Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

Указатель описаний ЛС

Мочегонные ЛС

Маннитол

Фуросемид

Противосудорожные и седативные ЛС

Диазепам

Клоназепам

Лоразепам

Фенитоин

Фенобарбитал

Фосфенитоин*

Растворы электролитов (гипотензивное и седативное действие)

Магния сульфат

Клинические рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .833

Ишемия I—II степени тяжести . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .833

Ишемия III степени тяжести . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .834

Профилактика ишемического инсульта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .834

Ишемия головного мозга — недостаточность (гипо ксия) или полное прекращение (аноксия) снабжения головного мозга кислородом.

Гипоксически ишемические поражения мозга у новорожденных относятся к одной из актуальных проблем перинатальной неврологии. Это связано с высокой частотой внутриутробного воздействия ги поксии на плод, интранатальной и постнатальной ас фиксией и прежде всего с отсутствием в мировой ме дицинской практике эффективных лекарственных методов терапии тяжелых (структурных) форм это го заболевания.

Этиология

К основным причинам ишемии головно го мозга у новорожденных относятся:

антенатальные: нарушение маточного и фетоплацентарного кровотока, маточ ные кровотечения, задержка внутриут робного развития, тромбоэмболические осложнения;

интранатальные: гипоксия и асфиксия плода, брадикардия у плода, патология пуповины, тяжелые кровотечения в родах;

постнатальные: асфиксия, снижение АД, наличие гемодинамически значимого ар териального протока, гиповолемия, повы шение ВЧД, тромбоэмболические ослож нения (при ДВС синдроме, полицитемии, катетеризации центральных вен), апноэ с брадикардией, врожденный порок сердца (ВПС) со стойкой гипоксемией.

Патогенез

Пусковым механизмом в развитии цереб ральной ишемии у новорожденных слу жит дефицит О2. Он приводит к возник новению метаболических расстройств в ткани головного мозга вплоть до развития коагуляционного некроза и постепенной гибели нейронов. Наряду с этим наруша ются механизмы ауторегуляции мозгово го кровотока, и он начинает зависеть от уровня системного АД. Отличия в кро воснабжении головного мозга доношен ных и недоношенных детей обусловлива ют различную локализацию структур ных изменений при ишемии III степени: селективный некроз нейронов, параса гиттальный некроз, фокальный ишеми ческий некроз отмечаются преимущест венно у доношенных новорожденных, а перивентрикулярная лейкомаляция — у недоношенных.

Для ишемии I—II степени (оценка по шкале Апгар при рождении 4—7 баллов) характерно наличие транзиторного синд рома возбуждения или угнетения ЦНС.

Синдром возбуждения может проявлять ся двигательным беспокойством, тремо ром, вздрагиваниями, немотивированным криком, умеренной тахикардией и тахи пноэ при пробуждении. К симптомам уг нетения относятся гипокинезия, мышеч ная гипотония или дистония, быстрое ис тощение врожденных рефлексов, сниже ние церебральной активности.

При ишемии III степени наблюдается прогрессирующее в течение первых часов жизни угнетение активности головного моз га с развитием сопора или коматозного со стояния, проявляющегося адинамией, аре флексией, атонией, нарушением функции ствола головного мозга (расширение зрач ков со снижением или отсутствием реакции на свет, симптом «кукольных глаз»). Наряду с этим могут отмечаться судороги, нередко с развитием эпистатуса, явления декортика ции и децеребрации, прогрессирующая тка невая внутричерепная гипертензия, отек мозга. У доношенных детей ишемия III сте пени чаще развивается при тяжелой ас фиксии в родах (оценка по шкале Апгар 0— 3 балла на 10 й, 15 й и 20 й минутах жизни). Выраженная гипоксия приводит к разви тию полиорганной недостаточности, к про явлениям которой относятся:

легочная гипертензия, нарушение сур фактантной системы, легочное кровоте чение;

олигурия, острая почечная недостаточ ность;

падение уровня АД, снижение сердеч ного выброса;

метаболический ацидоз, гипогликемия, гипокальциемия, гипонатриемия;

некротизирующий энтероколит, нару шение функции печени;

тромбоцитопения, ДВС синдром.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления зависят от тя жести ишемии головного мозга.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании дан ных о внутриутробной гипоксии, интрана

тальной и постнатальной асфиксии (уме ренной и тяжелой), наличии клинических неврологических симптомов, а также ре зультатов дополнительных исследова ний. К числу последних относятся:

нейросонография:

—структурные ишемические повреж дения;

—признаки отека или набухания голо вного мозга;

допплерографическое исследование МК:

следует проводить дифференциальный диагноз с менингитом и энцефалитом (по результатам микробиологического, виру сологического и иммунологического об следований, исследования ЦСЖ).

