Рис. 10. Зона иссечения ладонного апоневроза при частичной дистальной апоневрэктомии: а - при поражении одного пальца; б - при поражении четырех пальцев

При выделении тяжа апоневроза на пальцах обращают особое внимание на, что пучки

апоневроза интимно связаны с фиброзным каналом сухожилий сгибателей на уровне основной фаланги, а на боковых поверхностях пальца вплетаются в капсулу проксимального межфалангового сустава. При этом пучки апоневроза охватывают пальцевые сосуды и нервы, выделение которых выполняют особенно осторожно.

В процессе выделения тяжа апоневроза контрактура пальцев постепенно ликвидируется.

Если после иссечения апоневроза сохраняется остаточная контрактура пальца, ооусловленная

артрогенным компонентом, не следует выполнять редрессацию, а тем более капсу-

лотомию или пересечение боковых связок сустава, поскольку, по данным Weinzweig N. et

После иссечения тяжа апоневроза и устранения контрактуры пальцев снимают жгут и производят гемостаз.

На заключительном этапе операции раны ушивают или выполняют пластические пособия в случае формирования дефектов кожных, покровов.

2.3. Хирургический доступ к ладонному апоневрозу

До настоящего времени нет единого взгляда в выборе оперативного доступа к ладонному апоневрозу при контрактуре Дюпюитрена. Предложено большое количество различных видов разрезов на ладони и пальцах для доступа к ладонному апоневрозу. Все их можно условно разделить на 3 типа: продольные, поперечные и перемежающиеся.

Продольные разрезы дают хороший обзор, позволяют без труда выделять тяжи апоневроза и контролировать анатомически важные образованиясосуды, нервы и сухожилия (рис. 11). Такие типы разрезов рекомендовалиIselin, Л. Н. Брянцева, А. М.

Волкова и др. [8, 13, 66]. Однако они обладают существенным недостаткомпересекают силовые линии кожи, что, как известно, в послеоперационном периоде сопровождается грубым рубцеванием.

Особенно пагубное влияние оказывает пересечение в поперечном направлении

21

сгибательных складок на ладони и пальцах [200].

И. Ашкенази, G. Dupuytren, Mc Indoy и другие авторы [4, 73, 93, 100, 101] (рис. 12). Но при их применении всегда, даже при небольших степенях контрактуры, образуются дефекты кожных покровов различной площади вследствие рубцового перерождения кожи и потери ею эластичности (Блохин В. Н., 1970).

Рис. 11. Продольные типы доступов к ладонному апоневрозу 1 - по Волковой; 2 - по Iselin; 3-4 - по Брянцевой

Рис. 12. Поперечные доступы: а - по Ашкенази; б - по Mc Indoy

Наиболее оптимальны, по мнению многих авторов, перемежающиеся разрезы - по типу зигзага (Brunner, 1967) или волнообразные, особенно при доступе в пределах пальца[53, 65, 66, 106, 146] (рис. 13).

22

Рис. 13. Перемежающиеся типы доступов: а - no Bruner; б - волнообразный

Такие разрезы позволяют выполнять пластику местными тканями за счет«эффективного удлинения» кожи. Однако при волнообразных разрезах на кистиJ. Zoltan (1977) описал грубое рубцевание вследствие особенностей заживления кожи и рекомендовал только углооб-разные разрезы. При выкраивании треугольных лоскутов, особенно небольших по площади, возможен их ишсмический некроз [13, 103, 157].

Таким образом, продолжается поиск рационального типа доступа, обеспечивающего хороший обзор, образующего при заживлении тонкие рубцы и позволяющего выполнять в случ необходимости пластику местными тканями.

2.3.1. Данные собственных исследований влияния характера доступа на результаты лечения

При хирургическом лечении контрактуры Дюпюитрена в нашей клинике никогда не применяли

23

несколько модификаций хирургических доступов на пальцах(рис. 15, 2,3,4,5): поперечные разрезы

Рис. 14. Кисть больного С. Состояние после хирургического лечения контрактуры Дюшоитрена. Рубцоводерматогенная сгибательная контрактура 3, 4, 5-го пальцев кисти (на вставке - характер доступа)

Рис. 15. Модификации разрезов при доступе к ладонному апоневрозу:

1 - доступ Ашкенази по сгибательным складкам; 2 - косые разрезы на пальцах; 3 - Г-образный разрез; 4 - продольный разрез по «нейтральной линии»; 5 ~ дугообразный разрез

24

степени выраженности от5 до 35° были выявлены у63 (32,1%). Зависимость частоты формирования рубцов и контрактур от характера хирургического доступа на пальцах представлена в табл. 4.

Таблица 4

Зависимость частоты формирования грубых рубцов и рубцово-дерматогенных контрактур от

характера хирургического доступа на пальцах

Как видно из таблицы, наиболее физиологичными оказались поперечные разрезы по

сгибательным складкам суставов, при их применении процент формирования рубцовых контрактур оказался минимальным -- 23,6%. Приближаются к ним по качеству косые и Г-образные(24,6 и 24,3%). Дугообразные разрезы приводят к формированию контрактур почти в половине случаев

(48,0%). Продольные разрезы по «нейтральным линиям» неприемлемы, так как в 100% приводят к формированию рубцово-дерматогенных контрактур той или иной степени выраженности. В целом между группами различия статистически достоверны (% = 34,14, р = 0,000).

Основываясь на полученных данных, мы разработали новыйZ-образный хирургический

доступ, объединяющий в себе свойства поперечных и косых разрезов, учитывающий анатомо-

физиологичес-кие свойства ладонной поверхности кисти и дающий хороший обзор патологически измененной части ладонного апоневроза (рис. 16).

Доступ выполняют следующим образом. Операцию иссечения ладонного апоневроза начинают с поперечных разрезов по сгибательным складкам на ладони и пальцах.

Затем производят дополнительные косые разрезы, отступая на 2-3 мм от углов поперечных ран, формируя Z-образный доступ. Треугольные кожные лоскуты, образующиеся при этом, разводят

в стороны. Такая раскройка кожи, помимо хорошего обзора, при дефиците покровных тканей позволяет производить пластику местными тканями за счет смещения треугольных кожны лоскутов.

25