Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

Указатель описаний ЛС

Аминокапроновая кислота Аминометилбензойная кислота Менадиона натрия бисульфит Плазма крови свежезамороженная

Геморрагическая болезнь новорожденных (ГБН) от носится к нарушениям свертывающей системы крови и характеризуется повышенной кровоточивостью и возникновением кровоизлияний.

У здоровых новорожденных особенностями системы гемостаза, предрасполагающими к возникновению кровотечений, служат:

повышение проницаемости и ломкости сосудистой стенки, снижение активности простациклинов сосу дистой стенки;

нарушение белково синтетической функции печени

всочетании с относительным дефицитом витами на К (плохо проникает через плаценту);

снижение уровня факторов протромбинового ком плекса (витамин К зависимые факторы свертыва ния крови — II, VII, IX, X) в течение первых 2— 5 дней жизни;

повышение активности фибринолиза (особенно в со судах герминативного матрикса);

увеличение концентрации гепарина в крови. Однако у здоровых доношенных детей указанные осо бенности не приводят к развитию кровотечений и ис чезают в первые недели жизни.

денных относительный дефицит витами на К, относятся:

недоношенность;

хроническая внутриутробная гипоксия;

применение антикоагулянтов непрямо го действия у беременных;

прием во время беременности противо судорожных ЛС;

прием непосредственно перед родами НПВС;

применение антибиотиков широкого спектра действия в высоких дозах у бе ременных;

гестоз;

заболевания печени и ЖКТ у беремен ных;

диарея у новорожденных;

применение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспоринов III и IV поколений) у новорожденных;

отсутствие терапии менадиона натрия бисульфитом сразу после рождения.

Патогенез

Биологическая роль витамина К заклю чается в активировании механизмов свертывания крови. При его дефиците в печени образуются неактивные формы II, VII, IX и X факторов, которые не способ ны связывать ионизированный кальций; за счет этого уменьшается свертывающая способность крови.

Клинические признаки и симптомы

Ранняя форма. При рождении и в пер вые сутки жизни могут отмечаться кож ные кровоизлияния (особенно в предле жащей части), кефалогематомы, ре же — легочные кровотечения, гематомы в области печени, селезенки, надпоче чников, а также мелена. Возникновение внутрижелудочковых кровоизлияний не характерно.

Классическая форма. Отмечаются ме лена, желудочное кровотечение, кожные кровоизлияния, кефалогематомы, пода поневротические кровоизлияния.

Поздняя форма. На фоне длительной диареи, атрезии желчевыводящих путей, гепатита, муковисцидоза с поражением поджелудочной железы, а также прове дения массивной антибиотикотерапии развиваются внутрижелудочковые кро воизлияния (отсроченные).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Клинические признаки ГБН настолько очевидны, что диагноз не вызывает за труднений. Однако анализ анамнестиче ских сведений позволяет выделить ком плекс причин, приведших к развитию кровоизлияний. Лабораторные данные способствуют уточнению природы гемор рагического синдрома и выбору эффек тивной этиотропной терапии.

Рекомендуемые исследования:

коагулограмма: при ГБН протромбино вое время увеличено на 3,5 сек и более, а активированное частичное тромбо пластиновое время и уровень фибрино гена в крови сохраняются в пределах возрастной нормы;

определение количества тромбоцитов в крови: при ГБН данный показатель на

ходится в пределах возрастной нормы.

Дополнительные методы исследования:

нейросонография, УЗИ внутренних ор ганов;

рентгенологическое исследование чере па (проводится по показаниям для ис ключения перелома костей черепа и ос теомаляции при обширной и напряжен ной кефалогематоме);

динамический контроль уровня били рубина в крови; при обратном развитии геморрагических очагов — чрескожное определение выраженности желтухи (с помощью специальных датчиков).

Дифференциальный диагноз

ГБН следует дифференцировать от сле дующих расстройств:

наследственных коагулопатиий;

тромбоцитопенической пурпуры;

тромбоцитопатии;

ДВС синдрома;

тромбоцитопенического геморрагиче ского синдрома при инфекционных за болеваниях и гепатитах;

геморрагического синдрома, обуслов ленного дефицитом витамина К, при желтухах;

обтурационной желтухи;

лекарственной тромбоцитопении.

В основе дифференциальной диагностики ГБН лежат анамнестические сведения, особенности клинической картины и па раметры системы гемостаза.

Плазма крови свежезамороженная в/в капельно 15 мл/кг/сут до наступле ния клинического эффекта.

Наружно в местах повышенной крово точивости используют гемостатическую губку.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения: пре кращение кровотечений, нормализация протромбинового времени и активирован ного частичного тромбопластинового вре мени.

