- •СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
- •ПРЕДИСЛОВИЕ
- •ВВЕДЕНИЕ
- •СОВРЕМЕННЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ ПРОТИВОРЕВМАТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
- •Список литературы к введению "Современные классификации противоревматических препаратов"
- •ГЛАВА 1 ИММУНИТЕТ И ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
- •1.1. Иммунный ответ
- •1.2. Иммуногенетическая предрасположенность
- •1.3. Воспаление
- •1.4. Нейтрофилы
- •1.5. Макрофаги
- •1.6. Тромбоциты
- •1.7. Эндотелиальные клетки
- •1.8. Клеточные молекулы адгезии
- •1.9. Взаимодействие ЭК и лейкоцитов
- •1.10. Цитокины и факторы роста
- •1.10.2. Иммунорегуляторные цитокины
- •1.10.3. Пpовоспалительные цитокины
- •1.10.4. Факторы роста и дифференцировки
- •1.10.5. Регуляция цитокиновой сети
- •1.11. Система комплемента
- •1.12. ПГ, Л Т и другие медиаторы воспаления
- •1.14. Активированные формы кислорода
- •1.15. Протеиназы и их ингибиторы
- •1.16. Вазоактивные амины, окись азота и эндотелины
- •Список литературы к главе "Иммунитет и воспаление при ревматических заболеваниях"
- •ГЛАВА 2 НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
- •Таблица 2.1. Классификация НПВС (по P. I. Clements и H. E. Paulus. 1994)
- •Механизм действия
- •Возможные точки приложения фармакологической активности НПВС (no P. M. Brooks, 1993).
- •Клиническое применение
- •Таблица 2.2. Рекомендуемые дозы НПВС при ревматических заболеваниях.
- •Таблица 2.3. Средний период полужизни различных НПВС (P. M. Brooks, 1993)
- •Побочные эффекты
- •Поражение почек
- •Гиперчувствительность
- •Кожные реакции
- •Гематологические нарушения
- •Взаимодействия НПВС с другими препаратами
- •Использование НПВС при СКВ
- •Использование аспирина при АФС
- •Использование НПВС в период беременности и лактации
- •Список литературы К главе "Нестероидные противовоспалительные препараты"
- •ГЛАВА 3 ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
- •Заболевания, для лечения которых используются ГК
- •Общая характеристика ГК
- •Фармакодинамика
- •Таблица 3.1. Характеристика глюкокортикоидных препаратов
- •Механизм действия
- •Механизмы резистентности к ГК
- •Клиническое применение
- •Побочные эффекты
- •Поражение ЦНС
- •Поражение глаз
- •Поражение ЖКТ
- •Гематологические нарушения
- •Синдром отмены ГК и мышвчно-скелетные нарушения
- •Поражение кожи
- •Локализованная липогипертрофия
- •Метаболические и эндокринные эффекты
- •Иммуносупрессия
- •Применение ГК при некоторых заболеваниях
- •Альтернирующая терапия ГК
- •Пульс-терапия
- •Тактика снижения дозы и отмены ГК
- •ДЕФЛАЗАКОРТ (Deflazacort)
- •Список литературы к главе "Глюкокортикоиды".
- •ГЛАВА 4 ПРЕПАРАТЫ ЗОЛОТА
- •Фармакологические свойства
- •Механизм действия
- •Клиническое применение и тактика лечения
- •Побочные эффекты (таблица 4.2.)
