должна включать следующие элементы:

üадекватное обезболивание;

üиммобилизацию в положении разгибания пальцев в течение3 дней (с последующим ночным шинированием в течение 10-12 дней при необходимости);

üпрепараты, улучшающие реолотические свойства крови, при пластике островковыми лоскутами за 3 дня до и 5 дней после операции;

üначиная с 3-го дня после операции, курс лечебной физкультуры ежедневно до восстановления полного объема движений пальцев;

üпеременное магнитное поле с целью профилактики отечного синдрома с3-го дня после операции (10-15 процедур);

üкурс фонофореза с гидрокортизоном и троксевазином после снятия швов;

üкурс витамина Е в течение месяца.

2.5.2.Осложнения хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена и меры их профилактики

Оценивая результаты лечения, авторы отмечают значительный уровень осложнений

и рецидивов болезни.

Из осложнений отмечают повреждения анатомических структур(пальцевых нервов и сосудов), гематому, некроз и расхождение краев ран, инфекцию, парестезии, рубцовые и

артрогенные контрактуры, пейродистрофический синдром [53, 71, 99, 115, 163, 181, 200].

D. Quaglino el al. (1997) на основании гистохимических исследований видят причину

высокого процента рецидивов в тотальных изменениях фибробластов в миофибробласты

üишемический некроз островкового лоскута;

üгематомы;

üкраевой некроз кожи;

üнагноение;

üневрит пальцевых нервов;

üвялое заживление ран;

üнейродистрофический синдром кисти.

3.Поздние осложнения (возникшие на этапе поликлинической реабилитации):

üтугоподвижность пальцев;

47

üрецидив заболевания;

üпроцедив заболевания.

Интраоперационные осложнения Интраоперационные повреждения анатомических структур отмечены в9 случаях из

анатомических взаимоотношений и выраженность патологического процесса в ладонном апоневрозе, не позволившие идентифицировать сосуды и нервы, что привело к их повреждению.

чувствительность пораженных пальцев у этих больных восстановилась. У оставшихся 4

больных сохранились стойкие нарушения чувствительности в пораженных пальцах.

Осложнения раннего послеоперационного периода Ишемический некроз островкового лоскута наблюдался у 1 пациента из 55 больных,

которым выполнялись пластические операции (1,81%). Он возник после пластики дефекта кожи островковым лоскутом с боковой поверхности пальца. Причиной его был перекрут питающей сосудистой ножки, не замеченный во время операции. На третьи сутки

послеоперационного периода некротизированный лоскут был удален. В последующем рана

велась по методу «открытая кисть».

Это осложнение послужило причиной удлинения сроков лечения, по не повлияло па функцию

кисти в отдаленном периоде.

Послеоперационные гематомы были обнаружены в6 случаях из 251 наблюдения (2,39%) и

имели своей причиной недостаточный гемостаз и дренирование. Они устранялись эвакуацией при зондировании раны.

У 2 из 196 больных, лечившихся методом «открытая кисть» (0,51%), произошло нагноение

гематом. В этих случаях течение раневого процесса повлияло на увеличение продолжительности лечения и в отдаленном периоде выразилось в формировании умеренно выраженных контрактур пальцев (в пределах 10 - 15°).

Для предупреждения гематом производили тщательный коагуля-циоппый гемостаз

последующее дренирование ран резиновыми выпускниками на 2-3 дня.

Краевые некрозы кожи возникали вследствие нарушения кровоснабжения при отделении ее

от измененного ладонного апоневроза или при нарушении питания узких кожных мостиков между ранами. Это осложнение встречалось в 11 случаях из 251 наблюдения (4,38%). У У из 196 больных,

лечившихся методом «открытая кисть», некрозы были обширными и повлияли на сроки заживления

48

кисти IV степени методом «открытая кисть». На 2-е сутки послеоперационного периода отмечен обширный ишемический некроз колеи ладони (рис. 33).

Проведен курс антибиотикетерапии, нагноения удалось избежишь. Раны очистились на 3-й

неделе, зажили на 6-й неделе. Стационарное лечение 66 дней. Амбулаторное долечивание и реабилитация 1,5 месяца. Общий срок лечения -111 дней. При оценке отдаленных результатов у, больного выявлена стойкая сгибательная контрактура

3-го пальца 48°. Результат оценен как неудовлетворительный.

Рис. 33. Кисть больного .Л 10-е сутки послеоперационного периода. Обширный некроз кожи(показан стрелками)

В целях профилактики ишемических некрозов кожи больным назначали трентал за3 дня до операции и в течение 5 дней послеоперационного периода.

Нагноения явились следствием присоединения внутрибольпичной инфекции(St. aureus, Pr. vulgaris, Ps. aerogenosa и др.) при ведении ран методом«открытая кисть» и наблюдались в10

случаях из 196 (5,10%). У 7 больных осложнение было купировано курсом антибактериальной терапии. У 3 больных произошла генерализация процесса, что значительно увеличило сроки лечения (в 2-3 раза) и повлияло на исход заболевания( 2 случаях формирование стойких контрактур пальцев, в одном случае - ампутация пальца).

С целью профилактики гнойной инфекции больным«открытойс кистью» назначали антибиотики широкого спектра действия в течение первых 5 суток послеоперационного периода.

Одним из методов предупреждения нагноений явилось закрытие дефектов кожной пластикой.

