По мнению подавляющего большинства отечественных и зарубежных авторов, наиболее
радикальным и эффективным является хирургическое лечение болезни.
2. Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена
2.1.Показания к оперативному лечению
Ввопросе о показаниях к оперативному лечению в литературе нет четких критериев.
S. M. Gonzalez et ai. (1990) придерживаются выжидательной тактики для полного
«созревания» патологических очагов и определения объема оперативного вмешательства. По их мнению, это снижает вероятность рецидива.
Е. Falter et al. (1991) предлагают оперативное лечение, начиная со II степени болезни
(контрактура более 45°). А. С. Smith (1991) показанием к операции считает контрактуру 30° и более.
А. М. Волкова (1993) и P. Stankovic (1997) предлагают раннее активное выявление больных контрактурой Дюпюитрена, их диспансеризацию и консервативное комплексное лечение1 раз в 6
месяцев. Оперативное лечение они рекомендует, начиная со II степени заболевания.
2.1.1. Данные собственных исследований результатов лечения на разных стадиях болезни
Вклиниках кафедр травматологии и ортопедии Пензенского государственного института
усовершенствования врачей и реконструктивной и пластической микрохирургии Российской
медицинской академии последипломного образования проведены ретроспективные исследования особенностей лечения больных контрактурой Дюпюитрена в зависимости от степени выраженности
контрактуры. В результате получены следующие данные (табл. 1). |
|
|
|
||||||
Как |
видно |
из |
таблицы, с |
увеличением |
степени |
контрактуры |
увеличивалас |
||
продолжительность лечения и процент осложнений, ухудшалось качество отдаленных результатов |
|||||||||
лечения. При этом частота возникновения рецидивов уменьшалась. |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1 |
|
Сравнительная характеристика результатов лечения больных в зависимости от степени |
|||||||||
|
|
выраженности контрактуры Дюпюитрена |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Степень контрактуры |
|
II |
|
|
III |
IV |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медиана сроков лечения |
|
67 дней |
|
75 дней |
80 дней |
|
|
||
|
Q25=--28,Q75=76 |
Q25=35,Q7S=90 |
Q25-=62,Q75=100 |
|
|||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Осложнения |
|
|
8,3% |
|
|
17,5% |
45,3% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рецидивы |
|
|
8,5% |
|
|
5,8% |
4,6% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отдаленные результаты: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
хорошие |
|
|
100% |
|
|
53% |
26% |
|
|
удовлетворительные |
|
- |
|
|
7% |
16% |
|
|
|
плохие |
|
|
- |
|
|
40% |
58% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полученные данные свидетельствуют в пользу раннего оперативного лечения контрактуры
Дюпюитрена.
Лучше прооперировать больного при И степени контрактуры и получить хорошие отдаленные
результаты в наименьшие сроки с минимальной возможностью осложнений, чем несколько лет
12
ждать «созревания» процесса до III—IV степени, ограничивая |
качество жизни пациента во |
избежание опасности рецидива болезни, вероятность которого не так уж высока(8,5%); и в |
|
результате получить послеоперационные осложнения и |
неудовлетворительный отдаленный |
результат. |
|
Однако степень выраженности патологического процесса |
в ладонном апоневрозе II при |
степени контрактуры варьируется в широких пределах от стадии узелков при0° контрактуры до стадии хорошо оформленных тяжей при45°. При операции на стадии узелков большая часть элементов ладонного апоневроза остается не удаленной, и в последующем уровень рецидива может достигать по даннымG. Foucher (2001) 58%. При операции на стадии тяжей уровень рецидива значительно ниже и составляет 11,6% (Armstrong J. R. et al., 2000).
В поисках оптимальных показаний к оперативному лечению мы пропели опрос пациентов,
результате которого выяснилось, что нарушение качества жизни и тонкой профессиональной деятельности у больных наступают при контрактуре пальцев 35-45°. Как правило, при такой степени
контрактуры, патологический процесс в ладонном апоневрозе достаточно сформирован и хорошо |
|
|
визуализируется на операции. При этом отсутствует поражение капсуляргю-связочного аппарата |
|
|
суставов пальцев и дефицит кожного покрова минимален. |
|
|
Таким образом, изучение особенностей лечения больных контрактурой |
Дюшоитрепа |
па |
разных стадиях болезни позволило сформулировать показания к |
оперативному |
лечен |
следующим образом: |
|
|
1.Показания к оперативному лечению контрактуры Дюнюитрена должны выставляться в индивидуальном порядке, в зависимости от выраженности функциональных нарушений и качества жизни пациента.
2.Оптимальна операция при контрактуре пальцев35 45°, когда патологический процесс в ладонном апоневрозе уже достаточно сформирован, а нарушение функций и дефицит кожных покровов минимальны.
3.Контрактура менее 35°, если она в функциональном плане не беспокоиг больного, является временным противопоказанием к операции и требует диспансерного наблюдения.
Операция при II степени болезни технически менее сложна, так как нет артрогеииого
компонента контрактуры, а дефицит кожного покрова минимален, что демонстрирует следующий
клинический пример:
Больной З., 43 лет, обратился в клинику по поводу контрактуры Дюпюитрепа3, 4, 5-го пальцев левой кисти II степени (рис. 6).
После предоперационного обследования больному была выполнена частичная дистальная апопеврэктомия. Отсутствие поражения капсулярно связочного аппарата пальцев позволило полностью устранить контрактуры пальцев. Дефицит кожных покровов был минимальным, что дало-возможность ушить раны без натяжения (рис. 7).
13
Рис. 6. Кисть больного 3. Состояние до операции
Послеоперационный период протекал гладко, швы были сняты на12-й день и больной выписан на амбулаторное долечивание. В поликлинике получал курс магнитотерапии и ЛФК. Общий срок нетрудоспособности21 день. При контрольном осмотре через1,5
года после операции объем движений пальцев полный. Результат оценен как «хороший»
(рис. 8).
14
Рис. 7. Кисть больного 3. Этапы операции:
1 - иссечен ладонный апоневроз, дефицит кожи минимален;
2 - раны ушиты без натяжения
15