Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

Указатель описаний ЛС

Антибактериальные ЛС

Нетилмицин

Цефазолин

Иммуноглобулины

Иммуноглобулин человека нормальный

Препараты сурфактанта

Колфосцерила пальмитат Порактант альфа Препарат сурфактанта

из легких крупного рогатого скота1

Растворы для восполнения ОЦК

Альбумин

Гидроксиэтилкрахмал Инфукол ГЭК . . . . . . . . . . .961

Плазма крови свежезамороженная

Растворы для парентерального питания

Декстроза Аминокислот растворы (комбинированные) Жировые эмульсии

Растворы электролитов

Натрия хлорид Изотонический раствор натрия хлорида/кальция хлорида/ однозамещенного карбоната натрия/глюкозы

1ЛС, зарегистрированное в РФ: СурфактантJБЛ.

Респираторный дистресс синдром (РДС) новорожден ных (синдром дыхательных расстройств, болезнь ги алиновых мембран) представляет собой заболевание новорожденных детей, проявляющееся развитием дыхательной недостаточности (ДН) непосредственно после родов или в течение нескольких часов после ро дов, нарастающее по тяжести вплоть до 2—4 го дня жизни, с последующим постепенным улучшением.

РДС обусловлен незрелостью системы сурфактанта и характерен преимущественно для недоношенных детей.

Эпидемиология

По данным литературы, РДС отмечается у 1% всех де тей, родившихся живыми, и у 14% детей, родившихся с массой тела менее 2500 г.

Классификация

РДС у недоношенных детей отличается клиническим полиморфизмом и подразделяется на 2 основных ва рианта:

РДС, обусловленный первичной недостаточностью системы сурфактанта;

РДС у недоношенных детей со зрелой системой сур фактанта, связанный с вторичной его недостаточно стью вследствие внутриутробного инфицирования.

Этиология

Основным этиологическим фактором при РДС слу жит первичная незрелость системы сурфактанта. Помимо этого большое значение имеет вторичное нарушение сурфактантной системы, приводящее к снижению синтеза или усилению распада фосфати дилхолинов. К вторичному нарушению приводят вну триутробная или постнатальная гипоксия, асфиксия в родах, гиповентиляция, ацидоз, инфекционные забо левания. Кроме того, к развитию РДС предрасполага ют наличие сахарного диабета у матери, роды путем кесарева сечения, мужской пол, рождение вторым из двойни, несовместимость крови матери и плода.

бактериологическое исследование (маз ка из зева, трахеи, исследование кала и др.).

Дифференциальный диагноз

На основании только клинической карти ны в первые дни жизни трудно отличить РДС от врожденной пневмонии и других заболеваний дыхательной системы.

Дифференциальную диагностику РДС проводят с дыхательными расстройства ми (как легочными — врожденная пнев мония, пороки развития легких, так и внелегочными — врожденные пороки сердца, родовая травма спинного мозга, диафрагмальная грыжа, трахеопищевод ные свищи, полицитемия, транзиторное тахипноэ, метаболические расстройства).

Клинические рекомендации

При лечении РДС крайне важно обеспе чить оптимальный уход за больным. Ос новным принципом лечения при РДС слу жит метод «минимальных прикоснове ний». Ребенок должен получать только необходимые ему процедуры и манипу ляции, в палате следует соблюдать лечеб но охранительный режим. Важно под держивать оптимальный температурный режим, а при лечении детей с очень низ кой массой тела — обеспечивать высокую влажность для уменьшения потери жид кости через кожу.

Необходимо стремиться, чтобы ново рожденный, нуждающийся в ИВЛ, нахо дился в условиях нейтральной темпера туры (при этом потребление тканями кис лорода минимально).

У детей с глубокой недоношенностью для уменьшения потерь тепла рекомен дуется использовать дополнительное пластиковое покрытие для всего тела (внутренний экран), специальную фольгу.

