Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

Пневмония, обусловленная грамположительной микрофлорой

Антибактериальная терапия

ЛС выбора:

Ванкомицин в/в 15 мг/кг однократно, затем 10 мг/кг (в р ре глюкозы)

в течение 60 мин 2 р/сут (в возрас те менее 1 нед) или 10 мг/кг 3 р/сут (в возрасте более 1 нед), 7 сут.

Альтернативные ЛС:

Имипенем в/в 60 мг/кг/сут в 4 введе ния, 7 сут или

Меропенем в/в 10—20 мг/кг 3 р/сут, 7 сут или

Цефепим в/в 50 мг/кг 2 р/сут, 7 сут.

Цефепим и меропенем используют только по жизненным показаниям, т.к. терапия данными ЛС может сопровож даться развитием тяжелых побочных эффектов.

Спектр действия указанных ЛС второго ряда столь широк, что они могут приме няться в виде монотерапии.

Для повышения эффективности анти биотикотерапии у новорожденных целе сообразно соблюдать ряд правил:

комбинировать антибиотики необходи мо таким образом, чтобы получить си нергический эффект или, в крайнем случае, суммирование эффектов;

нецелесообразно одновременное ис пользование ЛС, вызывающих наруше ние функции почек, и диуретиков, а при гипербилирубинемии — антибиотиков, метаболизирующихся в печени (макро лиды);

больным, находящимся в критическом состоянии, антибиотики необходимо вводить в центральные сосуды (пупоч ную или подключичную вены), т.к. п/о и в/м введение ЛС в таких случаях мало эффективно.

Амфотерицин В в/в 150— 200 ЕД/кг/сут, длительность кур

са определяется состоянием больно го, но не менее 2 нед или

Флуконазол в/в 10—15 мг/кг/сут, длительность курса определяется состоянием больного.

Оценка эффективности лечения

Уменьшение токсикоза и ДН служат по казателями правильно подобранной те рапии.

Критерии выздоровления: исчезнове ние симптомов интоксикации и ДН, норма лизация показателей гомеостаза, анализа крови и рентгенологической картины.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Применение цефалоспоринов и амино гликозидов, особенно у больных с врож денной пневмонией и нарушением функ ции почек, сопровождается увеличением риска развития нефротоксического по бочного действия.

Использование иммуноглобулинов в

общей дозе более 2000 мг/кг приводит к блокаде Fc рецепторов и увеличению выраженности иммунодефицита.

Ошибки и необоснованные назначения

Одновременное применение диуретиков усиливает нефротоксический эффект цефалоспоринов и аминогликозидов. Ис ключительно важен микробиологиче ский контроль; его отсутствие способст вует образованию полирезистентных штаммов микроорганизмов, развитию дисбактериоза и грибковых осложнений.

Синдром срыгивания и рвоты . . . . . . . . . . . . . . . . . . .854

Некротизирующий энтероколит . . . . . . . . . . . . . .856

Как в функциональном, так и в морфологическом от ношении ЖКТ новорожденного является незрелым. Во время сосания нередко происходит заглатывание воздуха (аэрофагия). К тому же мышечные и эласти ческие волокна в стенке пищевода развиты слабо. Все это способствует возникновению срыгивания и рвоты.

Значительная часть заболеваний ЖКТ у новорож денных требует проведения хирургического лечения. Прежде всего, это касается пороков развития ЖКТ, которые сопровождаются нарушением проходимости кишечника.

В данной главе приводятся сведения только о тех заболеваниях ЖКТ, при которых наиболее часто воз никает необходимость в медикаментозной терапии. К ним относятся синдром срыгивания и рвоты и не кротизирующий энтероколит.

Указатель описаний ЛС

Домперидон

Метоклопрамид

Классификация

Синдром срыгивания и рвоты подразделяется на:

первичный — обусловлен заболеваниями ЖКТ;

вторичный — возникает при нарушениях функции головного мозга, инфекционных заболеваниях, нару шениях обмена веществ.

