заживают с развитием грануляций. В таких случаях назначается УФО, УВЧ, продолжается энзимотерапия и осуществляется постепенное сближение краев раны. Средняя продолжительность лечения в этой группе — 7—10 дней.

При обширных ранах иногда инфекция распространяется на окружающие ткани. Первая повязка накладывается по той же методике, но производится определение микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам, рука обязательно фиксируется шиной или гипсовой лонгетой и укладывается на косынку. В дальнейшем, если нет симптомов прогрессирующей инфекции, продолжается энзимотерапия в сочетании с физиотерапией и иммобилизацией. Перевязочный материал, прилегающий плотно к ране, не снимается, а подстригается, кожа и все складки в окружности раны тщательно протираются раствором нашатыря, перекисью водорода и спиртом. Рана внимательно осматривается, чтобы не пропустить затеков, карманов, а при благоприятном течении надо своевременно подготовить рану к шву или пересадке кожи.

Вторичный шов раны. Вторичный шов накладывается на открытые раны до развития грануляций на 3—7-й день, если они имеют свежий вид, протекают без осложнений и не склонны к самозаживлению. Такой шов раны носит название первичного отсроченного шва. При первичном отсроченном шве рана обычно не иссекается, накладывается шов Донати, обеспечивающий прилегание краев (см. рис. 120). На рану накладывается слегка давящая асептическая повязка, которая по возможности долго не снимается: фиксируется палец, кисть или вся рука. Вторичные швы снимаются на 3—5 дней позже, чем первичные.

Для подготовки раны к вторичному шву в период гранулирования (на 8—15-й день) проводится энзимо- и антибиотикотерапия (с учетом исследования микрофлоры) и подготовка операционного поля — как для планового вмешательства. Опыт многих хирургов и наши наблюдения показывают, что вторичные швы можно с успехом применять и не достигнув бактериологической чистоты раны. В условиях поликлиники и травматологического пункта и в военное время только у 6 % больных мы имели сведения о микрофлоре ран. Операция производится под проводниковой или инфильтрационной анестезией в условиях асептики и атравматичности. В зависимости от локализации и клиники раны скальпелем или препаровочными ножницами полностью или частично иссекаются грануляции и рубцовая ткань. Выскабливание ложкой ран на пальцах и кисти не рекомендуется. Достаточность иссечения определяется до интенсивности капиллярного кровотечения, по отсут-

ствию в ране рубцов, участков некроза, затеков. Затем рана промывается перекисью водорода или раствором антисептиков, осушается, выжидается остановка кровотечения, при наличии показаний дренируется, иногда припудривается антибиотиками. Сближение краев раны достигается швом Донати, матрацным или П-Образным швами. При недостаточной уверенности в чистоте раны накладываются провизорные швы или края сближаются бактерицидным лейкопластырем. Операционное поле очищается от крови, осушается, протирается спиртом и накладывается асептическая, слегка давящая повязка и иммобилизация. Рекомендуется полупостельный домашний режим больного, назначаются антибиотики и ферментативные препараты по показаниям.

Мы имеем следующие исходы инфицированных ран кисти после наложения вторичного шва: полное заживление — в 90,5%, частичное расхождение краев — в 5,2 %, не установлено — в 4,3 %. Средняя продолжительность лечения в этой группе — 18,5 дня.

Лекарственная терапия ран кисти. Медикаментозное воздействие на раны применяется от момента первой помощи для заживления раны. Оно является одним из компонентов комплексного лечения. В зависимости от периода заживления раны применяются различные медикаментозные средства.

Непосредственно после ранения употребляются антисептические бактериостатические препараты. В период гранулирования применяются протеолитические средства, способствующие отделению некротизированных тканей и развитию грануляций. При раневой инфекции используются средства общего и местного воздействия на рану и на организм.

В настоящее время хирурги испытывают затруднения не из-за недостатка, а от избытка предлагаемых физических, фармацевтических, ферментативных и других средств для лечения ран. В основе благополучного течения ранений кисти остаются: очистка кожи, хирургическая обработка и покой раны.

Наиболее частые ошибки при лечении инфицированных ран кисти'. 1) самоустранение хирурга от активного управления течением раневого процесса, поручение перевязок недостаточно подготовленному медперсоналу; 2) недостаточное наблюдение за динамикой раневого процесса, применение средств, не соответствующих фазе воспаления; 3) несоблюдение условий асептики в перевязочной — вторичное микробное заражение раны; 4) ошибки в антибиотикотерапии; 5) недооценка протеолитических ферментативных препаратов; 6) недостаточно активная подготовка раны к вторичному шву и пересадке кожи; 7) недооценка гигиенической обработки кожи и раны в процессе лечения; 8) необеспечевие достаточного оттока отделяемого, закупорка раны тампонами, выпускниками, повязкой, пропитанной кровью и мазями; 9) частые перевязки, горячие ванны, громоздкие повязки; 10) необеспечение