Оксигенотерапия

Проводят с целью обеспечения должного уровня оксигенации тканей при мини мальном риске возникновения кислород

ной интоксикации. В зависимости от кли нической картины проводят с помощью кислородной палатки либо путем спон танного дыхания с созданием постоянного положительного давления в дыхательных путях, традиционной ИВЛ, высокочас тотной осцилляторной вентиляции.

К проведению оксигенотерапии необхо димо относиться с осторожностью, по скольку чрезмерное количество кислоро да может вызвать поражение глаз и лег ких. Оксигенотерапию следует проводить под контролем газового состава крови, не допуская гипероксии.

Инфузионная терапия

Коррекцию гиповолемии проводят не белковыми и белковыми коллоидными растворами:

Гидроксиэтилкрахмал, 6% р р, в/в 10—20 мл/кг/сут, до получения клинического эффекта или

Изотонический р р натрия хлорида в/в 10—20 мл/кг/сут, до получения клинического эффекта или

Изотонический р р натрия хлори да/кальция хлорида/однозамещен ного карбоната натрия/глюкозы в/в 10—20 мл/кг/сут, до получения клинического эффекта

±

Альбумин, 5—10% р р, в/в 10— 20 мл/кг/сут, до получения клини ческого эффекта или

Плазма крови свежезамороженная в/в 10—20 мл/кг/сут, до получения кли нического эффекта.

Для парентерального питания приме няют:

с 1 го дня жизни: раствор глюкозы 5% или 10%, обеспечивающий минималь ную энергетическую потребность в пер вые 2—3 дня жизни (при массе тела ме нее 1000 г целесообразно начинать с раствора глюкозы 5%, а при введении 10% раствора скорость не должна пре вышать 0,55 г/кг/ч);

со 2 го дня жизни: растворы аминокис лот (АК) до 2,5—3 г/кг/сут (необходимо, чтобы на 1 г введенных АК приходилось около 30 ккал за счет небелковых ве ществ; при таком соотношении обеспе

чивается пластическая функция АК). При нарушении функции почек (повы шении уровня креатинина и мочевины в крови, олигурия) целесообразно огра ничить дозу АК до 0,5 г/кг/сут;

с 3 го дня жизни: жировые эмульсии, на чиная с 0,5 г/кг/сут, с постепенным уве личением дозы до 2 г/кг/сут. При нару шении функции печени и гипербилиру бинемии (более 100—130 мкмоль/л) дозу уменьшают до 0,5 г/кг/сут, а при гипер билирубинемии более 170 мкмоль/л вве дение жировых эмульсий не показано.

Заместительная терапия экзогенными сурфактантами

К экзогенным сурфактантам относятся:

естественные — выделяют из около плодных вод человека, а также из лег ких поросят или телят;

полусинтетические — получают путем смешивания измельченных легких крупного рогатого скота с поверхност ными фосфолипидами;

синтетические.

Большинство неонатологов предпочита ют использовать естественные сурфак танты. Их применение быстрее обеспечи

вает эффект, снижает частоту развития осложнений и уменьшает длительность ИВЛ:

Колфосцерила пальмитат эндотрахе ально 5 мл/кг каждые 6—12 ч, но не более 3 раз или

Порактант альфа эндотрахеально 200 мг/кг однократно, затем

100 мг/кг однократно (через 12—24 ч после первого введения), не более 3 раз или

Сурфактант БЛ эндотрахеально 75 мг/кг (растворить в 2,5 мл изото нического р ра натрия хлорида) каждые 6—12 ч, но не больше 3 раз.

Сурфактант БЛ можно вводить через боковое отверстие специального адап тера эндотрахеальной трубки без раз герметизации дыхательного контура и прерывания ИВЛ. Общая продолжи тельность введения должна составлять не менее 30 и не более 90 мин (в послед нем случае препарат вводят с помощью шприцевого насоса, капельно). Другой

способ заключается в использовании распылителя ингаляционных раство ров, вмонтированного в аппарат для ИВЛ; при этом длительность введения должна составлять 1—2 ч. В течение 6 ч после введения не следует проводить санацию трахеи. В дальнейшем препа рат вводят при условии сохраняющей ся потребности в проведении ИВЛ с концентрацией кислорода в воздушно кислородной смеси более 40%; интервал между введениями должен быть не ме нее 6 ч.

