Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

Этиология

Гипоперфузия почек вследствие общей гиповолемии, гиповолемии большого кру га кровообращения (за счет функциони рующего артериального протока со сбро сом крови слева направо), а также стрес совой централизации кровообращения (асфиксия, гипоксия, артериальная гипо тония).

Гипоперфузия почек на микроцирку ляторном уровне в связи с образованием микротромбов при ДВС синроме (инфек ционные заболевания).

Патогенез

Развитие гиповолемии и артериальной гипотонии приводит к спазму сосудов по чек (за счет активации ренин ангиотен зиновой системы) и их гипоперфузии, а также уменьшению диуреза. Таким об разом, за счет олигурии поддерживается нормальный уровень кровоснабжения жизненно важных органов — головного мозга, надпочечников, сердца. Однако длительное сохранение гипоперфузии почек приводит к ишемическому повреж дению почечных канальцев и клубочков (вплоть до развития некроза). При этом в зависимости от глубины поражения раз вивается ИН различной степени тяжести.

Клинические признаки и симптомы

ИН I степени не имеет четких клиниче ских проявлений, однако ее развитие мож но предположить у новорожденных, на ходящихся в критическом состоянии, с умеренно выраженными признаками сердечно сосудистых нарушений, а так же значительной потерей массы тела и обезвоживанием. Возможны кратковре менная олигурия, пастозность мягких тканей, протеинурия, сохраняющаяся не более 5 суток.

Клиническая картина при ИН II степе ни неспецифична. Предполагать ее нали чие следует у детей, находящихся в кри

тическом состоянии, с нарушениями ге модинамики, геморрагическим синдро мом, дискинезией ЖКТ. Нередко разви ваются подкожный адипонекроз ново рожденных, артериальная гипертония. Умеренная протеинурия сохраняется до 7 х суток жизни, иногда в моче обнару живаются измененные эритроциты, гиа линовые цилиндры.

ИН III степени характеризуется дли тельным уменьшением диуреза, отечным синдромом II—III степени или подкож ным адипонекрозом новорожденных, скоплением жидкости в анатомических полостях (гидроторакс, асцит, гидропери кард). Нарастает выраженность протеи нурии, в моче появляются измененные эритроциты, зернистые цилиндры. Все дети с ИН III степени находятся в крити ческом состоянии, более чем у 50% из них отмечается геморрагический синдром, присоединение гнойно воспалительных заболеваний, нередко возникают участки некроза на коже. Смертность при ИН III степени достигает 90%.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ИН I—II степени может быть ус тановлен только на основании биохими ческого исследования крови (определе ние уровня креатинина и мочевины в плазме крови). При этом наряду с обыч ным клиническим обследованием необхо димо определять суточный диурез.

Для оценки состояния почечной парен химы и исключения врожденных анома лий развития служит УЗИ почек. С це лью определения степени гипоперфузии почек и эффективности терапии, направ ленной на восстановление гемодинамики, проводится допплерографическое иссле дование почечного кровотока.

Клинические рекомендации

Показано как можно более раннее восста новление общей гемодинамики и почечно го кровотока.

Восстановление ОЦК

Гидроксиэтилкрахмал, 6% р р, в/в 15—20 мл/кг/сут, до получения клинического результата

+

Плазма крови свежезамороженная в/в 10—20 мл/кг/сут, до получения клинического результата.

цин, цефалоспорины), следует тщательно подбирать дозу и определять кратность их введения.

В зависимости от имеющихся измене ний проводят общее поддерживающее лечение и устранение выявленных нару шений гемостаза, электролитных нару шений и т.п.

Восстановление почечного кровотока

Допамин в/в с 2 мкг/кг/мин (у детей

смассой тела более 1500 г) или

с1 мкг/кг/мин (у детей с массой тела менее 1500 г), при необходи мости повышая дозу до 6— 10 мкг/кг/мин, индивидуально опре

деляют длительность терапии и осуществляют дальнейший подбор дозы (дозу следует повышать посте пенно под контролем АД и ЧСС)

(в низких дозах допамин вызывает расширение коронарных, почечных и мезентериальных сосудов, в высоких — повышает системное сосудистое сопро тивление)

±

Добутамин в/в с 2 мкг/кг/мин (у де тей с массой тела более 1500 г) или с 1 мкг/кг/мин (у детей с массой тела менее 1500 г), при необходимости повышая дозу до 6—10 мкг/кг/мин, индивидуально определяют длитель ность терапии и осуществляют дальнейший подбор дозы (дозу следу ет повышать постепенно под кон тролем АД и ЧСС).