Кроме того, выделяют органический (связан с порока ми развития ЖКТ) и функциональный синдром сры гивания и рвоты.

В данной подглаве рассматривается наиболее рас пространенный вариант синдрома — функциональ ный.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливается на основании

клинических проявлений. При затрудне нии в постановке диагноза показано про ведение эзофагогастроскопии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится между заболеваниями, которые могут со провождаться возникновением синдрома срыгивания и рвоты.

К признакам, свидетельствующим о возможном органическом поражении, от носятся:

постоянное обильное срыгивание с при месью желчи, сопровождающееся поте рей массы тела;

тяжелое общее состояние ребенка. Эквивалентом срыгивания у детей, нахо дящихся в критическом состоянии и по лучающих минимальное энтеральное пи тание, служит увеличение резидуального объема жидкости в желудке. Это обстоя тельство следует учитывать при проведе нии дифференциального диагноза с хи рургическими заболеваниями ЖКТ у данной группы больных.

Клинические рекомендации

Положение в постели с приподнятым головным концом.

Дробное питание.

У новорожденных, находящихся в крити ческом состоянии, при правильном уходе обильных срыгиваний обычно не отмеча ется. Энтеральное и парентеральное пи тание у таких детей осуществляется до зированно и индивидуально; при энте ральном питании предпочтительно бо люсное введение материнского молока или адаптированной молочной смеси (при

гипогалактии). Перед каждым кормлени ем определяют наличие резидуальной жидкости в желудке и в соответствии с результатами корректируют дозу вводи мого молока.

Назначают противорвотные ЛС:

Домперидон внутрь за 30 мин до корм ления 1 мг/кг/сут в 3 приема, дли тельность терапии определяют индивидуально или

Метоклопрамид внутрь за 30 мин до кормления 1 мг/кг/сут в 3 при

ема, длительность терапии опреде ляют индивидуально.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения: умень шение частоты и обильности срыгиваний или их исчезновение, устойчивая прибав ка массы тела.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Применение домперидона может сопро вождаться возникновением запоров.

Ошибки и необоснованные назначения

Учитывая, что для новорожденных не характерны пилороспазм и спазм кар диального отверстия (эти состояния слу жат причиной возникновения срыгива ния в более старшем возрасте, начиная с конца 1 го месяца жизни), не следует использовать спазмолитики, особенно в сочетании с противорвотными ЛС.

Прогноз

Зависит от основного заболевания.

Указатель описаний ЛС

Антибактериальные ЛС

Ванкомицин

Гентамицин

Имипенем*

Метронидазол

Нетилмицин

Биопрепараты

Бифидобактерии бифидум Лактобактерии ацидофильные

Иммунопрепараты

Иммуноглобулин человека нормальный

Растворы для восполнения ОЦК

Гидроксиэтилкрахмал Инфукол ГЭК . . . . . . . . . . .961

Плазма крови свежезамороженная

Растворы для парентерального питания

Декстроза Жировые эмульсии

Растворы аминокислот

Средства, влияющие на свертываемость крови

Гепарин натрий

Некротизирующий энтероколит (НЭК) — воспали тельное заболевание кишечника, характерное, глав ным образом, для недоношенных детей, приводящее к некрозу и перфорации стенки кишечника и разви тию перитонита.

Эпидемиология

По данным литературы, распространенность НЭК у новорожденных, находящихся в отделениях реанима ции, составляет 1—5%, однако показатели в разных странах варьируют в широких пределах. Заболевание чаще встречается у недоношенных; у детей, родив шихся с массой тела менее 1500 г, распространенность колеблется от 1 до 28% (в среднем 10%).

Классификация

В зависимости от клинической картины выделяют 3 стадии НЭК. Клинические проявления НЭК пред ставлены в таблице 64.1.