У 14 больных из 196 (7,14%), оперированных методом «открытая кисть», в раннем послеоперационном периоде отмечался неврит пальцевых нервов в виде снижения или выпадения чувствительности.

С целью купирования неврита больным назначалась нейротрогшая : терапия

прозерин 0,05% - 1,0 в/м, витамин В12. - 500 у в/м, никотиновая кислота 1% - 2,0 в/м курсом

15дней.

Увсех больных, которым для устранения дефектов кожных покровов выполнялась пластика островковым лоскутом с пальца(32 человека), отмечался прехо/(ящий неврит пальцевого нерва, который купировался на 3-й неделе. Причиной этого состояния была

микротравматизация пальцевого нерва при заборе лоскута. Это состояние расценено нами

49

как особенность течения послеоперационного периода и в качестве осложнения не рассматривалось.

В 8 из 251 наблюдения (3,18%) отмечалось вялое заживление послеоперационных

объективного объяснения.

У 10 из 251 больных (3,98%) отмечался нейродистрофический синдром (НДС). Он выражался в ториидиом отеке кисти и тугопо-движности пальцев. У 3 больных в группе с

«открытой кистью» (1,02%) и 1 больного в группе пластических операций(1,81%) он закончился формированием стойких контрактур пальцев.

Иллюстрацией может служить следующий клинический случай.

Больной К, 50 лет, оперирован по поводу контрактуры Дюпюитрена4, 5-го пальцев правой кисти IV степени. Перед операцией у больного отмечались явления неврита локтевого нерва- снижение чувствительности 4, 5-го пальцев и атрофия коротких мышц 5-го пальца (рис. 34).

Больному выполнена субтотальная апоневрэктомия с пластикой дефекта колеи островковым лоскутом с пальца, контрактура пальцев устранена.

В послеоперационном периоде у больного наблюдался стойкий отек кисти и тугоподвижность пальцев. Стационарное лечение - 21 день, общий срок реабилитации - 129 дней. Несмотря на активное физиолечение, у больного сформировались стойкие сгибатель-ные контрактуры пальцев 118° (рис. 35).

50

Рис. 35. Кисть больного ,К Состояние после хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена. Стойкие сгибательные контрактуры 4, 5-го пальцев 118°

Для купирования НДС применялся комплекс физиопроцедур: переменное магнитное поле и фонофорез гидрокортизона на кисть, ультразвук на звёздчатый узел на стороне поражения, витаминотерапия (витамины группы В, Е).

Осложнения позднего периода

Тугоподвижпость суставов пальцев наблюдалась у 48 (24,48%) больных из 196 в

группе с «открытой кистью» и у 8 (14,54%) больных из 55 в группе пластических методов лечения и являлась следствием длительной иммобилизации в раннем послеоперационном периоде или возникших осложнений в виде некрозов, нагноений и НДС.

Ликвидировали тугоподвижность комплексом лечебной физкультуры механотерапии. У 20 больных из группы с «открытой кистью» (10,20%) и у 4 больных из

52

группы пластических методов (7,27%) полный объем движения пальцев восстановить не удалось.

Рецидив заболевания, т. е. развитие патологического процесса на ранее оперированных пальцах, отмечен в 14 из 251 наблюдения (5,57%).

Больной В., 52 лет, обратился в клинику по поводу рецидива контрактуры Дюпюитрена 5-го пальца левой кисти V степени (рис. 36).

После предоперационного обследования больному была произведена частичная

Результат «удовлетворительный» (рис. 37).

53

Рис. 36. Кисть больного В. Рецидив контрактуры Дюпюитрена 5-го пальца V степени. Состояние до операции

54

Рис. 37. Кисть больного .В Отдаленный результат лечения. Функция кисти восстановлена практически полностью. Остаточная контрактура 5-го пальца 38°. Результат «удовлетворительный». Начало

Рис. 37. Окончание

55

Сроки возникновения рецидивов в наших наблюденияхот 1 до 3 дет. 12 больных оперированы по поводу рецидива болезни повторно. У 2 больных на момент осмотра,

несмотря на клинические проявления в виде отдельных фиброзных узелков на ладони, не было контрактуры пальцев, и показаний к повторной операции не возникло.

Процедив заболевания, т. е. развитие патологического процесса на ранее иптактпых участках ладонного апоневроза, отмечено у 7 из 251 больных. На момент осмотра у6

больных имелись начальные клинические проявления, в 1 случае имелась контрактура пальцев И степени, однако больной от повторной операции отказался.

Сводные данные по осложнениям представлены в табл. 7.

Таблица 7

Осложнения и рецидивы после хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена

Из таблицы видно, что уровень осложнений при лечении методом«открытая кисть» примерно в 2 раза выше, чем при лечении разработанными нами новыми методами, что связано, на наш взгляд, с особенностями вторичного заживления открытых ран. Различия

статистически достоверны (двусторонний точный метод Фишера, р = 0,03).

Уровень рецидивов и процедивов заболевания в сравнительной и контрольной

группах статистически достоверно не отличаются (двусторонний точный метод Фишера, р - 1,0). Это связано, на наш взгляд, с особенностями течения болезни и не зависит от метода лечения, что подтверждается данными литературы(Andrew J. G. et al., 1991). Изучая их,

мы обратили внимание на , что авторы анализируют в основном осложнения,

возникающие в раннем послеоперационном периоде. Поэтому в сравнении рассматривали только эту категорию осложнений (табл. 8).

56