- •Гематологические нарушения
- •Поражение легких
- •Поражение ЖКТ
- •Поражение ЦHC
- •Поражение глаз
- •Постинъекционные реакции
- •Рекомендации по наблюдению за больными в процессе лечения препаратами золота:
- •Лечение токсических осложнений кризотерапии
- •Список литературы К главе "Препараты золота"
- •ГЛАВА 5 D-ПЕНИЦИЛЛАМИН И ДРУГИЕ ТИОЛСОДЕРЖАЩИЕ ВЕЩЕСТВА С БЛИЗКОЙ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ 5.1. D-ПЕНИЦИЛЛАМИН
- •Механизм действия
- •Клиническое применение и тактика лечения
- •Лекарственные взаимодействия
- •Побочные эффекты (таблица 5.1)
- •Поражение ЖКТ
- •Гематологические нарушения
- •Поражение почек
- •Поражение легких
- •Поражение нервной системы
- •Аутоиммунные нарушения
- •5.2. БУЦИЛЛАМИН (Bucillamine)
- •5.3. ПИРИТИНОЛ (Pyritinol)
- •5.4. ТИОПРОНИН (Thiopronin, alpha-mercaptopropionylglycine)
- •5.5. КАПТОПРИЛ
- •К главе "D-пеницилламин и тиолсодержащие вещества с близкой фармакологической активностью"
- •ГЛАВА 6 МЕТОТРЕКСАТ
- •Фармакологические свойства
- •Механизм действия Возможные механизмы действия метотрексата при ревматических заболеваниях:
- •Клиническое применение
- •Ювенильный артрит
- •Гранулематоз Вегенера (ГВ)
- •Болезнь Такаясу
- •Гигантоклеточный артериит
- •Синдром Когана
- •Побочные эффекты
- •Поражение ЖКТ
- •Поражение кожи и слизистых оболочек
- •Гематологические нарушения
- •Поражение легких
- •Поражение печени
- •Инфекционные осложнения
- •Другие осложнения
- •10-ДИАЗАМИНОПТЕРИН (10-DEAZAAMINOPTERIN)
- •Список литературы К главе "Метотрексат"
- •ГЛАВА 7 АНТИМАЛЯРИЙНЫЕ (АМИНОХИНОЛИНОВЫЕ) ПРЕПАРАТЫ
- •Фармакологические свойства
- •Механизм действия
- •Таблица 7.1. Иммунные эффекты антималярийных препаратов
- •Антиагрегационное действие
- •Анальгетическая активность
- •Лекарственная резистентность
- •Липидный обмен
- •Клиническое применение
- •Дискоидная волчанка и СКВ
- •Побочные эффекты
- •Желудочно-кишечные осложнения
- •Поражение кожи
- •Неврологические нарушения
- •Офтальмологические осложнения
- •Список литературы к главе "Антималярийные препараты"
- •ГЛАВА 8 ЦИТОТОКСИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
- •8.1. Алкилирующие агенты
- •8.1.1. Циклофосфамид
- •Фармакологические свойства
- •Механизм действия
- •Клиническое применение
- •Системные васкулиты
- •Побочные эффекты
- •Поражение мочевого пузыря
- •Гематологические нарушения и инфекционные осложнения
- •Злокачественные новообразования
- •Желудочно-кишечные расстройства.
- •Другие осложнения
- •8.1.2 Хлорамбуцил (ХБ)
- •8.2. Азатиоприн
- •Фармакологические свойства
- •Механизм действия
- •Клиническое применение
- •Побочные эффекты
- •8.3. Цитозин-арабинозид
- •Список литературы к главе "Цитотоксические препараты"
- •ГЛАВА 9 СУЛЬФАСАЛАЗИН
- •Фармакологические свойства
- •Механизм действия
- •Клиническое применение и тактика лечения
- •Анкилозирующий спондилоартрит
- •Побочные эффекты (таблица 9.3.).
- •Список литературы к главе "Сульфасалазин"
- •ГЛАВА 10 ЦИКЛОСПОРИН А И ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ С БЛИЗКИМИ МЕХАНИЗМАМИ ДЕЙСТВИЯ 10.1. Циклоспорин А
- •Фармакологические свойства ЦсА (таблица 10.1)
- •Механизм действия
- •Тактика лечения
- •Клиническое применение
- •Болезнь Бехчета
- •Побочные эффекты
- •Поражение почек
- •Артериальная гипертензия
- •Злокачественные новообразования
- •Другие побочные реакции
- •Механизм действия
- •Клиническое применение
- •10.3. Рапамицин
- •Механизм действия
- •Список литературы к главе "Циклоспорин А, FК-506, рапамицин"
- •ГЛАВА 11 ТЕНИДАП
- •Механизм действия
- •Клинические испытания
- •Побочные эффекты
- •Список литературы К главе "Тенидап"
- •ГЛАВА 12 ВНУТРИВЕННЫЙ ИММУНОГЛОБУЛИН
- •Механизмы действия (таблица 12.1)
- •Клиническая эффективность и схема лечения
- •Cистемные васкулиты
- •Другие заболевания
- •Побочные эффекты
- •Список литературы к главе "Внутривенный иммуноглобулин"
- •ГЛАВА 13 МЕТОДЫ АФЕРЕЗА, ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ФОТОХИМИОТЕРАПИЯ, ДРЕНАЖ ГРУДНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА, ОБЩЕЕ ОБЛУЧЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
- •13.1. Методы афереза
- •Таблица 13.1. Использование плазмафереза при заболеваниях человека
- •Системные васкулиты
- •Побочные эффекты
- •Пульс-синхронизация
- •Селективный аферез
- •13.2. Экстракорпоральная фотохимиотерапия (ЭФХТ)
- •Механизм действия
- •Схема лечения
- •Клинические испытания
- •Псориатический артрит
- •ССД и ювенильный ДМ
- •13.3. Дренаж грудного лимфатического протока (ДГЛП)
- •Клиническое применение
- •13.4. Общее рентгеновское облучение
- •Механизм действия
- •Клиническое применение
- •Побочные эффекты (таблица 13.2.)
