Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

Указатель описаний ЛС

Анксиолитики

Алпразолам

БромдигидрохлорфенилбенJ

зодиазепин

Диазепам

Обратимые ингибиторы МАО;А

Моклебемид

Пирлиндол

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Пароксетин

Сертралин

Флувоксамин

Флуоксетин

Циталопрам

Тетрациклические

антидепрессанты

Миансерин

Трициклические

антидепрессанты

Амитриптилин

Имипрамин

Кломипрамин

Пипофезин

Клинические рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .814

Депрессивные расстройства у небеременных . . . . . . . . . . . . . . . .815

Депрессивные расстройства в период беременности и лактации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .817

Депрессивное расстройство — состояние, характери зующееся угнетенным или тоскливым настроением и снижением психической активности, сочетающими ся с двигательными расстройствами и разнообразны ми соматическими нарушениями.

В широком смысле термин «депрессия» имеет по край ней мере 3 различных значения:

определенное настроение, чувство, эмоция, аффек тивное состояние;

симптом депрессивного расстройства;

само депрессивное расстройство.

Эпидемиология

Несмотря на противоречивость и разнородность эпи демиологических данных, относящихся к аффектив ным расстройствам, одна их характеристика остается однозначной. При изучении распределения пациентов по полу установлено, что депрессии чаще (в соотноше нии 2,5:1) регистрируются у женщин. При этом нейро эндокринные сдвиги, связанные с репродуктивным циклом женщин, рассматриваются как фактор риска возникновения депрессии.

Риск развития депрессии у женщин репродуктивно го возраста составляет 10—20%, у беременных — 9%. Частота возникновения предменструального дисфо рического расстройства составляет 3—8%.

—циклотимия.

Уженщин репродуктивного возраста вы деляют следующие специфические аф фективные расстройства:

предменструальный синдром (см. главу

«Синдром предменструального напря жения»);

предменструальное дисфорическое рас стройство;

депрессивный синдром беременных;

«синдром грусти рожениц».

Этиология и патогенез

Существует много различных гипотез от носительно этиологии и патогенеза де прессивных расстройств.

Известно, что иногда депрессивные рас стройства индуцируют некоторые приме няемые в клинической практике ЛС (ре зерпин, барбитураты, ГКС) и алкоголь. Часто депрессии наблюдаются при нар котической зависимости.

Соматические заболевания, которые ограничивают социальные взаимодейст вия, также часто сопровождаются де прессивными расстройствами:

эндокринные заболевания:

—гипотиреоз;

—синдром Кушинга;

—аддисонова болезнь;

—сахарный диабет;

неврологические расстройства;

системные заболевания соединитель ной ткани:

—системная красная волчанка;

—ревматоидный артрит.

Помимо этого существует четкая взаимо связь между стрессовыми и негативными жизненными событиями и риском разви тия расстройств настроения.

Выделяют следующие факторы, пред

располагающие к развитию депрессии в течение года:

общая популяция:

—развод или расставание;

—смерть супруга (супруги);

—перенесенная ранее депрессия;

—злоупотребление психоактивными веществами (алкоголь и наркотики);

—соматическое заболевание;

—социальная изоляция;

—недостаток близких отношений;

—потеря матери в возрасте младше 11 лет;

—изменение социальных систем под держки;

женщины:

—низкий уровень образования;

—нестабильное семейное положение;

—послеродовый период.

Известно также, что люди с определен ными типами личности имеют больший риск развития депрессивных расст ройств, а структура личности определяет клинические особенности депрессии на всех этапах развития, влияет на общую длительность заболевания, качество ре миссии. Люди с узким диапазоном соци альной и коммуникативной активности более уязвимы для депрессивных расст ройств.

Многообразие клинических проявлений депрессивных расстройств, множествен ность молекулярных механизмов дейст вия антидепрессантов разных групп сви детельствуют об участии в патогенезе де прессий взаимосвязанных нарушений нейрохимических систем.

Внастоящее время считается наиболее обоснованным, что ключевые патогенети ческие механизмы депрессии связаны с функциональным дефицитом серотони нергической системы и сложной дисрегу ляцией норадренергической системы.