Клинические рекомендации

Введение витамина К в течение несколь ких часов после рождения устраняет нео натальную гипотромбинемию. Эффек тивность применения данного ЛС под тверждает, что его дефицит служит наи более частой причиной развития ГБН:

А Менадиона натрия бисульфит в/в (предпочтительнее) или в/м 5 мг 2 р/сут (у доношенных), 2—3 мг 2 р/сут (у недоношенных) до

наступления клинического эффекта.

Однократное в/м введение витамина К в указанной дозировке сразу после рож дения всем детям служит эффективным методом профилактики ГБН, снижая риск ее развития в 10 раз.

При кровотечении из ЖКТ, помимо ви тамина К, применяют другие гемостати ческие ЛС:

Аминокапроновая кислота (50 мл 5% р ра ЛС развести в 50 мл 5% р ра глюкозы) внутрь 50—100 мл р ра 3—4 р/сут до полной остановки кро вотечения или

Аминометилбензойная кислота, 1% р р, в/в струйно 5 мг 4—6 р/сут до пол ной остановки кровотечения.

При легочном кровотечении, помимо витамина К:

Аминометилбензойная кислота, 1% р р, в/в струйно 5 мг 4—6 р/сут до пол ной остановки кровотечения.

Во всех случаях развития ГБН показано переливание свежезамороженной плазмы:

Осложнения и побочные эффекты лечения

Применение менадиона натрия бисуль фита в дозе более 10 мг у детей в первые 1—5 дней жизни может вызвать гемолиз за счет образования в эритроцитах телец Гейнца—Эрлиха (преципитаты гемогло бина).

Введение менадиона натрия бисуль фита при гемолитических желтухах противопоказано из за риска усиления гемолиза.

Ошибки и необоснованные назначения

Применение менадиона натрия бисуль фита в дозе более 10 мг у детей в возрасте младше 5 дней.

Использование аминометилбензойной кислоты противопоказано при наруше нии функции почек, тромбозах.

Прогноз

В подавляющем большинстве случаев при правильно подобранной терапии про гноз благоприятный.

При внутрижелудочковых кровоизлия ниях III степени имеется высокий риск развития прогрессирующей постгемор рагической гидроцефалии.

Указатель описаний ЛС

β;адреноблокаторы

Менадиона натрия бисульфит Пропранолол Этамзилат

Гипотензивные ЛС

Бендазол

Мочегонные ЛС

Ацетазоламид

Фуросемид

Противосудорожные и седативные ЛС

Диазепам

Фенобарбитал

Растворы электролитов (гипотензивное и седативное действие)

Магния сульфат

Эпидемиология

Родовая травма, сопровождающаяся развитием внутричерепного кровоизлияния (ВЧК), занимает одно из последних мест в структуре заболеваемо сти и смертности. Однако кровоизлияния гипокси ческой природы, ведущая роль среди которых по прежнему принадлежит внутрижелудочковым кровоизлияниям (ВЖК) у недоношенных детей, остаются актуальной проблемой перинатальной неврологии.

Частота развития ВЧК у новорожденных в по следнее десятилетие во всем мире имеет тенден цию к снижению. Это связано с внедрением в аку шерскую практику современных технологий, позволяющих осуществлять контроль за состоянием системы кровоснабжения плода, его мозгового кровообращения (МК), проводить электронный мониторинг состояния плода и определять показа тель страдания плода (ПСП), а также визуализи ровать на разных этапах гестационного периода патологические изменения в ткани и ликворных средах головного мозга. Все это позволяет улуч шить состояние беременной и плода, выбрать оптимальный срок и метод родоразрешения.

Существенный вклад в лечение и профилактику состояний, угрожаемых по развитию ВЧК, вносит использование эффективных методов интенсив ной терапии и реанимации новорожденных. Пери натальные центры располагают современной диа гностической и терапевтической аппаратурой, позволяющей осуществлять контроль над состоя нием центрального и регионарного кровотока, ви зуализировать структурные особенности головно го мозга и внутренних органов, проводить лечение заболеваний дыхательной системы у новорожден ных, находящихся в критическом состоянии.

Так, в России в начале 80 х гг. XX в. частота раз вития ВЖК у недоношенных составляла 35—65%, к концу 80 х гг. XX в. она снизилась в среднем до 35—45%, а к 2000 г. не превышала 29%. Аналогичная тенденция отмечена и в Центре акушерства, гине кологии и перинатологии РАМН, где смертность от ВЖК за последние 14 лет снизилась в 10 раз.

Классификация

По этиологии:

травматические кровоизлияния (чаще у доношенных):

—эпидуральные;

—субдуральные;

—субарахноидальные;

—внутрижелудочковые;

—паренхиматозные;

гипоксические кровоизлияния:

—субарахноидальные;

—внутрижелудочковые;

—паренхиматозные.