- •Список литературы К главе "Методы афереза, экстракорпоральная фотохимиотерапия, дренаж грудного лимфатического протока, общее рентгеновское облучение"
- •ГЛАВА 14 МЕТОДЫ ИММУНОТЕРАПИИ
- •14.1. Моноклональные антитела
- •14.1.1. Антитела к CD4
- •Клиническая эффективность
- •Побочные эффекты
- •14.1.2. Антитела к CDw52 (САМРАТН-1Н; Burroughs Wellcome. Великобритания)
- •14.1.3. Антитела к СD5-иммуноконъюгат (СD5 Плюс) (ХОМА Corporation, США)
- •14.1.4. Антитела к ФНО-а
- •Химерные моноклональные антитела (сА2; Centocor, США)
- •Гуманизированные моноклональные антитела (CDP571 lgG4; Celltech, Великобритания)
- •14.1.5. Антитела к CD54 (IСАМ-1 (BIRRR1. Boehringer Ingelheim, Германия)
- •14.2. Цитокиновые рецепторы и антагонисты цитокиновых рецепторов
- •14.2.1. Рецептор ФНО (ФНО: Fс) (Immunex, США)
- •14.2.2. DAB486 ИЛ-2 (Seragen, США)
- •14.2.3. Растворимые ИЛ-2Р (ANAKIRA; Synergen, США)
- •14.2.4. Антагонист ИЛ-1P (Synergen, США: Immunex Res., США)
- •14.3. Вакцинация пептидом ТКР Vb 17 (Immune Response Corporation, США)
- •14.4. Препараты ИФ
- •Механизм действия:
- •Список литературы к главе "Иммунотерапия в ревматологии"
- •ГЛАВА 15 ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
- •15.1. Левамизол и другие производные имидазола
- •Фармакологические свойства
- •Механизм действия
- •Клиническое применение
- •Другие заболевания
- •Побочные эффекты
- •Сенсорно-неврологические нарушения
- •Поражение ЖКТ
- •Идиосинкразические реакции
- •Тактика лечения
- •15.2. Колхицин
- •Фармакологические свойства
- •Механизм действия
- •Клиническое применение (таблица 15.1.)
- •Подагра
- •Псориатический артрит (ПА)
- •Пирофосфатная артропатия
- •Саркоидоз
- •Семейная средиземноморская лихорадка (периодическая болезнь)
- •Болезнь Бехчета
- •Амилоидоз
- •Другие заболевания
- •Побочные эффекты
- •15.3. Гормоны тимуса
- •15.4. Антибактериальные препараты
- •15.4.1. Тетрациклиновые препараты
- •Механизм действия
- •Клинические испытания
- •15.4.2. Рифадин
- •15.4.3. Сульфаметоксазол/триметоприм
- •15.5. Лобензарит
- •Механизм действия
- •15.6. Бромокриптин
- •Обоснование к применению
- •15.7. Микофенолат мофетил (Mycophenolat mofetil, RS-61443-000)
- •Механизм действия
- •Клинические испытания
- •15.8. Гидрохлорид амиприлозы (Amiprilose hydrochloride)
- •15.9. Субриум (SubreumR) (ОМ8980)
- •Механизм действия
- •15.11. Талидомид
- •Иммунные эффекты
- •Клиническое применение
- •Побочные эффекты
- •15.12. Тепоксалин (Tepoxalin)
- •Механизм действия
- •15.13. Линомид (Linomide)
- •15.14. Таксоиды
- •Механизм действия
- •15.15. Ультрафиолетовая фототерапия
- •Механизм действия
- •Клинические испытания
- •15.16. Мерказолил (Methimazole)
- •15.17. Витамин E
- •15.18. Витамин D
- •15.19. Гранулоцитарномакрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ) и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (ГКСФ)
- •15.20. Пентоксифиллин
- •15.21. Кетотифен
- •15.22. Лефлуномид (Leflunomid)
- •Механизм действия
- •Клинические испытания
- •Список литературы к главе "Другие препараты и методы лечения"
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ПЕРСПЕКТИВЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
- •Список литературы к заключению "Перспективы фармакотерапии ревматических заболеваний"
- •ПРИЛОЖЕНИЕ. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ПРОТИВОРЕВМАТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
- •ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
длительности терапии и темпов снижения дозы следует проводить не эмпирически, а ориентируясь на стандартизованные клинико-лабораторные параметры активности заболевания, В процессе лечения необходимо помнить о том, что супрессия оси гипоталамус—гипофиз—надпочечник сохраняется у больных, получавших ГК даже в небольшой дозе (10 мг/сут в течение 3 недель и более), длительное время (до 1 года) после отмены препарата. При развитии тяжелых интеркуррентных заболеваний или необходимости хирургических вмешательств, эти больные должны получать заместительную терапию ГК.