Всвязи с различной эффективностью фармакотерапии разными антидепрес сантами допускается существование не скольких нейрохимических типов депрес сий, связанных преимущественно с:

дефицитом серотонина;

избытком серотонина при сниженной чувствительности к нему постсинапти ческих рецепторов;

истощением норадреналина и серото нина;

нарушением баланса этих нейротрас миттеров.

Имеются также данные о том, что гамма аминомасляная кислота и некоторые ней ропептиды (в частности, вазопрессин и эндогенные опиоиды) также вовлечены в патофизиологию расстройств настроения.

Клинические признаки и симптомы

Критерии депрессивного эпизода:

основные симптомы:

—снижение настроения, преоблада ющее почти ежедневно большую часть дня и продолжающееся не ме нее 2 недель;

—утрата интереса и удовольствия от ранее приятной деятельности;

—повышенная утомляемость и сниже ние энергичности;

дополнительные симптомы:

—сниженная способность к сосредото чению и ослабление внимания, а так же колебания или нерешительность при принятии решений;

—снижение самооценки и чувство не уверенности в себе;

—идеи виновности и уничижения (да же при легком типе эпизода), само обвинение без повода;

—мрачное и пессимистическое виде ние будущего;

—идеи или действия по самоповреж дению или суициду;

—нарушенный сон;

—изменение аппетита (снижение или повышение) с соответствующими

изменениями массы тела. Пациентки с легким депрессивным эпи зодом («малая депрессия») способны со хранять личностный и вербальный кон такт с окружающими, несмотря на не удобства от имеющихся клинических проявлений. Эти проявления должны со ответствовать общим критериям депрес сивного расстройства, двум основным де прессивным симптомам и двум дополни тельным.

При умеренно выраженном депрессив ном эпизоде (два из трех основных депрес сивных симптома и четыре дополнитель ных) пациентки отмечают значительные трудности в поддержании межличност ных контактов, вербальной коммуника ции, однако в целом количество симптомов меньше и они менее интенсивны, чем при тяжелой депрессии.

Диагностические критерии тяжелого депрессивного расстройства предполага

ют наличие у пациентки симптомов, соот ветствующих общим критериям депрес сивного расстройства, наличие всех трех основных и как минимум пяти дополни тельных симптомов.

Реккурентные депрессивные расст ройства — повторные эпизоды депрессий без анамнестических указаний на отдель ные эпизоды приподнятого настроения или гиперактивности.

Дистимия — психическое расстройст во, для которого характерно хроническое, относительно слабо выраженное депрес сивное настроение, сохраняющееся на протяжении 2 лет и более, со спорадиче скими периодами «здоровья», редко для щимися более 3 недель.

Циклотимия — состояние хронической нестабильности настроения с многочис ленными эпизодами депрессии и легкой приподнятости.

Клинические проявления предменст руального синдрома (появляются во вто рую фазу менструального цикла и исче зают во время менструации более чем у 75% женщин):

умеренно выраженная психологическая симптоматика;

ощущение вздутия живота;

повышение массы тела;

болезненность или припухлость молоч ных желез;

плохая концентрация внимания;

нарушение сна и изменение аппетита.

Предменструальное дисфорическое рас стройство характеризуют:

депрессивное настроение, чувство без надежности;

тревога, с чувством внутреннего напря жения;

выраженная эмоциональная лабиль ность;

сонливость, быстрая утомляемость или инсомния;

изменение аппетита.

Другие соматические симптомы:

болезненность или припухлость молоч ных желез;

головные боли;

боли в суставах или мышцах;

ощущение вздутия живота;

увеличение массы тела.

Расстройство заметно мешает выполнять работу, поддерживать отношения с дру гими людьми; симптомы проявляются в начале лютеиновой фазы и отсутствуют в течение недели после прекращения мен струации.

По сравнению с предменструальным синдромом дисфорическое расстройство характеризуется большей выраженно стью клинических проявлений, субъек тивно тяжелее переносится женщинами и вызывает социальную дезадаптацию. Сле дует, однако, учитывать, что категория предменструального дисфорического рас стройства настроения выделена только в американской классификации DSM IV.

Выделяют следующие клинические ва рианты послеродовых депрессий:

послеродовая депрессия как обычный

феномен, встречающийся у 1/3 женщин вскоре после рождения ребенка. Это пре ходящее состояние, при котором обычно не требуется специальное лечение;

легкое или умеренно выраженное де прессивное состояние, возникающее у 10% женщин в течение года, следующе го за рождением ребенка;

послеродовые психозы с атипичной кар тиной, при которых депрессивные и ма ниакальные симптомы присутствуют

одновременно, в дальнейшем высок риск развития биполярного расстройства.