Клинические рекомендации

В настоящее время достаточно эффек тивных фармакологических средств, поз

лее 24 ч развивается энцефалолейко маляция;

—уменьшение скорости мозгового кро вотока в передней и средней мозго вых артериях на 40—50%;

—«маятникообразный» характер кро вотока в магистральных артериях мозга;

эхокардиография:

—уменьшение сердечного выброса;

определение КОС и газового состава крови:

—рН < 7; PaО2 < 60 мм рт. ст., PaСО2 > 45 мм рт. ст. или PaО2 > 90 мм рт. ст. в сочетании с PaСО2 < 25 мм рт. ст.;

мониторинг уровня АД и ЧСС;

определение гематокрита:

—увеличение гематокрита до 45—75%;

определение концентрации глюкозы, кальция, натрия, калия, белка, магния, креатинина, билирубина в крови;

коагулограмма;

определение диуреза;

КТ, МРТ головного мозга (по показаниям);

исследование цереброспинальной жид кости (ЦСЖ) (по показаниям).

Дифференциальный диагноз

У детей с тяжелыми гипоксически ише мическими поражениями головного мозга

экспериментального исследования (анти оксиданты, антагонисты возбуждающих аминокислот, антагонисты кальция, лег кая гипотермия).

Ишемия I—II степени тяжести

При синдроме возбуждения ЦНС и судо рогах ЛС выбора:

А Фенобарбитал внутрь 5 мг/кг (при возбуждении), в/м или в/в 10—20 мг/кг в 2 введения (не более 40 мг/кг/сут) (при судорогах), затем внутрь 5 мг/кг 1 р/сут, длительность терапии зависит от клинической картины.

Альтернативные ЛС:

А Диазепам в/в 0,1—2,7 мг/кг (стандарт ная начальная доза 300 мкг), одно кратно или

Клоназепам внутрь 10—30 мкг/кг/сут в 3 приема, длительность терапии за висит от клинической картины или

Лоразепам в/в 50 мкг/кг, однократно или в зависимости от клинической картины или

Фенитоин в/в медленно 10—20 мг/кг однократно, затем 4—6 мг/кг/сут, длительность терапии зависит от клинической картины или

Фосфенитоин в/в медленно 10— 20 мг/кг (дозу пересчитывают на

фенитоин) однократно, затем 4— 6 мг/кг/сут, длительность терапии зависит от клинической картины.

Ишемия III степени тяжести

При отеке головного мозга (начальная стадия с явлениями вазодилатации):

Фуросемид в/в струйно 1—2 мг/кг, однократно или в зависимости от клинической картины.

При отеке головного мозга (с явления ми гипоперфузии и спазма сосудов):

Маннитол в/в капельно (в течение 30 мин) 0,5—1 г/кг/сут в 2 введения с интервалом 4—6 ч (при необходи мости введения повторяют).

Последействие ЛС находится в стадии изучения; достаточно убедительных дан ных о влиянии его применения на ис ход при тяжелых гипоксических по вреждениях головного мозга пока не получено.

У детей, родившихся не ранее 35 й не дели гестации, перенесших тяжелую ин транатальную асфиксию, применяют:

Магния сульфат в/в (в течение 10— 15 мин) 250 мг/кг, однократно через 2—3 ч после рождения.

Этот способ лечения находится в стадии накопления доказательных данных.

Профилактика ишемического инсульта

При наличии факторов риска гипоксиче ски ишемического поражения головного мозга необходимы:

профилактика и своевременное начало лечения гипоксии плода (с определени ем показателя страдания плода);

выбор оптимального метода родоразре шения;

оказание необходимой помощи и реани мационных мероприятий при рожде нии;

поддержание требуемого уровня венти ляции, КОС и газового состава крови;

нормализация функций сердечно сосу дистой и мочевыделительной систем,

гомеостаза, свертывающей системы крови;

профилактика гипергидратации (при развитии отека мозга общий объем жидкости должен быть уменьшен на 1/3 среднесуточной потребности);

восполнение ОЦК при гиповолемии.

Указанные меры позволяют добиться значительного снижения риска развития ишемического инсульта.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения: про филактика ишемических инсультов (от сутствие структурных изменений при нейросонографии, КТ, МРТ), снижение ранней психоневрологической инвалид ности.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Избыточное введение жидкости (гиперги дратация) может вызвать кровоизлияния в очаги ишемии мозговой ткани.

Нераспознанная гиповолемия сопро вождается высоким риском развития стойкой гипоперфузии мозга.

Быстрое в/в введение фенитоина вы зывает местные реакции и сосудистые кризы, некротизирующий энтероколит, брадикардию.

Ошибки и необоснованные назначения

Эффективность применения ГКС при ги поксически ишемическом отеке мозга не доказана.

В остром периоде гипоксически ише мических поражений не показаны ЛС, улучшающие микроциркуляцию, по скольку их использование повышает риск развития повторных кровотечений.