По локализации:

супратенториальные;

интратенториальные;

субтенториальные.

Ввиду значительной распространенности ВЖК и высокой частоты неблагоприят ных исходов (смерть и раннее развитие неврологической инвалидности) на их примере в данной главе рассматриваются профилактические меры и терапевтиче ская тактика при ВЧК.

Этиология

Механическое повреждение поверхност ных вен (чаще) и венозных синусов в про цессе родов встречается преимущественно у доношенных новорожденных. У недо ношенных детей основными этиологиче скими факторами ВЧК служат внутриут робная гипоксия, интранатальная и пост натальная асфиксия. Первое место по частоте среди ВЧК у недоношенных ново рожденных занимают ВЖК.

Патогенез

Уменьшение концентрации кислорода в крови при асфиксии приводит к развитию гиперкапнии, сопровождающейся увели чением скорости МК и расширением со судов, приводящими к возникновению ВЧК. У недоношенных новорожденных источником ВЖК служит герминативная зона, анатомо физиологические особен ности кровоснабжения которой предрас

полагают к возникновению кровотечения при усилении кровотока и пролабирова нии сосудов. В этих условиях происходит срыв ауторегуляции МК, и он начинает зависеть от системного АД, повышение или колебания которого служат основным патогенетическим звеном в развитии ВЖК. Все факторы, приводящие к повы шению системного АД (введение больших объемов жидкости, апноэ, судороги, гипо гликемия, ацидоз, ИВЛ в «жестких» ре жимах, высокая двигательная активность ребенка, инвазивные манипуляции, пнев моторакс, внутриутробная инфекция и др.), могут служить причиной развития ВЖК при нарушении автономной цереб ральной гемоциркуляции.

Клинические признаки и симптомы

При субэпендимальных ВЖК I и II степе ни примерно в 50% случаев клинические проявления отсутствуют.

Клиническая картина при ВЖК неспе цифична; могут отмечаться синдром ды хательных расстройств, повторные апноэ, неустойчивость АД, значительные нару шения микроциркуляции. Следует отме тить, что выраженность этих симптомов после возникновения ВЖК быстро умень шается.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Нейросонография (НСГ) служит основ ным способом определения степени тяже сти кровотечения, а также распростра ненности и локализации сгустков крови в желудочковой системе; кроме того, она проводится с целью оценки риска разви тия окклюзии ликворных путей после проведения люмбальной пункции (ЛП).

Исследование спинномозговой жидко сти (СМЖ) выявляет геморрагический характер ликвора и сохранность дренажа ликворной системы. Не следует прово дить ЛП, если кровь в боковых желудоч ках занимает менее 50% их площади.

Лабораторные исследования: сниже ние гематокрита на 20—30%.

Для профилактики ВЖК у недоношен ных, находящихся в критическом состоя нии, при высоком риске его развития или прогрессирования применяют следующие методы исследования:

мониторинг АД с целью своевременного снижения и устранения колебаний уровня АД;

контроль температуры тела (гипотер мия усиливает МК);

контроль ЧСС (тахикардия повышает давление в венозной системе головного мозга и увеличивает риск развития кровотечения);

мониторинг газов крови (гиперкапния и гипоксемия ведут к увеличению скоро сти МК);

контроль уровня глюкозы в крови (гипо гликемия способствует компенсаторному увеличению МК, а гипергликемия по вышает объем циркулирующей крови вследствие развития гиперосмолярности плазмы, что также усиливает МК);

ЭхоКГ с целью выявления гемодинами чески значимого артериального протока (АП), при закрытии которого резко уве личивается МК;

допплерографию сосудов головного мозга (риск развития ВЖК повышается при увеличении линейных скоростей МК и снижении индекса сосудистой со противляемости, а также колебаниях МК и значительном — в 2—3 раза — повышении скоростей МК после закры тия гемодинамически значимого АП);

мониторинг показателей КОС, напря жения кислорода и углекислого газа в артериальной крови;

МРТ или КТ головного мозга (по пока заниям: при прогрессирующей гидро цефалии, при подозрении на субду ральную гематому).

Клинические рекомендации

Общий охранительный режим.

Гемостатическая терапия

Менадиона натрия бисульфит в/м 0,1 мл/кг, однократно или

Этамзилат в/в или в/м 12,5— 125 мг/кг/сут до наступления клинического эффекта.

Коррекция сердечно%сосудистых нарушений

С целью снижения АД при артериальной гипертонии, снижения ЧСС в случае раз вития тахикардии применяют:

Бендазол, 1% р р, в/в 0,1 мл/сут до на ступления клинического эффекта или

Магния сульфат, 25% р р, в/в или в/м 0,1—0,2 мл/кг до наступления клинического эффекта

±

Пропранолол в/в струйно медленно 0,5—2 мг/кг/сут (растворить в 5 мл изотонического р ра натрия хлорида) до наступления клинического эффекта.

