Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

желой формы респираторного дис тресс синдрома (РДС) у недоношен ных детей. В кн. материалов IV Рос сийского форума «Мать и дитя». М., 2002; 532—534.

5.Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс синдромом

(РДС): Методические рекомендации. М.: РАСПМ МЗ РФ, 2002.

6.Шабалов Н.П. Неонатология. СПб.: Специальная литература, 1997.

7.Jobe A.H., Bancalari E. Bronchopulmo nary Dysplasia. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2001; 163 (7): 1723—1729.

Гормональная

контрацепция

Комбинированные

пероральные контрацептивы . . . . . . . . .896 Чистые прогестагены . . . . . . . . . . .900 Инъекционная

контрацепция . . . . . . . . . .904

Экстренная контрацепция . . . . . . . . . . . .906

Внутриматочная контрацепция . . . . . . . . . . . .909

Спермициды . . . . . . . . . . . . .912

К методам гормональной контрацепции относят ком бинированные (эстроген гестагенные) пероральные контрацептивы, чистые прогестагены и инъекцион ные (пролонгированные) контрацептивы.

Первый комбинированный эстроген гестагенный препарат «Эновид» стал широко применяться в каче стве средства для контрацепции с начала 1960 х гг. Однако уже в конце 1960 х гг. были выявлены серьез ные побочные эффекты комбинированных оральных контрацептивов, которые главным образом были свя заны с эстрогенным компонентом. В дальнейшем эво люция КОК шла в двух направлениях: уменьшение дозы эстрогенов и повышение селективности прогес тагенов. Это принесло свои плоды: сегодня КОК явля ются наиболее популярным методом гормональной контрацепции.

Оральные гормональные контрацептивы, содержа щие чистые прогестагены («мини пили»), появились лишь в 1973 г.

Первые инъекционные контрацептивы были разра ботаны и начали использоваться уже в конце 1950 х гг. Они представляли собой пролонгированные формы различных прогестагенов. Хотя в настоящее время они сохраняют свою актуальность, разработаны и ком бинированные инъекционные контрацептивы.

В качестве экстренной (посткоитальной) контра цепции в настоящее время используются гормональ ные ЛС в высоких дозах либо посткоитальное введе ние внутриматочного контрацептива.

Внутриматочные средства контрацепции получи ли широкое распространение в конце 1950 х — нача ле 1960 х гг. Существует 3 поколения ВМС: к I поко лению относятся инертные ВМС, ко II поколению — медьсодержащие ВМС, к III поколению — гормонсо держащие ВМС. К настоящему времени разработано свыше 50 разновидностей ВМС, которые отличаются друг от друга по жесткости, форме и размерам.

Спермициды относятся к химическим методам кон трацепции. Наилучшая контрацептивная эффектив ность достигается при их сочетании с механическими (барьерными) средствами контрацепции.

Указатель описаний ЛС

КПК

Этинилэстрадиол/гестоден Линдинет 20 . . . . . . . . . . . .977 Логест . . . . . . . . . . . . . . . . .981 Фемоден . . . . . . . . . . . . . .1039

Этинилэстрадиол/дезогестрел Новинет . . . . . . . . . . . . . . .1002 Регулон . . . . . . . . . . . . . . .1016

Этинилэстрадиол/

левоноргестрел Микрогинон . . . . . . . . . . . .993

Триквилар . . . . . . . . . . . . .1033 Этинилэстрадиол/норгестимат

КПК, обладающие антиандрогенными свойствами

Этинилэстрадиол/диеногест Жанин . . . . . . . . . . . . . . . . .955

Этинилэстрадиол/

хлормадинон

Этинилэстрадиол/ципротерон Диане#35 . . . . . . . . . . . . . .950

КПК с антиминералокортикоидным

и антиандрогенным действием

Этинилэстрадиол/дроспиренон Ярина . . . . . . . . . . . . . . . .1056

Комбинированные пероральные контрацептивы (КПК) относятся к наиболее распространенным методам ре гуляции рождаемости и содержат в своем составе эст рогенный и гестагенный компоненты.

По количеству эстрогенного компонента в составе таблетки они подразделяются на высокодозирован ные, низкодозированные и микродозированные. К высокодозированным относятся ЛС, содержащие 50 мкг, к низкодозированным — 30—35 мкг, к микро дозированным — 20 мкг этинилэстрадиола.

КПК также подразделяются на 2 основных типа:

монофазные и многофазные.

Монофазные КПК — контрацептивы с постоянной на протяжении приема ежедневной дозой эстрогена и гестагена.