Психопатологическая структура после родовых депрессий в целом соответствует клиническим проявлениям гипотимиче ских состояний при других аффективных заболеваний. Феноменологически пере живания представлены тревожными опа сениями, связанными с жизнью желанно го ребенка, преобладают явления апатии, психической анестезии, отчуждения эмо ций (чувство неспособности испытывать любовь к ребенку, близким), иногда со провождающиеся суицидальными мыс лями.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В целях распознавания и оценки де прессивных расстройств разработаны

многочисленные инструменты (спо собы):

шкала Цунга — опросник, заполняемый самим пациентом. Эффективен для при менения в общемедицинской практике;

шкала депрессии Бека — система оцен ки состояния здоровья пациента, позво ляющая выявлять депрессивные расст ройства на основании структурирован ного психиатрического опроса;

шкала депрессии Гамильтона — полу структурированная шкала оценки, за полняется врачом, используется для оценки тяжести состояния и эффек тивности проводимой терапии (наибо лее распространенный и доступный инструмент для работы с депрессив ными пациентами).

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференциаль ную диагностику между следующими за болеваниями и состояниями:

дистимическими расстройствами;

паническими расстройствами;

разнообразными тревожными расст ройствами;

злоупотреблением алкоголем и други ми психоактивными веществами;

острой или хронической депрессией;

расстройствами личности.

При установлении диагноза депрессивно го расстройства необходимо также ис ключить следующие заболевания:

артериальную гипертонию;

системную красную волчанку;

эндометриоз.

Клинические рекомендации

После того как диагноз депрессивного расстройства поставлен, основной зада чей лечебного процесса становится со кращение времени проявления сомати ческих и психопатологических симпто мов. В первую очередь должны приме нятся высокоэффективные средства, характеризующиеся низкой вероятно стью развития побочных эффектов.

Депрессивные расстройства у небеременных

Основные задачи лечения:

уменьшить/полностью исключить все признаки и симптомы депрессивного расстройства;

восстановить психосоциальные и ком муникационные возможности пациента до преморбидного уровня;

свести к минимуму вероятность ухуд шения состояния или рецидива заболе

вания.

В системе лечебных мероприятий при те рапии аффективных (депрессивных) рас стройств выделяют 3 относительно само стоятельных этапа:

первый этап — купирующая терапия (от момента начала лечения аффектив ной симптоматики до установления клинической ремиссии), направленная на быстрейшее устранение клиниче ских проявлений заболевания. Основны ми терапевтическими принципами это го этапа являются гибкий, динамичный подход к проведению терапии с адек ватным темпом наращивания дозиро вок и быстрым переходом к интенсив ным методам ведения пациента в отсут ствие или недостаточной эффективно сти терапии;

второй этап — долечивающая или ста билизирующая терапия заключается в продолжении эффективной терапии с момента достижения клинической (те рапевтической) ремиссии до предпола гаемого спонтанного окончания фазы. Этот этап включает в себя также доле чивание остаточной симптоматики, борьбу с аффективной неустойчиво стью, предрецидивными или ранними рецидивными расстройствами, включая их быстрое выявление и своевременное усиление терапии, длительность кото рой зависит от эндогенно запрограмми рованных характеристик течения забо левания.

третий этап — профилактическая те рапия, направленная на предотвраще

ние развития рецидивов заболевания. Основа фармакотерапии депрессивных расстройств — применение антидепрес

сантов. К антидепрессантам, применяе мым в акушерско гинекологической прак тике, предъявляются следующие требо вания:

отсутствие выраженных побочных эф фектов;

минимальная выраженность нежела тельных нейротропных и соматотроп ных эффектов;

ограниченность признаков поведенче ской токсичности (степени нарушения психомоторного и когнитивного функ ционирования под влиянием психо тропных ЛС);

минимальный тератогенный эффект, не препятствующий проведению психо фармакотерапии во время беременности;

низкая вероятность взаимодействия с другими ЛС;

безопасность при передозировке;

простота использования.