Применение витаминов не показано. Достаточно убедительных данных о це

лесообразности и эффективности приме нения ноотропных ЛС не получено.

Прогноз

При легком и среднетяжелом гипоксиче ски ишемическом поражении головного мозга неврологические расстройства воз никают нечасто, носят транзиторный, функциональный характер и исчезают к возрасту 1—3 года (на фоне терапии).

Структурные гипоксически ишемиче ские нарушения приводят к развитию ор ганического поражения ЦНС, к основным формам которого относятся:

селективный нейрональный некроз:

—задержка психомоторного развития;

—микроцефалия;

—спастический или атонический тет рапарез;

—атаксия;

парасагиттальный некроз:

—спастический тетрапарез (в верхних конечностях выражен больше, чем в нижних);

—задержка психомоторного развития;

фокальный и мультифокальный некроз:

—очаговые судорожные припадки;

—задержка психомоторного развития;

—гемипарез;

—поражение подкорковых ганглиев;

—гиперкинетическая форма детского церебрального паралича или спас тический тетрапарез;

—задержка психомоторного развития;

—перивентрикулярная лейкомаляция;

—спастическая диплегия;

—нарушение зрения, слуха;

—нарушение когнитивных функций.

Литература

1.Барашнев Ю.И. Перинатальная невро логия. М.: Триада Х, 2001.

2.Современная терапия в неонатологии. Под ред. Н.П. Шабалова. М.: Медпресс, 2000.

3.Шабалов Н.П., Любимченко В.А., Паль чик А.Б., Ярославский В.К. Асфиксия новорожденных. М.: Медпресс, 1999.

4.Volpe J.J. Neurology of the newborn. W.B. Saunders Company 2001.

Застойная сердечная недостаточность . . . . . . . . .837

Артериальная гипотония . . . . . . . . . . . . . . . .841

Открытый артериальный проток . . . .843

Нарушение деятельности сердечно сосудистой систе мы у новорожденных часто связано с врожденными пороками сердца.

Врожденные пороки сердца (ВПС) являются основ ной причиной смерти детей первого года жизни. Час тота ВПС составляет 30% от всех пороков развития. Основной причиной рождения детей с ВПС является полигенно мультифокальное наследование. Встреча ется более 90 вариантов ВПС и множество их сочета ний. Частота тяжелых врожденных пороков сердца со ставляет 1 на 400 новорожденных. Как правило, они проявляются цианозом, аритмиями и сердечной недо статочностью.

К наиболее распространенным сердечно сосудис тым заболеваниям новорожденных, при которых тре буется фармакотерапия, относятся застойная сердеч ная недостаточность, артериальная гипотония и от крытый артериальный проток.

При функциональных шумах в сердце ограничива ются наблюдением.

Указатель описаний ЛС

β;блокаторы

Пропранолол

Кардиотоники

Добутамин

Допамин

Мочегонные ЛС

Спиронолактон

Фуросемид

Растворы электролитов

Калия хлорид

Сердечные гликозиды

Дигоксин

Сердечная недостаточность (СН) — неспособность сердца обеспечить адекватное кровоснабжение органов без участия дополнительных компенса торных механизмов, не приводимых в действие при тех же обстоятельствах, если функциональ ные возможности сердца находятся в пределах нормы.

Эпидемиология

Данные о распространенности СН как таковой не най дены. Одной из частых причин развития СН служат пороки сердца. У детей, родившихся живыми, распро страненность пороков сердца составляет 0,45—4,15%; как правило, к развитию СН приводят пороки с нару шением функции левых отделов сердца.

IV степень (кардиогенный шок) — ар териальная гипотония, некомпенсиро ванный ацидоз, спазм периферических сосудов (снижено наполнение капилля ров кровью, холодные конечности), бледность, резкое угнетение ЦНС, оли гурия. Возможна брадикардия (ЧСС < 80 уд/мин).

Этиология

Врожденные пороки сердца, чаще с об струкцией в области левых отделов сердца (выраженный стеноз аорты, ко арктация аорты, гипоплазия левого же лудочка).

Гипоксическая дисфункция миокарда, метаболические нарушения.

Кардиомиопатия.

Миокардит, перикардит.

Врожденные нарушения ритма сердца.

Гипергидратация вследствие водянки плода иммунной и неиммунной приро ды, перераспределения крови (напри мер, при открытом артериальном про токе), ятрогении.

Чрезмерно выраженная постнагрузка.

Патогенез

В большинстве случаев СН развивает ся в результате перегрузки сердца объемом или давлением, а также на фоне аритмий сердца. Кроме того, оп ределенное значение имеет уменьше ние сократительной активности мио карда за счет перенесенной гипоксии или воспалительного процесса. У ново рожденных чаще отмечается левоже лудочковая СН.