Многофазные КПК — двух и трехфазные ЛС с пере менной дозой эстрогена и гестагена, имитирующие ко лебания содержания естественных яичниковых гормо нов, в течение нормального менструального цикла.

Механизм действия

Контрацептивное действие КПК осуществляется на различных уровнях системы гипоталамус — гипо физ— яичники — матка — маточные трубы. Этот меха низм включает в себя подавление гонадотропной функ ции гипофиза посредством торможения выработки син тезируемых гипоталамусом рилизинг гормонов, что приводит к торможению овуляции и временной сте рильности. Доказано и непосредственное тормозящее действие КПК на функцию яичников. Яичники в слу чае применения КПК уменьшаются в размерах, содер жат много атрезированных фолликулов; секреция эст рогенов яичниками снижается почти в 2раза. Эндометрий подвергается быстрой регрессии в пролиферативной фазе цикла и преждевременной секреторной трансфор мации, иногда наблюдаются атрофические изменения, которые оказывают антиимплантационный эффект. Под влиянием КПК также замедляются перистальтика маточных труб и прохождение по ним яйцеклетки. КПК способствуют изменению биохимического состава цер викальной слизи: делают ее вязкой, что значительно ухудшает пенетрацию сперматозоидов. Таким образом, КПК при правильном применении обеспечивают прак тически 100% контрацептивную эффективность.

В настоящее время наиболее объектив ным показателем контрацептивной эф фективности является индекс Перля, от ражающий частоту наступления бере менности у 100 женщин в течение 1 года применения ЛС. При использовании КПК индекс Перля колеблется от 0,05 до 0,04.

Фармакокинетика

После приема внутрь все компоненты КПК быстро и почти полностью всасыва ются в ЖКТ. Биодоступность левоноргес трела и гестодена составляет практичес ки 100%, дезогестрела — 62—81%. После приема однократной дозы КПК Сmax гес тагенного компонента средства в крови достигается в среднем через 1,5 ч, а Сmax этинилэстрадиола — через 1—2 ч и со ставляет 80 пкг/мл.

Гестагенный компонент КПК связы вается с сывороточным альбумином и глобулином, связывающим половые стероиды.

Этинилэстрадиол быстро и полно вса сывается в верхних отделах тонкой киш ки; 40% этинилэстрадиола при первичном прохождении через печень подвергается быстрому метаболизму и конъюгации. Этинилэстрадиол в виде сульфатов и глюкуронидов с желчью вновь поступает в просвет кишечника. Под воздействием нормальной микрофлоры кишечника про исходит отщепление глюкуроновых и сульфатных групп, высвобождение сво бодного этинилэстрадиола и повторное его всасывание (энтерогепатическая циркуля ция). Этинилэстрадиол характеризуется высоким сродством к белкам крови — спе цифическим глобулинам, связывающим половые гормоны, и в небольшом количе стве связывается с альбумином (свобод ная, биологически активная фракция со ставляет 2—5%), максимальная концент рация в плазме крови достигается через 0,5—1 ч). Этинилэстрадиол распределя ется по органам и тканям, накапливаясь в жировой ткани. Период его полувыведе ния составляет в среднем 24 ч; 40% ЛС элиминируется почками в виде метаболи тов, 60% — печенью.

Место в клинической практике

КПК используют для предупреждения нежелательной беременности.

Монофазные КПК с низким содержани ем гормонов, содержащие прогестагены III поколения (гестоден, дезогестрел, норге стимат), и многофазные КПК являются оп тимальным методом контрацепции у под ростков и молодых нерожавших женщин.

Монофазные КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут, 21 сут, затем перерыв 7 сут или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут, 21 сут, затем перерыв 7 сут или

Этинилэстрадиол/норгестимат внутрь 35 мкг/250 мкг 1 р/сут, 21 сут, затем перерыв 7 сут.

Многофазные КПК:

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/50 мкг 1 р/сут с 1 го по 6 й день м.ц.

+

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 40 мкг/75 мкг 1 р/сут с 7 го по 11 й день м.ц.

+

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/125 мкг 1 р/сут с 12 го по 21 й день м.ц.

±

Плацебо внутрь 1 табл. 1 р/сут с 22 го по 28 й день м.ц.

или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/50 мкг 1 р/сут с 1 го по 6 й день м.ц.

+

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 40 мкг/70 мкг 1 р/сут с 7 го по 11 й день м.ц.