Если состояние пациентки отвечает кри териям депрессии в соответствии с МКБ 10, отсутствуют противопоказания и ограничения, стандартная терапия ан тидепрессантами может проводиться в амбулаторных условиях. Исключения составляют тяжелые, осложненные фор мы депрессий с психотическими включе ниями.

Выбор антидепрессанта прежде всего должен проводиться с учетом спектра его психотропной активности и преоблада ющей клинической симптоматики (тре вожной или адинамической) в структуре депрессии.

При преобладании тревоги и ажита ции показано назначение антидепрессан тов с седативным эффектом:

Амитриптилин внутрь после еды, на чиная с 50—75 мг/сут, постепенно повышая дозу на 25—50 мг/сут до получения желаемого антидепрессив ного эффекта, среднетерапевтиче ская доза 150—250 мг/сут в 3—4 при ема в течение дня и перед сном, мак симальная доза 300 мг/сут — в усло виях стационара, поддерживающая доза 25—75 мг/сут или

Кломипрамин внутрь, начиная с 20— 50 мг/сут, среднетерапевтическая доза 25—75 мг/сут в 3 приема,

максимальная доза 300 мг/сут (эф фект наступает на 3—5 е сут лече ния) или

Пипофезин внутрь после еды, начиная с 25—50 мг/сут, постепенно повы

шая дозу на 25—50 мг/сут до получе ния желаемого антидепрессивного эффекта, среднетерапевтическая доза 150—200 мг/сут в 3—4 приема в течение дня, максимальная доза 300 мг/сут — в условиях стациона ра, при достижении терапевтиче ского эффекта дозу постепенно сни жают, поддерживающая доза 25—75 мг/сут или

Пирлиндол внутрь после еды, начиная с 50—75 мг/сут, постепенно повы

шая дозу на 25—50 мг/сут до получе ния желаемого антидепрессивного эффекта, среднетерапевтическая доза 150—300 мг/сут в 3—4 приема в течение дня и перед сном, макси мальная доза 300 мг/сут — в услови ях стационара, поддерживающая до за 25—75 мг/сут или

Флувоксамин внутрь, после еды, начи ная с 50—75 мг/сут, постепенно по вышая дозу на 25—50 мг/сут до по лучения желаемого антидепрессивно го эффекта, среднетерапевтическая доза 150—300 мг/сут в 3—4 приема, максимальная доза 400 мг/сут, под держивающая доза 25—75 мг/сут.

При преобладании адинамической симптоматики применяют антидепрес санты стимулирующего действия:

Имипрамин внутрь после еды, начиная с 75—100 мг/сут, постепенно повы шая дозу на 25 мг/сут до получения антидепрессивного эффекта, средне терапевтическая доза 200— 250 мг/сут, максимальная доза

300 мг/сут, длительность лечения в среднем 4—6 нед, затем дозу посте пенно понижают на 25 мг через каж дые 2—3 сут, поддерживающая доза 25 мг 1—4 р/сут (слишком раннее прекращение лечения может приве сти к возобновлению депрессии, от менять ЛС следует постепенно) или

Флуоксетин внутрь, начальная доза 20 мг/сут, среднетерапевтическая

доза 20—40 мг/сут, максимальная доза 80 мг/сут, поддерживающая доза 20 мг/сут.

По мере редукции адинамической симп томатики возможна актуализация трево ги, требующая дополнительного назначе ния анксиолитиков:

Алпразолам внутрь, начиная с 0,25— 0,5 мг/сут, при необходимости по вышения дозы ее следует увеличи вать постепенно, вначале в вечерний, а затем в дневной прием, максималь ная суточная доза 4 мг/сут в 3 при ема, при прекращении терапии дозу следует снижать постепенно, не бо лее чем на 0,5 мг через каждые 3 сут, у некоторых пациентов может по требоваться еще более медленная отмена ЛС (режим дозирования ус танавливается индивидуально и мо жет изменяться в процессе лечения в зависимости от достигнутого кли нического эффекта и переносимости ЛС, рекомендуется использование минимальных эффективных доз) или

Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин внутрь 0,25—0,5 мг 2—3 р/сут (в амбулаторных условиях) или

3—5 мг/сут (в стационарных усло виях) или

Диазепам внутрь 5—10 мг 2—3 р/сут, максимальная доза 60 мг/сут или 2,5 мг 1—2 р/сут (или 5 мг вечером) (работающим пациентам) или 2,5 мг 3 р/сут (при тревожных состояни ях) (режим дозирования устанавли вается индивидуально в зависимости от состояния пациента, клиниче ской картины заболевания и чувст вительности к ЛС).