Антибактериальная терапия

Проводят с целью профилактики пнев монии. Для начальной терапии исполь зуют антибиотики широкого спектра действия:

Нетилмицин в/м или в/в 6 мг/кг/сут в 2 введения, 7—14 сут или

Цефазолин в/м или в/в 50— 100 мг/кг/сут в 2 введения, 7—14 сут.

При необходимости после определения возбудителя терапии корригируют.

Иммунотерапия

Также проводят с целью профилактики пневмонии:

Иммуноглобулин человека нормальный в/в 400 мг/кг/сут (на курс не более 2000 мг/кг).

Оценка эффективности лечения

См. критерии эффективности лече ния клинических проявлений РДС.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Наиболее частым осложнением интенсив ной терапии при РДС служит синдром «утечки воздуха» из легких с последу ющим развитием хронических заболева ний легких.

Неправильное проведение кислородо терапии может способствовать развитию ретинопатии.

Ошибки и необоснованные назначения

При РДС у новорожденных с массой тела менее 1250 г в процессе проведения на чальной терапии не следует использовать самостоятельное дыхание с созданием по стоянного положительного давления на выдохе.

Прогноз

При тщательном соблюдении протоколов антенатальной профилактики и лечения РДС и в отсутствие осложнений у детей с гестационным возрастом более 32 недель излечение может достигать 100%. Чем меньше гестационный возраст, тем ниже вероятность благоприятного исхода.

Литература

1.Акарреги М.Дж., Белл Э.Ф. и др. Руко водство по неонатологии Университе та Айовы. Айова, США, 1997.

2.Применение отечественного сурфак танта BL в комплексном лечении тя желой формы РДС у недоношенных де тей. В кн. материалов IV Российского форума «Мать и дитя». М., 2002, 532— 534.

3.Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс синдромом (РДС): Методические рекомендации. М.: РАСПМ МЗ РФ, 2002.

4.Современная терапия в неонатологии. Под ред. Н.П. Шабалова. М.: Медпресс, 2000.

5.Шабалов Н.П. Неонатология. СПб.: Специальная литература, 1997.

Указатель описаний ЛС

Антибактериальные ЛС

Имипенем*

Меропенем

Нетилмицин

Цефазолин

Цефтриаксон

Бронхолитики

Аминофиллин

Сальбутамол

Витаминные препараты

Витамин Е Ретинол

ГКС

Будесонид

Дексаметазон

Мочегонные ЛС

Спиронолактон

Фуросемид

Муколитики

Амброксол

Ацетилцистеин

Сердечные гликозиды

Дигоксин

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) представляет со бой хроническое заболевание легких, развивающее ся у новорожденных детей (преимущественно недо ношенных) при проведении им длительной искусст венной вентиляции легких (ИВЛ) по поводу острых заболеваний в раннем неонатальном периоде. В ос нове БЛД лежит развитие внутриальвеолярного и интерстициального фиброза легких, сопровожда ющегося хронической дыхательной недостаточно стью (ДН).

Эпидемиология

Частота развития БЛД у недоношенных:

6—33% у недоношенных, находящихся на ИВЛ (Kennedi K.A., 1990, Poets C.F., Sens B., 1996, и др.);

22—50% у недоношенных с очень низкой массой те ла (Grey P.H. et al., 1995; Martin R.J., 1990, и др.).

Смертность при БЛД:

в 70—80 е гг. XX века составляла более 50% (Shankaran S. et al., 1984);

в последние 20 лет существенно снизилась и состав ляет 14—36% в течение первых 3 месяцев жизни;

на первом году жизни — 11% (Kennedy H.A., 1990).

при рентгенологическом исследова нии выявляются стойкие изменения в виде эмфиземы, обеднения легочного рисунка, множественных участков пневмосклероза, ателектазов, пери бронхиальных изменений, кардиоме галии.