Этиология

НЭК представляет собой полиэтиологическое заболе вание. Факторы риска включают недоношенность, ги поксически ишемическое поражение кишечника, ко лонизацию кишечника патогенными микроорганизма ми, искусственное вскармливание.

Клинические признаки и симптомы

На ранних стадиях (I—II) живот вздут, напряжен, кожный покров холодный и влажный, отмечается застой в желудке, характерно наличие в нем желчи, а также рвота, заторможенность, колебания тем пературы тела, апноэ, брадикардия, при месь крови в стуле или рвотных массах, разжиженный стул (иногда запоры). Об щие проявления на ранних стадиях могут быть мало выражены.

На поздней стадии (III) может разви ваться флегмона передней стенки живота с перитонитом или без такового, в правом нижнем квадранте живота пальпируется опухолевидное образование, отмечается артериальная гипотония, шок.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных рентгено логического исследования органов брюш

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с инфекционными заболеваниями кишеч ника, болезнью Крона.

Клинические рекомендации

Парентеральное питание

Показан перевод на полное парентераль ное питание сроком на 7—10 дней, деком прессия ЖКТ:

Глюкоза, 10—15% р р, в/в 5—6 г/кг/сут (начальная доза) с постепенным уве личением дозы до 10—15 г/кг/сут (в расчете на сухое вещество) под контролем уровня глюкозы в крови, длительность терапии определяют индивидуально

+

Жировые эмульсии 10—20% в/в 0,5—1 г/кг/сут (начальная доза) с постепенным увеличением дозы до 1—2,5 г/кг/сут (в расчете на

сухое вещество) под контролем про зрачности плазмы крови или уровня

триглицеридов в крови, длитель ность терапии определяют индиви дуально

(на 1 г вводимых аминокислот должно приходиться не менее 50 ккал, получен ных за счет небелковых веществ)

+

Р ры аминокислот 5—10% (предпочти тельно предназначенные для ново рожденных) в/в 0,5—1 г/кг/сут (начальная доза) с постепенным уве личением дозы до 2,5—3 г/кг/сут (в расчете на сухое вещество) под

контролем уровня мочевины в крови, длительность терапии определяют индивидуально.

Антибактериальная терапия

Необходима отмена антибиотиков, на фо не которых развился НЭК, с последу ющим назначением ванкомицина (воздей ствие на грамположительную микрофло ру) или метронидазола (воздействие на анаэробную микрофлору). При возникно вении перфорации или кровотечения ЛС вводят в/в.

ЛС выбора:

Ванкомицин в/в 15 мг/кг однократно, затем 10 мг/кг 2 р/сут (у детей в возрасте младше 1 нед) или 10 мг/кг 3 р/сут (у детей в возрасте старше 1 нед), внутрь — в тех же дозах в 4 приема, 10—14 сут или

Метронидазол в/в медленно 15 мг/кг однократно, затем 7,5 мг/кг 2 р/сут (детям в возрасте менее

1 мес) или 7,5 мг/кг 3 р/сут (детям в возрасте старше 1 мес), 10—14 сут.

При неэффективности антибактери альной терапии антибиотик меняют через 24—48 ч.

При непереносимости или неэффектив ности ЛС выбора применяют альтерна тивные ЛС:

Гентамицин (преимущественно грам отрицательная флора) внутрь (воз действие только на кишечную фло ру) или в/в (системное воздействие) 5 мг/кг/сут в 1—2 приема (введе ния), 10—14 сут или

Имипенем (широкий спектр) в/в мед ленно (в разведении р ром глюкозы)

20 мг/кг 2 р/сут (детям в возрас те менее 7 дней), 20 мг/кг 3 р/сут (детям в возрасте младше 4 нед), 20 мг/кг 4 р/сут (детям старше 4 нед), 10—14 сут или

Нетилмицин в/в 6 мг/кг 1 р/сут, 10—14 сут.

При неэффективности антибактери альной терапии антибиотик меняют через 24—48 ч.

