Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

Бесплодие, обусловленное ановуляцией . . . . . . . . . . . . .782

Гонадотропная недостаточность . . . . . . .783 Синдром поликистозных

яичников . . . . . . . . . . . . . . .787 Яичниковая недостаточность . . . . . . .793

Трубно перитонеальное бесплодие . . . . . . . . . . . . . . . .797

Нарушение

репродуктивной

функции при доброкачественных опухолях

и опухолевидных образованиях яичников . . . . . . . . . . . . . . . . .803

Женское бесплодие — неспособность женщины к за чатию в детородном возрасте.

Бесплодным принято считать брак, в котором при регулярной половой жизни и в отсутствие контрацеп ции в течение 1 года не наступает беременность.

Женское бесплодие наблюдается, по мнению раз ных авторов, в 40—60% случаев бесплодного брака.

Различают первичное бесплодие, при котором с са мого начала половой жизни ни разу не было беремен ности, и вторичное — после предшествовавших од ной или нескольких беременностей (роды, аборты, внематочная беременность) в последующие годы бе ременность не наступает.

Кроме того, принято выделять абсолютное женское бесплодие, связанное с необратимыми патологически ми изменениями в половых органах, исключающими всякую возможность зачатия, и относительное, при чину которого можно устранить.

Причины, вызывающие первичное бесплодие:

недоразвитие половых органов (инфантилизм), ано малии их развития и сопутствующие им различные гормональные нарушения;

неправильное положение матки, создающее небла гоприятные для зачатия механические препятствия;

функциональная недостаточность половых желез, проявляющаяся различными нарушениями менст

руального цикла.

Причины, вызывающие вторичное бесплодие:

воспалительные заболевания половых органов (сальпингоофорит, эндоцервицит, вагинит);

ЗППП (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, микоплаз моз, герпетическая и цитомегаловирусная инфек ции);

осложнения после абортов;

опухоли половых органов, эндометриоз;

повреждения промежности, послеоперационные ос ложнения;

эндокринные заболевания;

общие истощающие заболевания и хронические ин токсикации (алкоголь, наркотики, никотин, произ водственные вредности и др.);

ионизирующее излучение, радиация;

неполноценное питание;

биологическая несовместимость (иммунологическое бесплодие).

В данной главе будут подробно рассмотрены некото рые формы женского бесплодия.

Гонадотропная недостаточность . . . . . . . . .783

Синдром поликистозных яичников . . . . . . . . . . . . . . . . .787

Яичниковая недостаточность . . . . . . . . .793

Ановуляторное (эндокринное) женское бесплодие — нарушение репродуктивной функции женщины, вы званное отсутствием нормального фолликулогенеза

вяичниках и овуляции.

Вструктуре бесплодного брака ановуляторное женское бесплодие выявляется в 30—40% случаев.

Ановуляторное бесплодие характеризуется поли морфностью клинических и лабораторных проявле ний. Однако существует единственный признак, объ единяющий все формы эндокринного бесплодия, — ановуляция.

Механизм формирования ановуляции един — на рушение реализации прямых и обратных связей в си стеме гипоталамус — гипофиз — яичники, а причи нами ее являются повреждения на различных уров нях репродуктивной системы и нарушение функции других эндокринных желез.

Выделяют следующие формы эндокринного бес плодия:

гонадотропная недостаточность;синдром поликистозных яичников;яичниковая недостаточность;гиперпролактинемия.

Диагностика эндокринных форм бесплодия не может быть осуществлена без определения концентраций гормонов в сыворотке крови пациентки; при некото рых формах эндокринных нарушений проводят уг лубленное гормональное исследование с помощью ди агностических проб.

Общий принцип лечения эндокринного женского бесплодия заключается в обеспечении процесса ову ляции. С этой целью применяют различные гормо нальные и негормональные ЛС, причем одни из них используют на подготовительных этапах, другие — непосредственно в процессе индукции овуляции.

Указатель описаний ЛС

Агонисты ГнРГ

Трипторелин Диферелин . . . . . . . . . . . . .951

Гестагены

Дидрогестерон Дюфастон . . . . . . . . . . . . . .953

Норэтистерон

Прогестерон Утрожестан . . . . . . . . . . . .1035

Гонадотропины

Гонадотропин хорионический Менотропины

Комбинированные эстроген;гестагенные ЛС

Эстрадиол/дидрогестерон Фемостон . . . . . . . . . . . . .1040

Эстрадиол/

медроксипрогестерон

Эстрадиол/норгестрел

Эстрогены

Эстрадиол Климара . . . . . . . . . . . . . . .970

Эстрадиола валерат Этинилэстрадиол

Гонадотропная недостаточность — форма ановуля торного бесплодия, характеризующаяся поврежде ниями в центральных звеньях репродуктивной сис темы, заключающимися в снижении секреции гона дотропных гормонов.