По сравнению с допамином добутамин оказывает более выраженное кардиото ническое действие, но слабо влияет на ве личину системного сосудистого сопротив ления.

После устранения нарушений почечно го кровотока для восстановления диуреза

назначают диуретические ЛС (при необ ходимости):

Фуросемид в/в 1—3 мг/кг/сут, дли тельность терапии определяют индивидуально.

При необходимости использования ЛС, оказывающих нефротоксическое побоч ное действие (аминогликозиды, ванкоми

Парентеральное питание

Обеспечивают энергетические потреб ности организма: при невозможности эн терального вскармливания проводят па рентеральное питание:

Глюкоза, 10—15% р р, в/в 5—6 г/кг/сут (начальная доза) с постепенным уве личением дозы до 10—15 г/кг/сут (в расчете на сухое вещество) под контролем уровня глюкозы в крови, длительность терапии определяют индивидуально

+

Жировые эмульсии 10—20% в/в 0,5—1 г/кг/сут (начальная доза) с постепенным увеличением дозы до 1—2,5 г/кг/сут (в расчете на сухое вещество) под контролем прозрачности плазмы крови или уровня триглицеридов в крови, длительность терапии определя ют индивидуально

(на 1 г вводимых аминокислот должно приходиться не менее 50 ккал, получен ных за счет небелковых веществ)

+

Р ры аминокислот 5—10% (предпо чтительно предназначенные для новорожденных) в/в 0,5— 1 г/кг/сут (начальная доза)

с постепенным увеличением дозы до 2,5—3 г/кг/сут (в расчете на сухое вещество) под контролем уровня мочевины в крови, длитель ность терапии определяют инди видуально.

Оценка эффективности лечения

Об эффективности терапии свидетельст вует нормализация биохимических пока зателей (уровень креатинина и мочевины

в крови, концентрация электролитов), ди уреза и анализов мочи.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Применение допамина может сопровож даться возникновением тахикардии и на рушением сердечной проводимости. Вы ход допамина из сосудистого русла вызы вает ишемию тканей.

Фуросемид при длительном одновре менном использовании с аминогликозид ными антибиотиками усиливает ототок сическое действие последних, а в сочета нии с цефалоспоринами — их нефроток сичность.

Ошибки и необоснованные назначения

Назначение диуретиков при компенса торной олигурии, а также до восстанов ления ОЦК.

Назначение препаратов калия при оли гурии и анурии.

Назначение добутамина при гипово лемии.

Прогноз

При ИН I степени смертность составляет 3%, при ИН II степени — 24%, при ИН III степени — 61%.

ОПН служит причиной смерти только у детей с ИН III степени.

Литература

1.Акарреги М.Дж., Белл Э.Ф. и др. Руко водство по неонатологии Университе та Айовы. Айова, США, 1997.

2.Острая почечная недостаточность у новорожденных. Стандарты диагнос тики и лечения. Под ред. А.Г. Антоно ва. М.: Сфера, 2000.

3.Современная терапия в неонатологии. Под ред. Н.П. Шабалова. М.: Медпресс,

2000.

5. Шабалов Н.П. Неонатология. СПб.: Специальная литература, 1997.

4.Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств

(формулярная система). Вып. 1. М.: ГОЭТАР Медицина, 2000.

6.Шабалов Н.П., Любимченко В.А., Паль чик А.Б., Ярославский В.К. Асфиксия новорожденных. М.: Медпресс, 1999.

Врожденный гипотиреоз . . . . . . . . . . . . . . .865

Фенилкетонурия . . . . . . . . .867

Синдром Видемана—Беквита . . . . .869

Врожденная дисфункция коры

надпочечников . . . . . . . . . . .872

В периоде новорожденности могут быть диагностиро ваны 50 различных форм наследственных заболева ний обмена веществ.

Внастоящей главе рассматриваются те из них, ле чение которых, начатое в неонатальном периоде, поз воляет предотвратить возникновение в дальнейшем умственной отсталости и других инвалидизирующих расстройств.

К ним относятся:

врожденный гипотиреоз;

фенилкетонурия;

синдром Видемана—Беквита;

врожденная дисфункция коры надпочечников.

Воснове указанных расстройств лежат генные му тации, приводящие к недостаточности или полному отсутствию того или иного фермента. Эти заболева ния моногенны и наследуются в большинстве случаев по аутосомно рецессивному типу. Новорожденные, страдающие этими заболеваниями, в целом не отли чаются от здоровых детей, а первые симптомы неред ко неспецифичны.

