2.2. Объем иссечения ладонного апоневроза

Подавляющее большинство авторов на сегодняшний день при контрактуре Дюшоитреиа

наиболее действенным способом лечения считают хирургическое иссечение ладонного апоневроза

- основного субстрата болезни, Все предложенные хирургические методики можно разделить на

паллиативные — апоиеврогпомия (фасциотомия) и радикальные - апоневрэктомия

(фасциэктомия).

Апоиевротомия предполагает рассечение тяжей измененного ладонного апоневроза без их удаления и устранение контрактуры пальцев. Эту операцию впервые предложилA. Cooper (1822),

за 10 лет до G.Dupuytren[13].

R. Langenberg (1987), оценивая отдаленные результаты апоневро-томий, обнаружил 75%

рецидива заболевания и пришел к выводу, что эта операция должна применяться лишь в

ладонного апоневроза. Этот тип операций нашел наибольшее число приверженцев[14, 17, 83, 85, 129, 147]. Такие операции относительно легче переносятся больными и сопровождаются меньшим количеством осложнений и неудовлетворительных отдаленных результатов.

Однако вероятность дальнейшего прогрессирования болезни или рецидива остается высокой

17

и достигает в среднем30% [100, 171]. При этом J. G. Andrew et al. (1991) не нашли существенной разницы в частоте возникновения рецидивов после тотальной и частичной апоневрэктомии.

Нет единого мнения в вопросе объема частичной апоневрэктомии. Большинство авторов

иссекают ладонный апоневроз в пределах видимых изменений от карпальной связки до пальцев [83,

85, 129, 146, 147, 206]. П. Д. Топалов (1954) и Т. Dabrovski (1967) предложили иссекать

трапециевидный лоскут в конусе ладонного апоневроза. Операция, по мнению авторов, позволяет выключить функцию пораженных пучков ладонного апоневроза, вызвав тем самым атрофию от бездействия. И. Е. Микусев (1985, 1993, 2002) усовершенствовал этот метод и предложил иссекать

патологически измененный ладонный апоневроз дистальнее поперечной складки. ладон

Проксимальная часть апоневроза, по мнению автора, не участвует в формировании сгибателыюй контрактуры пальцев, независимо от степени ее перерождения, но продолжает выполнять свою защитную функцию для сухожилий, сосудов и нервов.

Некоторые авторы источником рецидива болезни считают интимно спаянную с измененным

апоневрозом кожу и иссекают ее, выполняя дермофасциектомию [56, 78, 108, 117, 174, 179, 197].

При этом образуются значительные дефекты кожного покрова, требующие того или иного вида кожной пластики. Длительное существование кон-фактуры Дюпюитрена приводит к изменению суставов и связок пальцев, переводя контрактуру из десмогенной в артрогенную. В этих случаях

осложнений и отрицательных результатов. В ряде случаев они наблюдали результат еще худший,

чем до операции. Авторы рекомендуют остановиться на том результате разгибания пальца, которое дает апоневрэктомия.

2.2.1. Данные собственных исследований влияния объема иссечения ладонного апоневроза на результаты лечения

Для уточнения тактики в отношении объема иссечения ладонного апоневроза при контрактуре Дюпюитрена мы провели сравнительный анализ субтотальной и частичной дистал апоневрэктомии.

196 больным была выполнена субтотальная апоневрэктомия в объеме иссечения всего ладонного апоневроза в пределах ладони и видимых изменений на пораженных пальцах. При анализе результатов лечения этой группы больных мы получили следующие результаты (табл. 2).

Таблица 2

Сроки лечения больных после субтотальной апоневрэктомии

Как видно из таблицы, сроки лечения после субтотальной апоневрэктомии достаточно продолжительны и медиана составила:

üпри II степени - 51 день (Q25 - 29 дней, Q?5 = 75,5 дней),

üпри III степени - 73 дня (Q25 = 45 дней, Q75 = 85,5 дней),

18

üпри IV степени - 80 дней (Q25 = 60 дней, Q15 = 100 дней).

Впоисках путей уменьшения сроков лечения и нетрудоспособности больных мы начали иссекать только дистальную часть ладонного апоневроза по методике. Е. ИМикусева (1993).

Частичная дисталь-ная апоневрэктомия выполнена 55 больным.

При оценке результатов лечения этих больных получены следующие данные (табл. 3).

Как видно из таблицы, сроки лечения после частичной дистальной апоневрэктомии меньше и медиана составила:

üпри И степени - 26,5 дня (Q25 = 23 дня, Q15 = 36,5 дня);

üпри III степени - 42 дня (Q25 - 37 дней, Q75 = 48 дней);

üпри IV степени - 45 дней (Q25 = 43 дня, Q15 = 55 дней).

При сравнении данных табл. 2 и 3 видно, что после частичной дистальной апоневрэктомии сроки лечения приблизительно в полтора раза меньше, чем при субтотальной апоневрэктомии, что продемонстрировано на диаграмме (рис. 9).

Как видно из диаграммы, независимо от степени контрактуры медиана сроков при частичной дистальной апоневрэктомии статистически достоверно меньше(тест Kruskal - Wallis,%2 = 16,63, р = 0,000).

При оценке отдаленных результатов рецидив заболевания выявлен 11у из 196 больных в группе с субтотальной апоневрэктомией (5,6%) и у 3 из 55 больных в группа с частичной дистальной апоневрэктомией (5,4%). Таким образом, процент рецидива оказался практически одинаков, что подтверждает утверждение Andrew J. G. et al. (1991) о том, что объем иссечения ладонного апоневроза не влияет на частоту возникновения рецидивов.

Рис. 9. Сравнительная характеристика медианы сроков лечения больных после субтотальной и частичной дистальной апоневрэктомии

Таким образом, данные сравнительного анализа различных типов апоневрэктомии позволили

сделать заключение, что объем иссечения ладонного апоневроза оказывает большое влияние на

оптимальна частичная дистальная апоневрэктомия, ее выполнение позволяет примерно в полтора раза сократить сроки восстановления функции оперированной кисти по сравнению с субтотальной

19

апоневрэктомией.

2.2.2. Оперативная техника иссечения ладонного апоневроза (апоневрэктомия)

эластичный резиновый жгут или пневматическую манжетку на нижнюю треть плеча, отступив 4 см от надмыщелков плечевой кости.

Разрезы кожи выполняют по сгибательным складкам на глубину до подкожной клетчатки.

Кожу на уровне подкожной клетчатки отсепаровывают ножницами от подлежащих тяжей ладонного апоневроза на 2 см проксималь-нее поперечной кожной складки ладони и в дистальном направлении до кожных складок дистальных межфаланговых суставов. При этом для исключения травматизации ее берут на нити-держалки и приподнимают вверх для лучшей визуализации анатомических образований.

Затем на 2 см проксимальнее поперечной кожной складки ладони подводят желобоватый зонд под ладонный апоневроз и пересекают его тяжи. При этом происходит частичное устранение контрактуры пальцев, что облегчает дальнейшие манипуляции. Тяжи апоневроза захватывают

зажимом Кохера и отводят вверх. Производят поэтапное выделение расположенных под апоневрозом сосудисто-нервных пучков и сухожилий сгибателей с помощью зажи«москита».

Вертикальные пучки апоневроза пересекают и рубцовый тяж мобилизуют. При этом сохраняют поперечные пучки на уровне пястно-фаланговых суставов (рис. 10).

20