Эпидемиология

Гонадотропная недостаточность встречается у 15— 20% женщин с аменореей.

Классификация

Различают следующие формы гонадотропной недо статочности:

гипоталамическая;

гипофизарная.

Этиология и патогенез

Изменения функции гипоталамуса могут быть вызва ны нарушениями в обмене нейромедиаторов, обуслов ленными:

стрессом (психогенная аменорея);

резким снижением массы тела;

нейроинфекцией и т.д.

На этом фоне нарушается пульсирующая секреция гонадотропин рилизинг гормона (ГнРГ) гипоталаму сом, при этом чувствительность гонадотрофов адено гипофиза к гонадолиберину не нарушена. Основная причина гипофизарной формы гонадотропной недо статочности — генетические мутации, приводящие к снижению чувствительности рецепторов гонадотро фов к ГнРГ.

Снижение секреции гонадотропинов аденогипофи зом наблюдается также при генетически обусловлен ном синдроме Кальмана и синдроме Шихана — пора жении гипофиза вследствие патологических родов (кровотечение, сепсис).

Снижение секреции гонадотропных гормонов приводит к отсутствию роста фолликулов в яични ках.

Клинические признаки и симптомы

Для пациенток с гонадотропной недоста точностью характерна аменорея:

первичная — 70% случаев;

вторичная — 30% случаев (более харак

терна для гипоталамической формы). Отсутствие эстрогенного влияния на ор ганизм женщины вызывает характерные особенности фенотипа: евнухоидное те лосложение — высокий рост, длинные ко нечности, скудное оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, гипоплазия мо лочных желез, половых губ, уменьшение размеров матки и яичников.

Выраженность клинической симптома тики зависит от степени гонадотропной недостаточности.

Для синдрома Кальмана, помимо пере численных симптомов, характерно нару шение обоняния — аносмия.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании данных гормонального исследования.

Характерно низкое содержание в сыво ротке крови лютеинизирующего гормона (ЛГ) — менее 5 МЕ/л, фолликулостиму лирующего гормона (ФСГ) — менее 3 МЕ/л и эстрадиола — менее 100 пмоль/л при нормальных концентра циях остальных гормонов.

В зависимости от результатов гормо нального исследования выделяют следу ющие степени тяжести гонадотропной недостаточности:

легкая (ЛГ 3—5 МЕ/л, ФСГ 1,75— 3 МЕ/л, эстрадиол 50—70 пмоль/л);

средняя (ЛГ 1,5—3 МЕ/л, ФСГ 1— 1,75 МЕ/л, эстрадиол 30—50 пмоль/л);

тяжелая (ЛГ менее 1,5 МЕ/л, ФСГ менее 1 МЕ/л, эстрадиол менее 30 пмоль/л).

Рекомендуемые дополнительные мето ды обследования:

липидограмма;

УЗИ органов малого таза (для опреде ления степени гипоплазии матки и яич ников);

исследование минеральной плотности костной ткани (для выявления и профи лактики возможных системных нару шений на фоне длительной гипоэстро гении);

исследование спермограммы супруга и проходимости маточных труб у паци ентки — для исключения других фак торов бесплодия.

Дифференциальный диагноз

Для дифференциальной диагностики ги поталамической и гипофизарной форм гонадотропной недостаточности исполь зуют пробу с агонистом ГнРГ:

Трипторелин в/в 100 мкг, однократно.

Проба считается положительной, если в ответ на введение ЛС на 30—45 й мину те исследования отмечается увеличение концентраций ЛГ и ФСГ не менее чем в 3 раза.

При отрицательной пробе диагности руется гипофизарная форма недостаточ ности, положительная свидетельствует о сохранной функции гипофиза и пораже нии гипоталамических структур.

Клинические рекомендации

Лечение бесплодия при гонадотропной недостаточности складывается из двух этапов:

подготовительный этап;

индукция овуляции.

Подготовительный этап

На подготовительном этапе проводят циклическую заместительную гормо нальную терапию (ЗГТ) с целью форми рования женского фенотипа, увеличения размеров матки, роста эндометрия, фор мирования рецепторного аппарата в ор ганах мишенях, что повышает эффек тивность последующей стимуляции ову ляции.