Указатель описаний ЛС

Левотироксин натрий

Эпидемиология

Врожденный гипотиреоз (ВГ) представляет собой одно из наиболее распространенных заболеваний среди но ворожденных и встречается с частотой 1:4000—1:3300. Девочки болеют в 2 раза чаще мальчиков.

Классификация

ВГ подразделяют на первичный (атиреоз, гипоплазия ЩЖ, нарушение синтеза гормонов) и вторичный (изо лированный дефицит тиреотропного гормона — ТТГ, пангипопитуитаризм).

По течению выделяют легкий, средней тяжести и тя желый ВГ.

Этиология и патогенез

Генетический дефект до настоящего времени не уста новлен, однако выделен целый ряд факторов, позво ляющих отнести ВГ к группе наследственных нару шений обмена веществ:

преобладание девочек среди детей с ВГ;

наличие других нарушений функции ЩЖ у родст венников больного;

высокая распространенность ВГ у близнецов и бли жайших родственников;

более высокая, чем в среднем в популяции, частота выявления при ВГ комплекса гистосовместимости типов Aw24 и Bw44;

низкая распространенность ВГ у новорожденных негроидной расы.

В основе заболевания лежит дефицит гормонов ЩЖ, приводящий к нарушению формирования головного мозга плода и ребенка в первые месяцы жизни. У 85— 90% новорожденных первичный ВГ обусловлен гипо плазией или аплазией ЩЖ.

расставленные глаза (гипертелоризм). В некоторых случаях дети с ВГ рождают ся позже срока. Возможно наличие низко го тембра голоса, затянувшейся желтухи, сонливости, нарушения терморегуляции, мышечной гипотонии, гипорефлексии, слабого сосания. Могут отмечаться взду тие живота, запоры, мраморность кожи, брадикардия, ранняя анемия.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В большинстве случаев в периоде ново рожденности специфические клиниче ские симптомы отсутствуют, а прогрес сирование задержки психического раз вития происходит достаточно быстро. Эти обстоятельства диктуют необходи мость раннего распознавания ВГ при по мощи массового скрининга всех ново рожденных.

Скрининг проводят путем исследова ния образцов крови, взятых у новорож денных на 4—7 е сутки жизни. Образцы помещают на фильтровальную бумагу, после чего определяют уровень Т4 и ТТГ. Диагностическое значение имеет повы шение уровня ТТГ более 40 мМЕ/л (наи более информативно) и снижение уровня Т4 менее 60 нмоль/л.

нием дозы на 10 мкг с интервалом в 3—5 сут), пожизненно.

Полная заместительная доза для ре бенка в возрасте младше 3 месяцев со ставляет 40—60 мкг/сут. Дозу подбира ют под контролем уровня ТТГ в крови (его содержание в крови должно быть на нижней границе возрастной нормы) или до появления клинических признаков гипертиреоза (возбудимость, тахикар дия, потливость); при достижении ука занных критериев дозу уменьшают на 10 мкг/сут.

Благоприятную динамику умственного развития можно ожидать только при на чале заместительной терапии в первые 30 дней жизни.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения: нор мальное умственное и физическое разви тие ребенка.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Использование гормонов ЩЖ в низких дозах сопровождается увеличением рис ка развития слабоумия, в высоких — ги пертиреоза.

Дифференциальный диагноз

Поскольку типичные клинические при знаки ВГ в неонатальном периоде наблю даются только в 10—15% случаев, роль дифференциального диагноза выполняет массовый скрининг.

Ошибки и необоснованные назначения

Позднее начало лечения (после 30 го дня жизни).

Клинические рекомендации

Всем новорожденным с ВГ показано про ведение ЗГТ:

Левотироксин натрий (синтетический левовращающий изомер тироксина) внутрь 10—15 мкг/сут в 1—2 приема перед едой (с последующим увеличе

Прогноз

Своевременное выявление и начало лече ния ВГ способствует профилактике умст венной отсталости. Если лечение начато на 2—4 м месяце жизни или позже, то его эффективность невысока, и в большинст ве случаев развивается слабоумие раз личной степени выраженности.

шение концентрации фенилаланина в кро ви более 1,21 ммоль/л.

Диагноз ФКУ должен быть установлен в периоде новорожденности, т.к. только в этом случае патогенетическая терапия позволит предотвратить необратимое нарушение функции ЦНС и инвалид ность.

