2.4. Устранение дефицита кожных покровов

рубцов.

Однако метод наряду с простотой и доступностью хирургам разной квалификации имеет ряд

существенных недостатков. Н. Cools et al. (1994) при анализе результатов лечения способом

«открытая кисть» наблюдали 21% осложнений и 33,5% рецидива.

A. Messina описал в 1986 г. метод длительного скелетного вытяжениядля уменьшения

дефицита кожных покровов и сгибатель-ной контрактуры пальцев с помощью разработанного им аппарата внешней чрескостной фиксации. Базовые элементы аппарата крепятся к пястным костям,

вытяжение осуществляется за спицы, поперечно проведенные через средние фаланги пальцев.

Автор добивался уменьшения контрактуры пальцев в 70-80% случаев.

Изначально метод был предложен в качестве самостоятельного способа лечения. G. Brandes et al. (1994), A. J. Bailey et al. (1994), исследуя биохимические процессы при длительном скелетном

вытяжении апоневроза при контрактуре Дюпюитрена, выявили признаки перестройки тканей и приобретения ими нормальной структуры. Однако последующие исследованияG. Brandes et al. (1994) не подтвердили этих данных. Авторы отметили быстрое рецидивировапио заболевания после прекращения вытяжения. В настоящее время метод применяется исключительно в качестве предварительной меры перед радикальной операцией и достаточно распространен в западных клиниках [66, 70, 84, ПО, 162, 166]. Однако время дистракции занимает в среднем6 месяцев [191],

что значительно удлиняет сроки лечения.

В нашей стране дистракциопный аппарат для лечения контрактуры Дюпюитрена предложили В. А. Чернавский и соавт. еще в 1977 г. [46]. В клинике Л. М. Волковой дистракциопные аппараты применяются в послеоперационном периоде после повторных операций по поводу рецидива или артрогеипых контрактур [13].

Работами J. J. Rombouts et al. (1989), R. Rudolph et al. (1991), M. Bbelin et al. (1991), R. M. Mc Farlane (1991) и других доказано, что кожная пластика после апоневрэктомшсокращает сроки лечения и значительно уменьшает количество рецидивов болезни. С целью ликвидации дефекта кожных покровов при контрактуре Дюпюитрена авторы применяют различные методы кожной пластики местными тканями и кожными лоскутами. Способы кожной пластики местными тканями основаны либо на перемещении встречных треугольных лоскутов по Лимбергу- Z-пластика [6, 22,

66, 73, 198], либо па прип ципе«эффективного удлинения» кожи за счет дополнительных угловых разрезов- Y~V-riластика [135, 148, 157, 168, 200] (рис. 17).

Рис. 17. Пластика местными тканями при контрактуре Дюпюитрена: 1 - Y-V-пластика; 2 - по Лимбергу

27

R. H. Gelberman et al. (1982), R.R. Olbrisch (1991) отмечали ише-мические некрозы треугольных лоскутов приZ-пластике по Лимбергу вследствие перерождения кожного покрова.

Описано формирование грубых рубцов при заживлении волнообразных разрезов[208]. При этом авторы отмечают, что Y-V-пластика лишена этих недостатков.

Многие авторы применяют для замещения дефектов кожного покрова после апоневрэктомии свободные полнослойные кожные трансплантаты[7, 25, 33, 78, 108, 119, 116, 166, 174, 179, 195, 197]. Однако свободный кожный трансплантат, будучи лишенными собственного питания, часто подвергается некрозу или микробному лизису. В процессе своего приживления он срастается с подлежащими образованиями (сухожилиями, сосудами и нервами) и подвергается рубцовому сморщиванию, что, по мнению Р. N. Hall et al. (1997), ограничивает применение этого способа на

ладонной поверхности кисти, испытывающей постоянную нагрузку при профессиональной деятельности.

В литературе имеются сообщения об использовании для пластики кожных дефектов при контрактуре Дюпюитрена лоскутов на тканевой питающей ножке с отдаленных участков тела [14, 33, 72]. Однако применение этого способа требует второго этапа операции - отсечения питающей ножки на 21-й день.

Кожа ладонной поверхности кисти имеет уникальное морфологическое строение в силу своих функциональных особенностей. Следовательно, полноценно заместить кожный покров кисти можно только кожным покровом кисти или стопы. К примеру, A. R. Bunyan et al. (2000) считают, что для этой цели идеально подходит лоскут с подошвенной поверхности свода стопы.

В. К. Николенко и соавт. (1985), F. Laurenza et al. (1992), L. Ekerot (1995), Т. F. Roush et al. (2000) предлагают для этой цели ротированные лоскуты с тыльно-боковой поверхности кисти и пальцев.

Бурное развитие микрохирургии сделало возможным одномоментное замещение полноценно васкуляризованкой кожей дефектов кожных покровов в травматологии и пластической хирургии[5, 19, 28, 39, 75]. J. W. Litler (1956) предложил использовать нейроваску-лярный островковый лоскут на сосудистой ножке для восстановления чувствительности1-го пальца. Y. Juofan (1978) описал

«лучевой» («китайский») лоскут предплечья. Аналогичные лоскуты для замещения покровных дефектов на верхней конечности применяли многие авторы[29,34,35,44,68,87, 107, 111, 156, 177, 184].