ЛС выбора:

Эстрадиол внутрь 2 мг 1—2 р/сут, с 3—5 го дня менструальноподобной реакции, 15 сут или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1—2 р/сут, с 3—5 го дня менструаль ноподобной реакции, 15 сут или

Этинилэстрадиол внутрь 50 мкг 1—2 р/сут, с 3—5 го дня менстру альноподобной реакции, 15 сут.

Затем:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 1—2 р/сут, 10 сут или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1—2 р/сут, 10 сут или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, или во влагалище 100 мг 2—3 р/сут, или в/м 1 мл 2,5% р ра 1 р/сут, 10 сут.

Альтернативные ЛС:

Эстрадиол 2 мг 1 р/сут, 14 сут

+

(после окончания курса)

Эстрадиол/дидрогестерон 2 мг/10 мг 1 р/сут, 14 сут

или1

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 70 сут

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/медроксипрогес терон внутрь 2 мг/20 мг 1 р/сут, 14 сут

+

(после окончания курса)

Плацебо внутрь 1 р/сут, 7 сут

или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/норгестрел внутрь 2 мг/500 мкг 1 р/сут, 10 сут.

Затем перерыв 7 суток. Предпочтительно применение нату

ральных эстрогенов (эстрадиол, эстради ола валерат) и гестагенов (дидрогестерон, прогестерон).

Продолжительность подготовительной терапии зависит от выраженности гипо гонадизма и составляет 3—12 месяцев.

1Применяется при выраженной гипоплазии половых органов.

Индукция овуляции

После завершения первого этапа прово дят индукцию овуляции, основные прин ципы которой — адекватный выбор ЛС и его начальной дозы и тщательный клини ко лабораторный контроль стимулиро ванного цикла.

ЛС выбора на этом этапе являются ме нотропины:

Менотропины в/м 150—300 МЕ 1 р/сут, в одно и то же время суток,

с 3—5 го дня менструальноподобной реакции.

Начальная доза зависит от выраженно сти гонадотропной недостаточности.

Адекватность дозы оценивается по ди намике роста фолликулов (в норме 2 мм/сут). При медленном росте фоллику лов дозу повышают на 75 МЕ, при слиш ком быстром росте — снижают на 75 МЕ.

Введение ЛС продолжают до образова ния зрелых фолликулов диаметром 18— 20 мм, затем:

Гонадотропин хорионический в/м 10 000 ЕД, однократно.

После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла.

ЛС выбора:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 1—3 р/сут, 10—12 сут или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, или во влагалище 100 мг 2—3 р/сут, или в/м 1 мл 2,5% р ра 1 р/сут, 10—12 сут.

Альтернативные ЛС (в отсутствие син дрома гиперстимуляции яичников (СГЯ):

Гонадотропин хорионический в/м 1500—2500 ЕД 1 р/сут на 3 й, 5 й и 7 й дни лютеиновой фазы.

При неэффективности 1 го курса воз можно проведение повторных курсов ин дукции овуляции в отсутствие кист в яич никах.

Альтернативной схемой индукции овуляции является применение агонис тов ГнРГ (эффективны только при гипо таламической форме), которые вводят в/в с 3—5 го дня менструальноподобной реакции 20—30 дней в пульсирующем ре жиме (1 доза в течение 1 мин через каж дые 89 мин) при помощи специального ап парата.

При неэффективности 1 го курса воз можно проведение повторных курсов ин дукции овуляции в отсутствие кист в яич никах.

слабость;

в тяжелых случаях в брюшной, плев ральной полостях и даже в полости пе рикарда скапливается жидкость, на блюдается анурия.

Оценка эффективности лечения

Критерий эффективности лечения — на ступление беременности.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При применении ЛС для стимуляции ову ляции возможно развитие такого ослож нения, как СГЯ. В первые 2—3 дня после отмены или на фоне применения гонадо тропинов яичники увеличиваются в 3— 5 раз. В их ткани образуются множест венные фолликулярные кисты и кисты желтых тел с геморрагическим содержи мым, происходит резкий отек стромы, возможны надрывы и разрывы белочной оболочки.

Клинические проявления СГЯ:

тошнота;

рвота;

боли внизу живота;

Ошибки и необоснованные назначения

Использование при гонадотропной недо статочности для индукции овуляции ан тиэстрогенов нецелесообразно.

Прогноз

Эффективность лечения зависит от сте пени гонадотропной недостаточности, возраста женщины, адекватности подго товительной терапии.