Иммунотерапия

Учитывая важную роль инфекционного фактора в развитии и прогрессировании заболевания, показана заместительная в/в терапия иммуноглобулином человека нормальным:

Иммуноглобулин человека нормальный в/в 400 мг/кг/сут через день, всего 3—5 введений.

Восполнение ОЦК, нормализация свертывающей функции крови

В зависимости от показателей коагуло граммы назначают:

Гидроксиэтилкрахмал, 6% р р, в/в 15—20 мл/кг/сут, до получения клинического результата

±

Плазма крови свежезамороженная в/в 10 мл/кг/сут, до получения клини ческого результата (можно вводить вместо пентакрахмала)

±

Гепарин в/в капельно (развести в р ре глюкозы) 50—100 ЕД/кг 4 р/сут (с постепенным снижением дозы), 5—7 сут.

Терапия биопрепаратами

В I стадии НЭК и после исчезновения ос трых симптомов во II—III стадии пока зано применение биопрепаратов:

Бифидобактерии бифидум внутрь (доза зависит от ЛС), 2—4 нед или

Лактобактерии ацидофильные внутрь (доза зависит от ЛС), 2—4 нед.

Оперативное лечение

Перфорация кишечника служит абсо лютным показанием к проведению хи рургического вмешательства.

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности терапии НЭК служит нормализация клинического состояния и рентгенологической кар тины.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При использовании иммуноглобулина человека нормального в общей дозе более 2000 мг/кг возможна блокада Fc рецепто ров и развитие иммунодефицита.

Применение аминогликозидов повы шает риск развития нефротоксического эффекта.

Ошибки и необоснованные назначения

Чрезмерно быстрое, без определения ос таточного содержимого в желудке, уве личение объема питания у недоношен ного ребенка, а также использование смесей для искусственного питания при

возможности применения материнского молока.

Прогноз

Смертность при НЭК колеблется от 10 до 45% (в I стадии — 20%, в III — 67%).

Литература

1.Акарреги М.Дж., Белл Э.Ф. и др. Руко водство по неонатологии Университе та Айовы. Айова, США, 1997.

2.Современная терапия в неонатологии. Под ред. Н.П. Шабалова. М.: Медпресс, 2000.

3.Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. 1. М.: ГОЭТАР Медицина, 2000.

4.Чубарова А.И. Некротизирующий эн тероколит у новорожденных: новые аспекты патогенеза. Вопр. гинекол. акуш. перинатол., 2003; 1: 62—70.

5.Шабалов Н.П. Неонатология. СПб.: Специальная литература, 1997.

Указатель описаний ЛС

Кардиотоники

Добутамин

Допамин

Мочегонные ЛС

Фуросемид

Растворы для восполнения ОЦК

Гидроксиэтилкрахмал Инфукол ГЭК . . . . . . . . . . .961

Плазма крови свежезамороJ женная

Растворы для парентерального питания

Декстроза Жировые эмульсии

Растворы аминокислот

В периоде новорожденности наиболее часто отмечает ся преходящее нарушение функции почек, которое при неблагоприятных условиях может приводить к развитию острой почечной недостаточности (ОПН) и воспалительных заболеваний мочевых путей. По следние обычно развиваются на фоне пороков разви тия мочевой системы или, чаще, общих инфекцион ных заболеваний.

Ишемическая нефропатия (ИН) новорожденных

характеризуется ишемическим повреждением почеч ных клубочков и канальцев, обусловленным гипопер фузией почек (на фоне общей гиповолемии, гиповоле мии большого круга кровообращения, стрессовой цен трализации кровообращения).

Эпидемиология

ИН I степени развивается у 14,8%, ИН II степени — у 56,5%, ИН III степени — у 24,3% новорожденных, на ходящихся в критическом состоянии.

У больных, не находящихся в критическом состоя нии, ИН I степени отмечается в 40,6%, ИН II степени — в 18,9% случаев; ИН III степени у этой группы ново рожденных, как правило, не возникает.