Этиология

Факторы риска развития БЛД:

длительная (более 6 дней) ИВЛ с повы шенной концентрацией кислорода (бо лее 50%);

концентрация кислорода во вдыхае мом воздухе 80—100% в течение более 3 дней;

масса тела при рождении менее 1500 г;

баротравма (пневмоторакс, интерсти циальная эмфизема и др.);

респираторный дистресс синдром — РДС (тяжелая форма);

пневмония, развившаяся на фоне ИВЛ;

бронхолегочные заболевания в семей ном анамнезе;

избыточное введение жидкости при лечении острой ДН в раннем неона тальном периоде у недоношенных детей;

функционирующий артериальный про ток со сбросом крови слева направо;

недостаточная энергетическая цен ность питания в раннем неонатальном периоде у детей, находящихся на ИВЛ;

внутриутробные и постнатальные ви русные заболевания дыхательной сис темы;

наследственная предрасположенность к гиперреактивности дыхательных пу тей.

В развитии бронхообструктивного синд рома у детей с БЛД играют роль следу ющие патологические изменения:

увеличение продукции и снижение элиминации слизи;

отек слизистой оболочки бронхиально го дерева;

сужение просвета бронхов в результа те гипертрофии и спазма гладких мышц;

развитие мелких ателектазов.

Патогенез

В патогенезе указанных поражений ре шающее значение отводят незрелости ле гочной ткани и чрезмерному образованию перекисных соединений на фоне недоста точной активности системы антиокси дантной защиты, что приводит к разви тию деструктивных процессов в легких. Дефицит витаминов А и Е хотя и отяго щает течение БЛД, но не рассматривает ся в качестве причины ее развития.

Дополнительным фактором риска слу жит отек легких в первые дни жизни.

Проведение ИВЛ в интенсивных режи мах (при РДС) приводит к развитию «за висимости» от высокой фракционной кон центрации кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2). При попытке уменьшить макси мальное давление на вдохе (PIP) или сни жении FiO2 развивается ДН с гипоксемией и гиперкапнией. Необходимость высокого PIP обусловлена повреждением и дест рукцией дыхательных путей (перерастя жение альвеол, нарушение синтеза сур фактанта, повреждение реснитчатого эпи телия), уменьшением растяжимости лег ких из за фиброза и потери эластических волокон, возникновением интерстициаль ноой эмфиземы. Зависимость от высокого FiO2 связана с уменьшением количества легочных капилляров и артериол, нару шением газообмена в альвеолах при ин терстициальном фиброзе и отеке легоч ной ткани.

Данные факторы наряду с присоедине нием инфекции приводят к развитию пневмонии. Пневмония (в сочетании с не зрелостью легочной ткани) способствует возникновению интерстициального отека, обструкции нижних отделов дыхатель ных путей, интерстициального и внутри альвеолярного фиброза, фокальной эм физемы, легочной гипертензии.

Клинические признаки и симптомы

По мере утяжеления БЛД грудная клетка у ребенка приобретает эмфизематозную форму, она вздута, увеличен ее передне

задний размер. Отмечаются одышка с втя жением уступчивых мест грудной клет ки, хрипы на вдохе, в дыхании может присутствовать стридорозный компо нент. Для детей с БЛД типичны присту пы цианоза с брадикардией. Кожные по кровы обычно бледные, с признаками цианоза. Легочная гипертензия может при вести к развитию правожелудочковой недостаточности и легочного сердца. У та ких детей повышается риск возникнове ния пневмонии и отмечаются частые сры гивания.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Степень тяжести БЛД определяют с помо щью приведенной ниже шкалы, основан ной на клинических признаках (табл. 69.1). Оценку в баллах проводят у ребенка в воз расте 28 дней. Средние значения частоты дыхания, концентрации О2, РаСО2, а так же участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания определяются в результа те 4 измерений с интервалом 6 ч. Средне суточное увеличение массы тела опреде ляют за 7 предшествующих дней.