При гипофизарной форме гонадотроп ной недостаточности индукция овуляции менотропинами приводит к наступлению беременности у 70—90% женщин.

При гипоталамической форме индук ция овуляции менотропинами эффектив на у 70% женщин, индукция пульсиру ющим введением агониста ГнРГ — у 70— 80% женщин.

Указатель описаний ЛС

Агонисты ГнРГ

Бусерелин

Лейпрорелин Люкрин депо . . . . . . . . . . .983

Трипторелин Диферелин . . . . . . . . . . . . .951

Антагонисты ГнРГ

Ганиреликс

Цетрореликс

Антиэстрогены

Кломифен

Гестагены

Дидрогестерон Дюфастон . . . . . . . . . . . . . .953

Прогестерон Утрожестан . . . . . . . . . . . .1035

Гипогликемические ЛС

Метформин

ГКС

Дексаметазон

Метилпреднизолон

Преднизолон

Гонадотропины

Гонадотропин хорионический Менотропины Урофоллитропин Фоллитропин альфа

Ингибиторы кишечной липазы

Орлистат

КПК

Этинилэстрадиол/диеногест Жанин . . . . . . . . . . . . . . . . .955

Этинилэстрадиол/ципротерон Диане#35 . . . . . . . . . . . . . .950

Противосудорожные ЛС

Карбамазепин

Фенитоин

Эстрогены

Эстрадиол Климара . . . . . . . . . . . . . . .970

Этинилэстрадиол

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — муль тифакторная гетерогенная патология, характеризу ющаяся нарушениями менструального цикла, хрони ческой ановуляцией, гиперандрогенией, кистозными изменениями яичников и бесплодием.

Эпидемиология

СПКЯ — довольно распространенное гинекологиче ское заболевание. У женщин репродуктивного возрас та СПКЯ встречается в 8—15% случаев, среди всех причин бесплодия это заболевание выявляют в 20— 22%, при эндокринном бесплодии — в 50—60%.

Классификация

Условно можно выделить следующие формы СПКЯ:

центрального происхождения;

надпочечникового происхождения;

яичникового происхождения.

Этиология и патогенез

Этиология СПКЯ до настоящего времени остается предметом научной дискуссии. Предполагают нали чие генетически обусловленных дефектов, вызыва ющих нарушения функции в различных звеньях сис темы гипоталамус — гипофиз — яичники — надпо чечники.

Так, известны генетические мутации, приводящие к повреждению рецептора инсулина, следствием чего является развитие СПКЯ на фоне инсулинорезис тентности.

Мутация гена, кодирующего фермент 21 гидрокси лазу, приводит к развитию вторичного СПКЯ на фоне надпочечниковой гиперандрогении.

Провоцирующими факторами, приводящими к ре ализации генетических дефектов, могут быть:

стресс;

хроническая инфекция;

ожирение.

Патогенез СПКЯ остается неясным, несмотря на боль шое количество исследований в этой области.

Ведущей является центральная теория патогене за, согласно которой патологическое состояние

объясняется нарушениями пульсиру ющего ритма выделения ГнРГ и, как следствие, количественными измене ниями секреции гонадотропных гормо нов: ЛГ и ФСГ.

В ряде исследований убедительно дока зано, что определенную роль в патогенезе СПКЯ играет инсулинорезистентность и, как следствие, гиперинсулинемия, приво дящая к усилению продукции яичнико вых андрогенов.

Длительно существующая дисфункция коркового вещества надпочечников, обус ловленная генетическими мутациями, также может способствовать нарушению центральной регуляции функции яични ков и приводить к развитию вторичного СПКЯ.

Таким образом, кистозные изменения яичников являются симптомом, который всегда сопутствует нарушению деятель ности гипоталамо гипофизарно яичнико вой системы. Можно выделить следу ющие последовательные звенья патоге неза СПКЯ:

нарушение функциональной активно сти периферической железы — яични ка, надпочечника или деятельности центральных структур;

нарушение циклической секреции ГнРГ;

нарушение секреции гонадотропных гормонов гипофиза;

нарушение фолликулогенеза и стерои догенеза в яичниках;

усугубление дисфункции гипоталамо гипофизарных структур.

Вследствие этого процесса разрушаются механизмы реализации прямых и обрат ных связей в гипоталамо гипофизарно яичниковой системе, фолликулярный ап парат яичников подвергается воздейст вию асинхронных выбросов гонадотропи нов, в результате чего стимулируется рост множества фолликулов, находящих ся на разных стадиях развития и облада ющих различной чувствительностью к го надотропинам.