Основные звенья патогенеза:

повышение легочного кровотока, интер стициальный отек легких;

одышка, гипоксия;

выброс катехоламинов;

тахикардия, централизация кровообра щения;

метаболический ацидоз;

снижение сократительной функции мио карда.

Клинические признаки и симптомы

К основным клиническим признакам отно сятся тахикардия, одышка, хрипы в лег ких (застой в малом круге кровообраще ния), увеличение печени, отеки (застой в большом круге кровообращения), бледная и прохладная на ощупь кожа, олигурия.

См. «Классификация».

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Требуется не только установление диа гноза СН как таковой, но и определение ее причины, без уточнения которой невоз можен подбор этиотропного лечения.

Кроме тщательного физикального об

следования с определением пульса и АД на руках и ногах необходимы следующие исследования:

ЭхоКГ;

рентгенологическое исследование орга нов грудной клетки;

электрокардиография;

определение КОС и газов крови, гипер

оксическая проба.

В процессе наблюдения и лечения необ ходимо осуществлять мониторинг основ ных физиологических показателей (ЧСС, ЧД, АД, температура тела, диурез), а так же проводить пульсоксиметрию и мони торинг газового состава крови.

Дифференциальный диагноз

Проводится между заболеваниями, кото рые могли привести к развитию СН.

Клинические рекомендации

Снижение общего объема вводимой жид кости на 1/3 и более от физиологической потребности (снижение ОЦК и нагрузки на сердце) с последующим индивидуаль ным подбором необходимой дозы.

Перевод на ИВЛ при СН III и IV степе ни (ликвидация гипоксии).

Улучшение сократительной функции миокарда

С целью улучшения сократительной функ ции миокарда назначают сердечные гли козиды в сочетании с препаратами калия:

Дигоксин в/в 0,03 мг/кг/сут в 6 введе ний, 2 сут (достигается доза насыще ния; достижение дозы насыщения воз можно также с помощью введения 1/2 дозы одномоментно, а затем по 1/4 через 8 и 16 ч), затем в/в 0,005 мг/кг 2 р/сут (поддержива

ющая доза), длительность поддержи вающей терапии определяют индиви дуально

+

Калия хлорид в/в 1—2 ммоль/кг/сут (с учетом поступления калия с пи танием), длительность терапии зависит от длительности курса дигоксина (концентрация вводимого р ра не должна превышать 40 ммоль/л, а максимальная ско

рость введения 0,2 ммоль/кг/ч).

Однако в случае преобладания артери

альной гипотонии и в экстренных ситуа циях показано применение кардиотоников:

Допамин в/в с 2 мкг/кг/мин (у детей

смассой тела более 1500 г) или

с1 мкг/кг/мин (у детей с массой тела менее 1500 г), при необходимости повышая дозу до 6—10 мкг/кг/мин, индивидуально определяют длитель ность терапии и осуществляют дальнейший подбор дозы (дозу следу ет повышать постепенно, под кон тролем АД и ЧСС)

(в низких дозах ЛС вызывает расшире ние коронарных, почечных и мезентери альных сосудов, в высоких — повышает системное сосудистое сопротивление)

±

Добутамин в/в с 2 мкг/кг/мин (у де тей с массой тела более 1500 г) или с 1 мкг/кг/мин (у детей с массой тела менее 1500 г), при необходимости повышая дозу до 6—10 мкг/кг/мин, индивидуально определяют длитель ность терапии и осуществляют дальнейший подбор дозы (дозу следу ет повышать постепенно, под кон тролем АД и ЧСС).

По сравнению с допамином добутамин обладает более выраженным кардиотони ческим действием, но слабо влияет на ве личину системного сосудистого сопротив ления.

Терапия диуретиками

Назначение мочегонных ЛС способству ет уменьшению ОЦК, снижению давле ния в малом и большом круге кровообра щения, уменьшению рабочей нагрузки на миокард.

В остром периоде используется фуро семид:

Фуросемид в/в или в/м 1—3 мг/кг/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

При необходимости длительного и бо лее мягкого воздействия применяют спи ронолактон:

Спиронолактон внутрь 2—3 мг/кг/ сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Терапия β%адреноблокаторами

При гипертрофической кардиомиопатии ЛС выбора служат β адреноблокаторы:

Пропранолол в/в 0,25—0,5 мг/кг 3 р/сут (при необходимости разо вую дозу можно повысить до

2 мг/кг), длительность терапии определяют индивидуально.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения: нор мализация ЧСС, уменьшение выражен ности гепатомегалии и отеков, исчезнове ние хрипов в легких.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Передозировка дигоксина опасна для жизни.

Выход допамина из сосудистого русла вызывает ишемию тканей.

Фуросемид при длительном одновре менном использовании с аминогликозид ными антибиотиками усиливает ототок