Седативная и противосудорожная терапия

Диазепам в/в 0,2 мг/кг (при самостоя тельном дыхании), 0,4—1 мг/кг (у детей, находящихся на ИВЛ), всего 1—2 раза или

Магния сульфат, 25% р р, в/в или в/м 0,1—0,2 мл/кг до наступления кли нического эффекта или

Фенобарбитал внутрь 5 мг/кг/сут

в1 прием (при гипервозбудимости), в/в или в/м 10—20 мг/кг/сут (мак симальная суточная доза 60 мг)

в1—2 введения (при судорогах) до наступления клинического эффекта.

Дифференциальный диагноз

При динамической НСГ не представляет затруднений. ВЖК следует дифференци ровать от ишемического инсульта, нейро инфекций.

Терапия диуретиками

При прогрессирующей постгеморраги ческой вентрикуломегалии назначают ацетазоламид — ЛС, обладающее диуре тическими свойствами, которое также уг нетает продукцию СМЖ и оказывает сла бый противосудорожный эффект:

Ацетазоламид внутрь 10—50 мг/кг/ сут в 2 приема, 3 сут (затем перерыв на 1—2 сут с последующим возобнов лением приема ЛС).

При отеке легких и головного мозга, олигурии и застойной сердечной недо статочности применяют петлевые диуре тики:

Фуросемид в/в 1—2 мг/кг до наступле ния клинического эффекта.

Коррекция КОС и газов крови

Проводится по общим принципам в зави симости от имеющихся нарушений.

Дренаж желудочковой системы головного мозга

ЛП проводят начиная со 2 го дня после ВЖК, в течение 3—5 дней ежедневно, за тем через 1—2 дня до санации ЦСЖ (для профилактики развития постгеморраги ческого слипчивого арахноидита). В по вторных люмбальных пункциях нужда ются новорожденные с прогрессирующей вентрикуломегалией и ростом окружно сти головы.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения: сни жение частоты тяжелых форм ВЧК, про филактика их прогрессирования, сниже ние уровня смертности и последующей неврологической инвалидности.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При длительном применении ацетазола мида отмечается задержка процесса мие линизации в нервной системе, повышается риск развития нефрокальциноза. Исполь зование ЛС сопровождается развитием гипокалиемического ацидоза, в связи с чем необходимо дополнительное введе ние препаратов калия.

Повторные ЛП при прогрессирующей постгеморрагической гидроцефалии уве личивают риск инфицирования ЦСЖ, не всегда снижают риск шунтирования, мо

гут вызвать вторичную окклюзию желу дочковой системы.

Ошибки и необоснованные назначения

Использование аминофиллина, пенток сифиллина, дипиридамола, растворов, улучшающих микроциркуляцию, и ге парина увеличивает риск развития кро вотечения. При повышении и колебани ях МК относительно противопоказаны допамин (увеличивает риск возникнове ния артериальной гипертонии) и введе ние коллоидных растворов.

Достоверные данные о положительном влиянии пирацетама на метаболизм и МК при ВЧК отсутствуют, однако отдельные исследователи указывают на его ноотроп ный эффект у новорожденных.

Прогноз

При ВЖК I—II степени прогноз в отно шении психомоторного развития благо приятный.

При ВЖК III степени и прогрессиру

ющей внутренней постгеморрагической гидроцефалии в отсутствие своевременной нейрохирургической коррекции в 15% слу чаев развиваются гидроанэнцефалия (про грессирующая внутренняя гидроцефалия с атрофией вещества головного мозга) и тя желые неврологические нарушения.

Литература

1.Барашнев Ю.И. Перинатальная невро логия. М.: Триада Х, 2001.

2.Современная терапия в неонатологии. Под ред. Н.П. Шабалова. М.: Медпресс, 2000.

3.Шабалов Н.П., Любимченко В.А., Паль чик А.Б., Ярославский В.К. Асфиксия новорожденных. М.: МЕДпресс, 1999.

4.Шабалов Н.П. Неонатология. СПб.: Специальная литература, 1997.

5.Kennedy C.R., Ayers S., Campbell M.J., Elbourne D., Hope P. Johnson A on behalf

of The International PVHD Drug Trial Group. Randomized controlled trial of acetazolamide and furosemide in posthe morrhagic ventricular dilatation in in fancy: follow up at one year. Pediatrics in press 2001.

6.Ventriculomegaly Trial Group. Ran domized trial of early tapping in neonatal posthaemorrhagic ventricular dilatation. Arch. Dis. Child. 1990; 65: 3—10.

7.Volpe J.J. Neurology of the newborn. W.B. Saunders Company 2001.