Часть фолликулов атрезируется, часть — лютеинизируется под воздей ствием ЛГ, яичники кистозно изменя ются, капсула их утолщается.

Клинические признаки и симптомы

Для СПКЯ характерен полиморфизм кли нических и лабораторных признаков.

Наиболее часто встречается сочетание следующих симптомов:

нарушение менструального цикла:

—олигоменорея;

—дисфункциональные маточные кро вотечения;

—вторичная аменорея;

ановуляция;

бесплодие;

гирсутизм;

нарушение жирового обмена.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Обязательно проводится гормональное исследование: на 3—5 й день менструаль ноподобной реакции исследуют уровни в крови ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона, надпочечниковых андрогенов — дегидроэ пиандростерона сульфата (ДЭА С), 17 ок сипрогестерона.

Для СПКЯ характерны индекс ЛГ/ФСГ более 2,5—3 за счет повышения уровня ЛГ, гиперандрогенемия.

При УЗИ определяются увеличенные яичники, множество кист диаметром 8— 10 мм, уплотнение стромы, утолщение кап сулы.

Измерение индекса массы тела и отно шения окружности талии к окружности бедер (в норме 0,8 и менее) проводят для выявления инсулинорезистентности.

Дополнительно при подозрении на ин сулинорезистентность проводят тест на толерантность к глюкозе с определением уровней инсулина и глюкозы до нагрузки и после нее.

При подозрении на надпочечниковое происхождение СПКЯ рекомендуется:

генетическая консультация;

HLA генотипирование;

обследование супруга для исключе ния носительства мутации гена, коди рующего фермент 21 гидроксилазу, и выявление риска рождения ребен

ка, больного адреногенитальным син дромом.

Для исключения других факторов бес плодия показано:

исследование проходимости маточных труб;

исследование спермограммы супруга.

С целью дифференциальной диагности ки источника гиперандрогении проводят пробу с адренокортикотропным гормоном (АКТГ), для выявления центральных на рушений — пробу с дифенином.

Пробу с АКТГ проводят для диффе ренциальной диагностики с гиперанд рогенией, вызванной мутацией гена, ко дирующего фермент 21 гидроксилазу в надпочечниках (диагностика стертых и латентных форм адреногенитального синдрома):

Тетракозактид в/м 1 мг, однократно.

До введения ЛС и через 9 ч в сыворот ке крови определяют уровень кортизо ла и 17 оксипрогестерона, по специаль ной формуле вычисляют коэффициент, значения которого не должны превы шать 0,069. При отрицательной пробе пациент не является носителем мута ции гена 21 гидроксилазы.

Пробу с фенитоином проводят для вы явления центральных форм поликистоза яичников и определения возможности ле чения с помощью ЛС нейромедиаторного действия:

Фенитоин внутрь 0,117 г 3 р/сут, 3 сут.

Уровень ЛГ и тестостерона определяют до приема фенитоина и после окончания приема. Проба считается положительной, если происходит снижение уровня ЛГ и тестостерона.

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференци альную диагностику СПКЯ с другими заболеваниями, при которых имеются нарушение менструального цикла, ги перандрогения и бесплодие, — адрено генитальным синдромом, опухолями надпочечников и яичников, синдромом Иценко—Кушинга.

Клинические рекомендации

Лечение бесплодия при СПКЯ проводят в 2 этапа:

первый этап — подготовительный;

второй этап — стимуляция овуляции.

Подготовительный этап

Схемы подготовительной терапии зави сят от клинико патогенетической формы СПКЯ.

При СПКЯ и ожирении показаны ЛС, способствующие снижению инсулиноре зистентности.

ЛС выбора:

Метформин внутрь 500 мг 3 р/сут, 3—6 мес.

Альтернативные ЛС:

Орлистат внутрь 120 мг 3 р/сут, 3—6 мес.

При яичниковой форме СПКЯ и высо ком уровне ЛГ применяют ЛС, способст вующие снижению чувствительности ги поталамо гипофизарной системы до пол ного подавления функции яичников (уро вень эстрадиола в сыворотке крови менее 70 пмоль/л).

ЛС выбора:

Бусерелин, спрей, 150 мкг в каждую ноз дрю 3 р/сут с 21 го или 2 го дня мен струального цикла, 1—3 мес или

Лейпрорелин п/к 3,75 мг 1 раз в 28 сут с 21 го или 2 го дня менструального цикла, 1—3 мес или

Трипторелин п/к 3,75 мг 1 раз в 28 сут или 0,1 мг 1 р/сут с 21 го или 2 го дня менструального цикла, 1—3 мес.