Дифференциальный диагноз

ФКУ следует дифференцировать от гис тидинемии; для последней характерны сходный фенотип и положительный ре зультат пробы с 10% раствором железа (III) хлорида.

Уточнить диагноз ФКУ позволяет опре деление концентрации аминокислот в кро ви и моче.

Клинические рекомендации

Специфические препараты для лечения ФКУ отсутствуют. Основной принцип терапии с периода новорожденности со стоит в исключении из рациона продук тов, содержащих ФА, в т.ч. грудного мо лока.

Для кормления новорожденных и детей 1 го года жизни используют следующие

белковые гидролизаты: лофенолак, кето нил, цимогран, минафен. Основным крите

рием эффективности диеты служит нор мализация содержания ФА в крови.

Оценка эффективности лечения

Критерий эффективности терапии — предотвращение необратимого наруше ния функции ЦНС и наступления инва лидности.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Позднее начало и недостаточная продол жительность лечения, а также отсутст вие контроля уровня ФА в крови.

Ошибки и необоснованные назначения

Отсутствие скринингового обследования для выявления ФКУ в первые 5—7 дней жизни.

Прогноз

Начало лечения в первые 1—3 месяца жизни и его продолжение в течение 10— 12 лет предотвращают развитие умствен ной отсталости.

определения концентрации электроли тов (гипокальциемия) и уровня липидов в крови (гиперлипидемия, гиперхолес теринемия);

эхокардиографии.

Дифференциальный диагноз

Синдром Видемана—Беквита дифферен цируют от дефицита йодтирозина дийод диназы, эмбриональной грыжи и семей ной врожденной гипогликемии.

Клинические рекомендации

Устранение гипогликемии

Глюкоза, 10% р р, в/в струйно 0,2 г/кг/мин (2 мл/кг/мин), затем в/в капельно 6—8 мг/кг/ч

(3,6— 4,8 мл/кг/ч), до нормализации уровня глюкозы крови.

Гипогликемия исчезает через 4 мин, ги пергликемия отмечается редко. Введение начинают при уровне глюкозы в крови менее 2,2 ммоль/л. В дальнейшем уро вень глюкозы в крови определяют через 30 мин, 1, 2, 3 и 4 ч (в первые сутки жиз ни), затем 2 р/сут до 5—7 х суток жизни.

Устранение гипокальциемии

Лечение показано при общем уровне кальция в крови менее 1,7 ммоль/л, уровне ионизированного кальция менее 0,64 ммоль/л, наличии возбуждения, тонических судорог. Вводят глюконат кальция:

Кальция глюконат, 10% р р, в/в медленно в течение 5—10 мин 1—2 мл/кг (0,46 ммоль/кг) или

внутрь 2—4 мл/кг, до нормализации уровня кальция в крови.

Повторное определение уровня каль ция в крови проводят через 6—8 ч. Не следует добавлять кальций в растворы, содержащие бикарбонаты, фосфаты и сульфаты.

При поздней гипокальциемии (4— 10 й дни жизни) применяют препараты магния:

Магния сульфат, 25% р р, в/м 0,2— 0,4 мл/кг (100 мг/кг) 2 р/сут, до нор мализации уровня кальция в крови.

Устранение полицитемии

Пентакрахмал, 6% р р, в/в, объем рас считывают по специальной формуле (см. ниже), длительность терапии определяют индивидуально.

При гематокритном числе венозной крови более 65% и наличии клинических признаков полицитемии проводится рас чет необходимого объема пентакрахмала 6% по формуле: [80 × (масса тела при рож дении в кг) × (гематокритное число веноз ной крови — 65)]/гематокритное число венозной крови.

При введении пентакрахмала происхо дит частичная обменная трансфузия. Ес ли гематокритное число венозной крови составляет 65—70%, но отсутствуют кли нические признаки полицитемии, то оп ределение гематокритного числа веноз ной крови проводят каждые 6 ч, а количе ство вводимой жидкости увеличивают на 20—40 мл/сут.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности терапии: нор мализация уровня глюкозы и кальция в крови, гематокритного числа венозной крови, ЧСС, АД и исчезновение клиниче ских признаков полицитемии, гипоглике мии, гипокальциемии.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Введение избыточного количества глюко зы сопровождается развитием гипергли кемии, кальция глюконата — гиперкаль циемии.

Ошибки и необоснованные назначения

Быстрое в/в введение кальция глюко ната (приводит к развитию брадикар