В неонатальном периоде диагноз с наи большей достоверностью может быть ус тановлен на 28 й день жизни, а у детей с очень низкой массой тела при рождении (менее 1000 г) — к 2—3,5 месяцам жизни.

Рекомендуемые методы исследования:

рентгенологическое исследование груд ной клетки: изменения представлены плотными очагами (зоны склероза), че редующимися с участками повышен

ной прозрачности, т.е. эмфиземы («пче линые соты»). Диафрагма опущена, межреберные промежутки расширены, тень сердца увеличена в размерах, кон туры сердца неотчетливые, размытые;

определение показателей кислотно ос новного состояния и газов крови;

общий анализ крови с определением числа тромбоцитов и вычислением лей коцитарного индекса интоксикации;

УЗИ головного мозга и внутренних ор ганов;

допплерографическое исследование кро вотока в полостях сердца, сосудах голо вного мозга и почек (показано больным, находящимся на ИВЛ);

бактериологическое исследование (маз ка из зева, трахеи, исследование кала и др.);

ЭКГ, ФКГ.

Дифференциальный диагноз

Синдром Вильсона—Микити: в отличие от БЛД дыхательные расстройства в виде одышки, цианоза, эпизодов апноэ, запа дения грудины появляются в более позд ние сроки (через 15—35 дней с момента рождения). На рентгенограмме легких оп ределяется характерный «сетчатый» ри сунок.

Хроническая легочная недостаточ ность недоношенных (ХЛНН): течение заболевания не отличается от такового при БЛД, дыхательные расстройства по являются в конце 1 й — начале 2 й неде ли жизни. Клиническая картина напоми нает проявления синдрома Вильсона—

Микити, но на рентгенограмме легких отсутствуют кистозные изменения и ленточные уплотнения, хотя имеются признаки отека, задержки жидкости в легких. Течение более благоприятное, чем при БЛД и синдроме Вильсона—Ми кити.

Клинические рекомендации

Оксигенотерапия и ИВЛ (предпочти тельна ВЧОВ).

Ограничение жидкости (в среднем на 1/3 суточной потребности).

Обеспечение энергетической ценности питания не менее 120—140 ккал/кг/сут.

Физиотерапия (на область грудной клетки), вибромассаж, дренажное поло жение на животе, при необходимости санация бронхов.

Терапия ГКС и бронходилататорами

ГКС в сочетании с бронходилататорами назначают с 1 й недели жизни:

Будесонид ингаляционно 0,125— 0,25 мг/сут в 1—2 введения, длитель

ность лечения определяется индиви дуально или

Дексаметазон в/в 1—0,5 мг/кг/сут (начальная доза) с последующим ее снижением каждые 3 дня, 14—30 сут

+

Аминофиллин в/в 1,5—3 мг/кг/сут, длительность лечения определяется индивидуально или

Сальбутамол ингаляционно 0,1— 0,5 мг/кг 4 р/сут (при помощи рас пылителя ингаляционных р ров),

длительность лечения определяется индивидуально.

Муколитическая терапия

Для снижения вязкости мокроты (после применения бронходилататоров) исполь зуют муколитические ЛС:

Ацетилцистеин, 20% р р, ингаляци онно 0,5 мл 4—6 р/сут, длитель ность лечения определяется инди видуально.

Антиоксидантная терапия

В качестве ЛС, обладающих антиокси дантной активностью, показаны вита мины:

Витамин Е внутрь 50 мг/кг/сут, длительность лечения определяется индивидуально

+

Ретинол внутрь 2500 ЕД/кг/сут, длительность лечения определяется индивидуально.

Антибактериальная терапия

При развитии пневмонии начинают ан тибактериальную терапию ЛС широкого спектра действия (применяют цефало спорины II поколения, аминогликозиды):

Нетилмицин в/м или в/в 6 мг/кг/сут в 2 введения, 7—14 сут или

Цефазолин в/м или в/в 50— 100 мг/кг/сут в 2 введения, 7—14 сут.