Альтернативные ЛС:

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5 го по 25 й день менструального цикла, 3—6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5 го по 25 й день менструального цикла, 3—6 мес.

Принципиального значения примене ние агонистов ГнРГ с 21 го или 2 го дня цикла не имеет, однако 1 я схема предпо чтительнее, т.к. при ее использовании не образуются кисты яичников. При назна чении со 2 го дня цикла фаза активации,

предшествующая фазе подавления, в ме ханизме действия агониста ГнРГ совпа дает с фолликулиновой фазой цикла и может вызвать образование кист в яич никах.

При надпочечниковой форме СПКЯ

показано назначение ГКС:

Дексаметазон внутрь 0,25—1 мг 1 р/сут, 3—6 мес или

Метилпреднизолон внутрь 2—8 мг 1 р/сут, 3—6 мес или

Преднизолон внутрь 2,5—10 мг 1 р/сут, 3—6 мес.

При центральной форме СПКЯ приме няют противосудорожные ЛС.

ЛС выбора:

Фенитоин внутрь 0,117 г 1—2 р/сут, 3—6 мес.

Альтернативные ЛС:

Карбамазепин внутрь 100 мг 2 р/сут, 3—6 мес.

Индукция овуляции

На втором этапе проводят индукцию ову ляции.

ЛС и схемы их введения определяют с учетом клинико лабораторных характе ристик пациенток. Во время индукции овуляции проводят тщательное наблюде ние за стимулированным циклом с исполь зованием УЗИ и гормонального профиля.

Индукция овуляции кломифеном по казана при недлительном анамнезе забо левания у молодых женщин с достаточ ным уровнем эстрогенов (эстрадиол сыво ротки крови 150 пмоль/л и более) и невы соких значениях ЛГ (15 МЕ/л и менее):

Кломифен внутрь 100 мг 1 р/сут, в одно и то же время суток, с 5 го

по 9 й день менструального цикла.

Контрольное УЗИ проводят на 10 й день цикла, оценивают диаметр доминантного фолликула и толщину эндометрия. В дальнейшем УЗИ проводят через день, при размере лидирующего фолликула бо лее 16 мм — ежедневно.

Альтернативные ЛС (при выраженном антиэстрогенном эффекте):

Кломифен внутрь 100 мг 1 р/сут, в одно и то же время суток, с 5 го

по 9 й день менструального цикла

+

+

Эстрадиол внутрь 2 мг 2 р/сут с 10 го по 15 й день менструального цикла или

Этинилэстрадиол внутрь 50 мкг 2 р/сут с 10 го по 15 й день менст руального цикла

или

Кломифен внутрь 100 мг 1 р/сут, в одно и то же время суток, с 3 го

по 7 й день менструального цикла

+

Менотропины в/м 75—150 МЕ 1 р/сут, в одно и то же время суток, с 7— 8 го дня менструального цикла или

Фоллитропин альфа в/м 75—150 МЕ 1 р/сут, в одно и то же время суток, с 7—8 го дня менструального цикла.

Стимуляция овуляции гонадотропина ми показана в отсутствие адекватного фолликулогенеза после стимуляции кло мифеном, при наличии выраженного пе риферического антиэстрогенного эффек та, недостаточной эстрогенной насыщен ности. Может проводиться как у молодых пациенток, так и у женщин в позднем ре продуктивном возрасте.

ЛС выбора:

Менотропины в/м 150—225 МЕ 1 р/сут, в одно и то же время суток,

с 3—5 го дня менструального цикла, 7—15 сут или

Урофоллитропин в/м 150—225 МЕ 1 р/сут, в одно и то же время суток,

с 3—5 го дня менструального цикла, 7—15 сут.

Альтернативные ЛС (при высоком рис ке СГЯ):

Фоллитропин альфа в/м 100—150 МЕ, в одно и то же время суток, 1 р/сут с 3—5 го дня менструального цикла, 7—15 сут.

Индукция овуляции гонадотропинами с применением агонистов ГнРГ показана при СПКЯ с высоким уровнем ЛГ в сыво ротке крови (более 15 МЕ/л).

ЛС выбора:

Бусерелин, спрей, 150 мкг в каждую ноз дрю 3 р/сут с 21 го дня менструаль ного цикла или

Лейпрорелин п/к 3,75 мг однократно на 21 й день менструального цикла или