Тем не менее данные о применении васкуляризованных лоскутов для замещения дефектов

кожного покрова при контрактуре Дюпюитрена в литературе практически отсутствуют. J. N. Goubier

et al. (2001) предложили использовать с этой целью островковый лоскут Литлера на питающей сосудистой ножке. S. M. Pilz et al. (1997) используют островковые лоскуты с области тенара, J. R. Benito et al. (2000) - островковый лоскуг с тыльной поверхности IV межпястного промежутка.

Таким образом, поиск пластического материала для устранения дефектов кожного покрова

васкуляризованными лоскутами, перемещаемыми с донорских зон верхней конечности.

2.4.1. Данные собственных исследований но разработке новых способов пластического устранении дефектов кожи после апоневрэктомии

В нашей клинике методом«открытая кисть» прооперировано 196 больных. При изучении

28

результатов лечения этой группы больных мы получили следующие данные (табл. 5).

Таблица 5

Результаты лечения контрольной группы больных контрактурой Дюнюитрена методом

причем 70% больных выписаны па амбулаторное долечивание с незажившей раной на ладони. По нашим наблюдениям, многие больные в процессе лечения жаловались на значительное нарушение качества жизни, выражающееся в неприятных ощущениях от созерцания открытых ран и болевых

решения проблем, связанных с ведением открытых послеоперационных ран, заставил нас искать новые способы пластического замещения кожных дефектов после апоневрэктомии полноценно васкуляризованными тканями.

Учитывая уникальное гистологическое строение по сравнению с кожей других участков тела и

повышенные функциональные требования, мы должны решить задачу поиска пластического

(несвободных) лоскутов на сосудистой питающей ножке в пределах кисти или предплечья.

Экспериментально обоснованы и разработаны-три новых способа пластики дефектов колеи после апоневрэктомии в зависимости от их локализации и площади.

Z-пластика местными тканями

При наличии нескольких небольших дефектов в области ран по сгибательным складкам на ладони и пальцах общей площадью до 6 см2 показана оригинальная Z-пластика (рис. 18).

29

Рис. 18. Схема операции Z-пластики

Операцию выполняют следующим образом. Производят поэтапное иссечение патологически

измененного ладонного апоневроза из описанногоZ-образного доступа. При устранении

контрактуры пальцев в области поперечных ран образуются дефекты покровных тканей. Основной смысл способа - в зтапности ушивания разрезов. Вначале пальцам придают полусогнутое

положение для сближения краев ран и ушивают поперечные разрезы. Затем пальцы максимально разгибают, при этом происходит взаимоперемещение кожных треугольных лоскутов, и ушивают косые разрезы.

Способ применяли как самостоятельную операцию при контрактуре пальцев90° дои формировании множественных небольших дефектов на ладони и пальцах или в сочетании с пластикой лоскутами при контрактуре большей степени. На способ получен патент РФ №2170549 от

20.06.01 г.

В качестве клинического примера можно привести следующее наблюдение.

Больной Б., 58 лет, обратился в клинику по поводу контрактуры Дюпюитрена3, 4-го пальцев правой кисти II степени (рис. 19).

После предоперационного обследования больному произведена частичная дистальная апоневрэктомия с последующей Z-пластикой дефектов на ладони и пальцах (рис. 20).

Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 12-й день и больной выписан на амбулаторное долечивание. Получал магнитотерапию курс фонофореза гидрокортизона и ЛФК. Общий срок нетрудоспособности - 21 день. При контрольном осмотре через 3 года функция кисти в полном объеме, результат расценен как

«хороший» (рис. 21).

30

Рис. 20. Кисть больного Б.

Этапы операции:

1.иссечен ладонный апоневроз, дефекты кожи в области ран;

2.дефекты закрытыZ-пластикой

32

Рис. 21. Кисть больного Б. Отдаленный результат через 3 года после операции. Функция кисти восстановлена полностью. Начало

Рис. 21. Окончание

33

Пластика островковым васкуляризованным лоскутом с пальца При формировании единичного дефекта в области раны на ладони площадью6 смдо

выполняется пластика островковым лоскутом с боковой поверхности пальца (рис. 22).

Рис. 22. Схема операции пластики островконым лоскутом с пальца

Операцию выполняют следующим образом. Производят поэтапное иссечение патологически измененного ладонного апоневроза. При устранении контрактуры пальцев в области раны на ладони образовывается дефект покровных тканей. В случае формирования дефектов на пальцах их закрывают способом описаннойZ-пластики. Микрохирургический этап операции: на боковой поверхности основной фаланги донорского пальца выкраивают лоскут, соответствующий площади дефекта на ладони.

Из дополнительного Z-образного разреза выделяют сосудистую ножку лоскута. При этом из состава сосудисто-нервного пучка выделяют пальцевой нерв.

Лоскут мобилизовывают и перемещают на дефект ладони. Донорскую рану закрывают свободным иолнослойиым трансплантатом, взятым с предплечья.