+

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 50 мкг/100 мкг 1 р/сут с 12 го по 21 й день м.ц., затем перерыв 7 сут

или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/50 мкг 1 р/сут с 1 го по 6 й день м.ц.

+

+

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 40 мкг/75 мкг 1 р/сут с 7 го по 12 й день м.ц.

+

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/125 мкг 1 р/сут с 13 го по 21 й день м.ц., затем перерыв 7 сут.

У женщин с признаками гиперандроге нии (гирсутизм, акне, жирная себорея) предпочтительно использование КПК, в состав которых входят прогестагены, об ладающие антиандрогенными свойствами:

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 1 го по 21 й день м.ц. или

Этинилэстрадиол/хлормадион ацетат внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 1 го по 21 й день м.ц. или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 1 го по 21 й день м.ц.

Наряду с контрацептивным действием КПК оказывают целый ряд лечебных эф фектов и применяются при различных гинекологических заболеваниях.

КПК эффективны при нарушениях менструального цикла (дисфункциональ ных маточных кровотечениях, дисмено рее), предменструальном синдроме, эндо метриозе. В случае применения этих ЛС снижается риск развития рака яичников и эндометрия, доброкачественных опухо лей молочной железы, функциональных кист яичников, миомы матки, эндометри оза, воспалительных заболеваний орга нов малого таза, внематочной беременно сти. КПК эффективны при некоторых формах эндокринного бесплодия.

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями к при менению КПК являются:

тромбофлебит, тромбоэмболические за болевания, цереброваскулярные инсуль ты, инфаркт миокарда (в анамнезе);

острое заболевание печени (гепатит);

опухоли печени, в т.ч. в анамнезе;

маточные кровотечения неясной этио логии;

врожденная гиперлипидемия;

беременность;

курение (более 15 сигарет в день) в воз расте старше 40 лет;

повышенная чувствительность к како му либо из компонентов КПК.

Особые указания и предостережения

Активные вещества КПК могут выде ляться с грудным молоком, и их прием вызывает уменьшение его количества, поэтому применение КПК противопока зано во время лактации.

Применение КПК во время беременно сти противопоказано, однако при случай ном приеме КПК в ранние сроки беремен ности тератогенного действия на плод не выявлено.

За 6 недель до предполагаемого опера тивного вмешательства или при необхо димости соблюдения строгого постельного режима рекомендуется прекратить при ем КПК.

Побочные эффекты

Побочные эффекты КПК в основном ока зывают на ЖКТ (тошнота, крайне редко рвота) и органы репродуктивной системы (межменструальные кровянистые выде ления, аменорея, нагрубание и болезнен ность молочных желез). На фоне приема КПК могут беспокоить головные боли, отеки и увеличение массы тела вследст вие задержки жидкости в организме, хло азма, узловатая эритема, кожная сыпь, может возникнуть непереносимость кон тактных линз.

Побочные эффекты, обусловливающие необходимость в немедленном обраще нии к врачу или прекращении приема КПК:

мигрень, сильные головные боли, вне запное изменение слуха, зрения, речи;

острые боли, чувство сдавления или тя жести в грудной клетке, внезапная от дышка;

боли в ногах, отек рук и ног;

желтуха;

кожный зуд;

увеличение числа эпилептических при падков;

значительное повышение АД;

тяжелые депрессии;

сильные боли в верхней части живота или увеличение живота.

Указатель описаний ЛС

Дезогестрел

Левоноргестрел Мирена . . . . . . . . . . . . . . . .995

Линестренол

Норэтистерон

Этинодиол*

Гестагенные пероральные контрацептивы, или «мини пили», — один из видов гормональной контрацепции, созданной в связи с необходимостью исключить эстро генный компонент, который обусловливает большин ство метаболических нарушений, артериальную ги пертонию и, что особенно важно, тромбоэмболические осложнения.

Все гестагены подразделяют на натуральные (про гестерон) и синтетические. Синтетические гестагены были названы прогестагенами, или прогестинами. Их подразделяют на производные прогестерона и произ водные тестостерона. Производные прогестерона в ка честве «мини пили» не применяют, т.к. при приеме внутрь прогестерон нейтрализуется в желудке, по этому для его применения в качестве контрацептива используются другие методы введения. Производ ные тестостерона используют наиболее часто. Их подразделяют на 2 группы: производные норэтинод рона (норэтистерона) и производные левоноргестрела. К норэтинодроновой группе относятся норэтистерон (норэтинодрон), норэтинодрел, этинодиол диацетат, линестренол. К производным левоноргестрела отно сятся дезогестрел, норгестимат, гестоден, диеногест.