При сосуществовании тревоги и затор моженности показано назначение анти депрессантов сбалансированного дейст вия или антидепрессантов в сочетании с транквилизаторами:

Пароксетин внутрь 20 мг 1 р/сут утром, при необходимости и хоро шей переносимости дозу можно уве личивать на 10 мг с интервалом 1 нед, максимальная доза 50 мг/сут или

Пирлиндол внутрь после еды, начиная с 50—75 мг/сут, постепенно повы

шая дозу на 25—50 мг/сут до получе ния желаемого антидепрессивного эффекта, среднетерапевтическая доза 150—300 мг/сут в 3—4 приема в течение дня и перед сном, макси мальная доза 400 мг/сут — в услови ях стационара, после достижения терапевтического эффекта лечение продолжают индивидуально подоб ранной дозой 2—4 нед, после чего дозу постепенно уменьшают или

Сертралин внутрь, начиная с 50 мг 1 р/сут, при необходимости дозу

повышают с интервалом 1 нед, мак симальная доза 200 мг/сут или

Циталопрам внутрь в любое время су ток, вне зависимости от приема пи щи, 20 мг 1 р/сут, максимальная до за 60 мг/сут.

Терапию начинают с минимальных доз ЛС, подбирая дозу постепенно (увеличе ние дозировок при применении классиче ских антидепрессантов должен быть мак симально быстрым для достижения инди видуальной терапевтически эффективной дозы).

Монотерапия выбранным антидепрес сантом продолжается не менее 4 недель.

При положительном результате (выра женном улучшении или ремиссии) целесо образно продолжение терапии в снижа ющихся дозах в течение 2 недель. При от четливом, но неполном улучшении состоя ния терапию продолжают до 2 месяцев.

В отсутствие очевидного положитель ного эффекта первого курса терапии (снижение через 4 недели терапии выра женности депрессии менее чем на 50% от исходного уровня по шкале Гамильтона) производится замена ЛС антидепрессан том иной химической структуры.

При выявлении в процессе первого кур са терапии определенных устойчивых проявлений депрессии, возможно связан ных с недостаточной эффективностью первоначально выбранной терапии, на значают антидепрессанты, обладающие избирательностью действия:

ингибиторы МАО (обратимые и необра тимые);

селективные ингибиторы обратного за хвата серотонина.

К другим факторам, влияющим на выбор антидепрессанта, относятся:

соматическое состояние пациентки с учетом индивидуальных противопока заний к назначению определенных ЛС;

сопутствующая фармакотерапия, на значенная в связи с хроническими со матическими заболеваниями, и воз

можные нежелательные взаимодейст вия ЛС.

Во всех случаях фармакотерапии необхо димо подробно объяснить пациентке осо бенности фармакологического действия конкретного антидепрессанта, вероят ность наступления терапевтического эф фекта не ранее 1—2 недель с начала ле чения, предупредить о всех возможных побочных эффектах.

Депрессивные расстройства в период беременности и лактации

Психотропные средства беременным на значают при крайней необходимости по строгим показаниям:

выраженные аффективные проявле ния с тревогой, ажитацией, расстройст вами сна и аппетита, усугубляющих со матическое состояние беременных и родильниц;

суицидальные тенденции и мысли. При фармакотерапии необходимо оце нить 3 группы факторов риска примене ния определенных антидепрессантов:

тератогенные воздействия;

перинатальные синдромы (токсические состояния сразу после родов);

послеродовые психозы.

Большое значение для успешной тера пии имеет раннее выявление депрессий, манифестирующих в период беремен ности.