Этот вид пластики можно применять как для закрытия дефектов на ладони, так и для пластики дефектов на пальце. На способ получен патент РФ № 2076643 от 10.04.97 г.

Клинический пример.

Больной С, 56 лет, обратился в клинику по поводу контрактуры Дюпюитрена5-го пальца левой кисти IV степени (рис. 23).

После предоперационного обследования больному произведена частичная дисталъная

апоневрэктомия с последующейZ-пластикой дефектов на пальце и пластика

магнитотерапию, иммобилизация кисти на 3 дня. Швы сняты на 12-й день и больной выписан на амбулаторное долечивание с продолжением курса магнитотерапии и проведением курса фоно-фореза гидрокортизона и троксевазина. Общий срок нетрудоспособности - 44 дня.

При контрольном осмотре через2 года функция кисти восстановлена полностью,

результат оценен как «хороший» (рис. 25).

34

Рис. 23. Кисть больного С. Состояние до операции

35

Рис. 24. Кисть больного С. Этапы операции:

1 - выкроен островковый лоскут на сосудистой питающей ножке с боковой поверхности основной фаланги 4-го пальца для закрытия дефекта кожи на ладони;

2 - дефект на ладони закрыт островковым лоскутом. Донорская рана закрыта свободным кожным лоскутом с предплечья

36

Рис. 25. Кисть больного С. Отдаленный результат через 2 года после операции. Функция кисти восстановлена полностью. Начало

Рис. 25. Окончание

37

Пластика островковым васкуляризованпым лоскутом с предплечья При наличии дефекта на ладони площадью более6 см' показана пластика

островковым лоскутом с волярной поверхности предплечья (рис. 26).

Операцию выполняют следующим образом. Перед операцией выполняют Allen test

комигантными венами и производят Milking test на наличие обратного кровотока по лучевой артерии.

оптическое увеличение, мобилизовывают лучевую артерию с комитантными венами и поднимают лоскут. При этом производят забор лоскута с подлежащей фасцией во избежание нарушения его

38

кровоснабжения. Лоскут перемещают на дефект ладони, а донорскую рану ушивают.

На способ получен патент РФ № 2085139 от 27.07.97 г.

Клинический пример.

Больной Е., 61 года, обратился в клинику по поводу контрактуры Дюпюитрена1, 3, 4, 5-го пальца правой кистиV степени (рис. 27). После предоперационного обследования больному произведена частичная дисталъная апоневрэктомия с последующей7,-

пластикой дефектов на пальцах и пластикой островковым лоскутом с предплечья дефекта на ладони (рис. 28).

Рис. 27. Кисть больного Е. Состояние до операции

39

Рис. 28. Кисть больного Е. Этапы операции:

1 - мобилизован островковый лоскут предплечья на питающей лучевой артерии;

2 - дефект кожи на ладони закрыт островковым лоскутом, дефекты на пальцах - Z-пластикой

Послеоперационный период протекал без осложнений, больной получал трентал в течение 3 дней. Иммобилизация кисти на 3 дня и последующее ночное шинирование в течение 10 дней. Швы сняты на 12-й день и больной выписан на амбулаторное долечивание. В

поликлинике получал магнито терапию, фонофорез с гидрокортизоном и троксевазином, курс витамина Е. Общий срок нетрудоспособности - 64 дня.

При контрольном осмотре через1,5 года: функция кисти восстановлена практически полностью. Остаточная контрактура 5-го пальца 25 °. Результат оценен как «удовлетворительный» (рис. 29).

40

Рис. 29. Кисть больного . ЕОтдаленный результат через1,5 года после операции. Функция кисти восстановлена практически полностью. Начало

Пластические операции были выполнены 55 больным, 19 из них способом Z-пластики и 8 раз Z-пластика использована в сочетании с пластикой лоскутами. Пластика островковым лоскутом с пальца выполнена32 больным, 4 - пластика островковым лоскутом предплечья.

С1-го по 12-й день состояние лоскутов контролировали ежедневно. С 12-го дня до 2-

хмесяцев осмотры производились раз в неделю. Со 2-го до 6-го месяца - раз в месяц. И

далее раз в год.

В ближайшем послеоперационном периоде изменения в лоскутах характеризовались умеренно выраженной венозной недостаточностью, которая купировалась к3-5-му дню.

Она связана, по-видимому, с несоответствием диаметра приводящей артерии и отводящих комитантных вен и венозной гипертеизией.

Длительное время наблюдалась отечность кожи лоскутов, связанная с нарушением

лимфооттока. В островковых лоскутах с пальца это явление продолжалось3-4до-х

недель. В лоскутах с предплечья - 1,5 - 2,5 месяца.

Значительный интерес представляет динамика восстановления чувствительности

кожи лоскутов. Она проверялась дискриминационным тестом Вебера при контрольных

41

отличалась от окружающей кожи ладони. На лоскутах с боковой поверхности пальца появлялся даже папиллярный рисунок.

При сравнении результатов лечения больных, которым выполнены пластические операции, с контрольной группой из196 человек, оперированных методом «открытая кисть», получены следующие результаты (табл. 6).

42