Вдальнейшем выбор ЛС осуществляют

взависимости от результатов бактерио логического исследования и чувствитель ности выделенного возбудителя к антиби отикам (чаще используют карбапенемы и цефалоспорины III поколения в сочета нии с аминогликозидами):

Имипенем в/в 60 мг/кг/сут в 4 введе ния, 7 сут или

Меропенем в/в 10—20 мг/кг 3 р/сут, 7 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 20—50 мг/кг 1 р/сут, 7 сут.

Терапия диуретиками и сердечными гликозидами

При легочной гипертензии и развитии правожелудочковой недостаточности

назначают диуретики и сердечные гли козиды:

Спиронолактон внутрь 1— 3 мг/кг/сут, длительность лечения

до получения клинического эффекта или

Фуросемид внутрь 1 мг/кг/сут, дли тельность лечения до получения клинического эффекта

+

Дигоксин в/в или внутрь в дозе насыще ния 0,03 мг/кг (вводится в течение

2 сут), затем поддерживающая доза, равная 1/5 от дозы насыщения, дли тельность лечения до получения клинического эффекта.

Профилактическая терапия

Следует избегать высокой концентра ции кислорода во вдыхаемом воздухе и гипервентиляции (необходимо поддер живать следующие параметры артери

альной крови: рН > 7,25; PaO2 55—70 мм рт. ст.; PaCO2 45—60 мм рт. ст.; SatO2 90—95%).

Если после прекращения ИВЛ РаО2 со ставляет 50 мм рт. ст. и выше, то кон центрация кислорода во вдыхаемом воздухе не увеличивается.

При развитии не поддающейся лече нию с помощью традиционной ИВЛ ги поксемии показано проведение высоко частотной осциляторной вентиляции (ВЧОВ).

Показано соблюдение оптимального температурного режима.

Энергетическая ценность питания долж на поддерживаться на уровне 120— 140 ккал/кг/сут.

Улучшения дренажной функции лег ких можно добиться с помощью вибро массажа или перкуссионного массажа грудной клетки.

Необходима своевременная замести тельная терапия экзогенными сурфак тантами.

Показано применение муколитических средств:

Амброксол в/в 10—30 мг/кг/сут в 3—4 введения, длительность лечения

определяется индивидуально или Ацетилцистеин, 20% р р, ингаляци онно 0,5 мл 4—6 р/сут, длитель

ность лечения определяется инди видуально.

Кроме того, проводят бронхо альвео лярный лаваж с ацетилцистеином в соче тании с антибиотиком или без него.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности терапии: раз решение клинических проявлений БЛД.

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. главу «Респираторный дистресс синдром новорожденных».

Ошибки и необоснованные назначения

При склонности к тахикардии не реко мендуется назначение аминофиллина с целью бронходилатации.

Прогноз

У детей с БЛД легкой и средней степени тяжести на 1 м году жизни наблюдаются повторные эпизоды бронхообструктивно го синдрома и пневмонии, а также частые ОРВИ.

К возрасту 1,5—2 года у 50% таких де тей состояние стабилизируется. Однако повышенная резистентность дыхатель ных путей сохраняется до 3 лет, а гипер реактивность дыхательных путей — до 7—9 лет.

В части случаев к 4 годам формируется бронхиальная астма.

Литература

1.Акарреги М.Дж., Белл Э.Ф. и др. Руко водство по неонатологии Университе та Айовы. Айова, США, 1997.

2.Антонов А.Г., Байбарина Е.Н., Бубно ва Н.И. и др. Внутриутробная пневмо ния (критерии диагностики и стан дарты лечения): Методические реко мендации. М., 1997.

3.Дементьева Г.М. Профилактическая и превентивная неонатология. Низкая масса тела при рождении. Гипоксия плода и новорожденного: Лекция для врачей. Российский вестник перинато логии и педиатрии. Приложение. Мос ковский НИИ педиатрии и детской хи рургии МЗ РФ. М., 1999.

4.Применение отечественного сурфак танта BL в комплексном лечении тя