Благодаря этому удается провести ща дящую психофармакотерапию — купи

рование депрессивных расстройств на еще неразвернутой стадии, применяя ан тидепрессивные ЛС в невысоких дозах непродолжительными курсами. Наиболее

обосновано применение в этот период следующих антидепрессантов:

Амитриптилин внутрь после еды, на чиная с 50—75 мг/сут, постепенно повышая дозу на 25—50 мг/сут до получения желаемого антидепрессив ного эффекта, среднетерапевтиче ская доза 150—250 мг/сут в 3—4 при ема в течение дня и перед сном, мак симальная доза 300 мг/сут — в усло виях стационара, поддерживающая доза 25—75 мг/сут или

Имипрамин внутрь после еды, начиная с 75—100 мг/сут, постепенно повы шая дозу на 25 мг/сут до получения антидепрессивного эффекта, средне терапевтическая доза 200— 250 мг/сут, максимальная доза

300 мг/сут, длительность лечения в среднем 4—6 нед, затем дозу посте пенно понижают на 25 мг через каж дые 2—3 сут, поддерживающая доза 25 мг 1—4 р/сут (слишком раннее прекращение лечения может привес ти к возобновлению депрессии, отме нять ЛС следует постепенно) или

Кломипрамин внутрь, начиная с 20—50 мг/сут, среднетерапевти

ческая доза 25—75 мг/сут в 3 приема, максимальная доза 300 мг/сут или

Миансерин внутрь, начиная с 30— 40 мг/сут, при недостаточном кли

ническом эффекте дозу постепенно увеличивают до 90—150 мг/сут в 2—3 приема или однократно на

ночь, после стабилизации состояния дозу постепенно снижают до мини мальной поддерживающей или

Моклобемид внутрь после еды, начиная с 300 мг/сут, среднетерапевтиче ская доза 300—600 мг/сут в 2—3 при ема, максимальная доза 600 мг/сут.

Эти меры могут быть оценены и как ме ры по профилактике послеродовых де прессий.

В послеродовом периоде при выборе антидепрессантов необходимо учитывать риск развития токсических эффектов у грудных детей, вскармливаемых мате рью, которая принимает психотропные средства. Допустимо применение тех же ЛС, что и у беременных.

Оценка эффективности лечения

Несмотря на то что некоторые пациенты испытывают улучшение раньше, тера певтический эффект целесообразно оце нивать через 3—4 недели лечения. Для оценки эффективности лечения приме няют специальные шкалы (см. «Диагноз и рекомендуемые методы обследования»).

В отсутствие эффекта от фармакотера пии в течение 4 недель необходимо в пер вую очередь проконтролировать режим и дозы принимаемого ЛС. При соблюдении режимов необходимо исключить сопутст вующие заболевания или альтернатив ный диагноз.

Если правильность поставленного диа гноза подтверждена, выбранные дозы ЛС адекватны и пациентка правильно его принимает, следует рассматривать воз можности перехода к другому виду тера пии или дополнительному терапевтиче скому курсу.

Возможны различные варианты про должения лечения депрессии:

переход к ЛС этого же класса, но с дру гим биохимическим профилем дейст вия;

потенцирование действия антидепрес сантов карбонатом лития;

добавление психотерапии (особенно при преобладании симптоматики ког нитивного уровня);

проведение электросудорожной тера пии.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При применении трициклических анти депрессантов возможно появление:

головной боли;

головокружения;

потливости;

сердцебиения.

В связи с холинолитическим действием возможны:

сухость во рту;

нарушение аккомодации;

задержка мочеиспускания;

кожные аллергические реакции;

эозинофилия;

временный лейкоцитоз;

нарушения сердечного ритма.

При передозировке этих ЛС могут отме чаться:

бессонница;

возбуждение.

В связи с холинолитической активностью специально изучался вопрос о допустимо сти их применения при глаукоме. Трицик лические антидепрессанты повышают внутриглазное давление только в глазах с локальным анатомическим предрасполо жением — узким углом передней камеры. При открытоугольной глаукоме повыше ния внутриглазного давления не наблюда ется. Тем не менее у этих пациентов лече ние трициклическими антидепрессантами должно проводиться под регулярным кон тролем офтальмолога.

К побочным эффектам применения ЛС,

влияющих на обмен серотонина и норад реналина, относят головную боль, нервоз ность, нарушения сна, усиление тревоги, головокружение, повышенную утомляе мость, уменьшение либидо, ослабление или исчезновение оргазма, чувство жара, тошноту, понос, сухость во рту, рвоту, снижение аппетита, дисфонию, фарин гит. Редко возникают аллергические ре акции в виде кожной сыпи, зуда; гипонат риемия.

Ошибки и необоснованные назначения

Применение трициклических антиде прессантов предполагает стационарные условия лечения, в амбулаторной прак тике эти ЛС назначают в исключитель ных случаях, если тому не препятствуют побочные эффекты их применения. При менение ЛС этой группы противопоказа но при острых заболеваниях печени, по чек, кроветворных органов (возможность лейкопении и агранулоцитоза), сахарном диабете, декомпенсированной сердечно сосудистой недостаточности, нарушени ях проводимости сердца, выраженном атеросклерозе, активной фазе туберку леза легких, инфекционных заболевани

ях, расстройствах мозгового кровообра щения, аденоме предстательной железы, атонии мочевого пузыря.

Селективные ингибиторы обратного за хвата серотонина не следует применять в сочетании с ингибиторами МАО или в тече ние 14 дней после прекращения их приема.

Прогноз

В большинстве случаев при адекватной и начатой в ранние сроки терапии прогноз благоприятный.

Литература

1.Банников Г.С. Роль личностных осо бенностей в формировании структу ры депрессии и реакций дезадаптации: Автореф. дис. … к.м.н. М., 1998.

2.Мосолов С.Н. Основы психофармаколо гии. М.: Восток, 1996.

3.Смулевич А.Б. Депрессии в общей прак тике. М.: МИА, 2000.

4.Altshuler L.L., Cohen L., Szuba M.P., et al. Pharmacological management of psychi atric illness during pregnancy: dilemmas and guidelines. Am. J. Psychiatry. 1996; 153, 592—606.

5.Altshuler L.L., Szuba M.P. Course of psy chiatric disorders in pregnancy: dilemmas in pharmacologic management. Neurologic Clin. North. Am. 1994; 12: 613—635.

6.Baxter Lr., Phelps M.E., Mazziotta J.C., et al. Cerebral metabolic rates for glucose in mood disorders: studies with positron emission tomography and fluorodeoxyg lucose f18. Arch. Gen. Psychiaty. 1985; 4: 441—447.

7.Burch K.J., Wells B.G. Fluoxetine/nor fluoxetine concentrations in human milk. Pediatrics 1992; 89: 676—677.

8.Conolly M. Premenstrual syndrome an update on definitions, diagnosis and managment. Обзор современной психи атрии, 2002; 1 (13): 67—74.

9.DiMarcio A., Weissman M.M., Prusoff B.A., et al. Differential sypmptom by drugs and psychotherapy in acute depression. Arch. Gen. Pychiatry. 1979; 36: 1450—1456.

10.Drevets W.C., Videen T.O., Price J.L., et al. A functional anatomical study of unipo lar depressoin. J. Neurosci. 1992; 12: 3628— 3641.

11.Isenberg K.E. Excretion of fluoxetine in human breast milk J Clin psychiatry 1990; 51: 169.

12.Kelly R.H., Zatzick D.F., Ander T.F. The detection and treatment of psychiatric disorders and substance use among preg nant women cared for obstetrics. Am. J. Psychiatr. 2001; 158: 213—219.

13.Kokkevi A., Stefanis C. Drug abuse and psychiatry comorbidity. Compr Psychiat ry 1995; 36: 329—337.

14.Nulman I., Rovet J., Stewart D.E., et al. Neurodevelopment of children exposed in utero to antidepressant drugs. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 258—262.

15.Ressler K.J., Nemeroff Ch.D. Role of sero toninergic and noradrenergic systems in the pathophysiology of depression and

anxiety disorders. Depression and Anxiety 2000; 12: 2—19.

16.Spitzer R.L., Williams J.B.W., Kroenke K., et al. Utility of a new procedure for diag nosing mental disorders in primary care: the PRIME MD 1000 study. JAMA 1994; 272: 1749—1756.

17.Stefanis C., Hippius H., eds. Reshearch in Addiction: An Update. Goettingen: Hagre fe and Huber 1994.

18.Stowe Z.N., Owens M.J., et al. Sertraline and desdethylsertraline in human breast milk. J. Clin. psychiatry 1997; 154: 1255— 1260.

19.Tellenbach H. Melancholic. Berlin: Sprin ger 1976.

20.Watts C.A.H. Depressive disorder in the Community. Bristol: John Wrigt and Sons 1966.

21.Wisner K.L., Perl J.M. Nortriptyline treat ment of breast feeding women. Am. J. Psychiatry 1996; 153: 295.