Побочные эффекты
Лечение ГК обязательно приводит к развитию тех или иных нежелательных реакций. По неясным причинам у одних больных они развиваются быстрее, чем у других. В целом частота побочных эффектов нарастает при увеличении дозы и длительности приема ГК. Иногда выраженность побочных эффектов зависит от состояния органов, на функцию которых оказывают влияние ГК. Например, больные с постменопаузальным остеопорозом более чувствительны к развитию ГК-индуцированного остеопороза. Частота и выраженность побочных реакций увеличиваются при гипоальбуминемии.
Побочные эффекты ГК-терапии непосредственно связаны со спектром фармакологической активности этих препаратов и включают в первую очередь разнообразные клинические проявления, характерные для синдрома Кушинга, супрессии оси гипоталамус—гипофиз—надпочечник, подавления нормальных воспалительных и иммунологических реакций и отрицательного азотистого баланса. При этом ГК-индуцированный ятрогенный синдром Кушинга по спектру клинических проявлений отличается от спонтанного синдрома Кушинга (L. Axelrode, 1993). В частности, при спонтанном синдроме Кушинга практически не встречаются такие характерные клинические проявления ятрогенного синдрома, как доброкачественное повышение внутричерепного давления, глаукома, задняя субкапсульная катаракта, панкреатит и аваскулярный некроз, которые развиваются на фоне длительного приема больших доз ГК. В то же время артериальная гипертензия, образование угрей, нарушение менструального цикла, гирсуитизм и вирилизм, импотенция у мужчин, стрии и пурпура чаще наблюдаются при спонтанном синдроме Кушинга, а увеличение массы тела, психические нарушения, отеки и ухудшение заживления ран в одинаковой степени характерны для обеих форм синдрома. Различия связывают с тем, что при ятрогенном синдроме Кушинга наблюдается подавление синтеза АКТГ, а при спонтанном синдроме в результате гиперплазии надпочечников происходит активация синтеза этого гормона. Поэтому при ятрогенном синдроме не увеличивается секреция андрогенов и минералокортикоидов. Описаны следующие побочные эффекты ГК-терапии (по T. W. Behrens и J. S. Goodwin, 1989):
1.Очень частые:
•отрицательный кальциевый баланс, ведущий к остеопорозу
•усиление аппетита
•тучность
•ухудшение заживления раны
•увеличение чувствительности к инфекциям
•подавление оси гипоталамус—гипофиз—надпочечник
•задержка роста у детей
2.Частые:
•миопатия
•аваскулярный некроз
•артериальная гипертензия
•истончение, ломкость кожи, стрии, пурпура
•отеки, связанные с задержкой натрия и жидкости
•гиперлипидемия
•психические расстройства
•сахарный диабет
•задняя субкапсульная катаракта
3.Редкие:
•глаукома
•повышение внутричерепного давления
•"скрытая" перфорация кишечника
•пептическая язва (как правило, желудка)
•гипокалиемический алкалоз
•гиперосмолярная некетоновая кома
•панкреатит
•гирсуитизм
•панникулит
•вторичная аменорея
•импотенция
•эпидуральный липоматоз
•аллергия к синтетическим стероидам
Поражение ЦНС
У многих больных, даже получающих низкие дозы ГК, могут развиться повышенная раздражительность и бессонница. Очень тяжелым осложнением является "стероидный психоз" (M. Kaufmann и соавт., 1982) — психиатрический синдром, как правило, развивающийся при назначении высоких доз ГК (более 30 мг/день) (P. Kershner и R. Whang-Cheng, 1989). При невозможности быстро отменить ГК для его купирования приходится применять психотропные препараты (галоперидол и др.) или соли лития, которые оказывают определенное профилактическое действие.
Поражение глаз
Лечение высокими дозами ГК может приводить к следующим офтальмологическим побочным эффектам: задней субкапсульной катаракте, увеличению внутриглазного давления, глаукоме и нарушению заживления ран роговицы (B. Girand, 1990). Задняя субкапсульная катаракта, обычно двусторонняя, является одним из частых побочных эффектов ГК-терапии. Полагают, что развитие катаракты в большей степени связано с кумулятивной дозой ГК. Низкие дозы могут вызывать катаракту не ранее чем через 2 года беспрерывного приема ГК (H. W. Shalka и Prchal, 1980). Чаще это осложнение развивается у детей, реже — у взрослых, страдающих РА.
Поражение ЖКТ
Данные о связи между приемом ГК и язвенным поражением ЖКТ противоречивы. Доказано, что у больных, получающих высокие дозы ГК, увеличивается риск развития пептических язв, желудочнокишечного кровотечения и панкреатита. С другой стороны, имеются данные о том, что прием низких доз ГК (менее 20 мг/день) не ассоциируется с развитием острых язв ЖКТ. Частота язв желудка составляет 2% в группе больных, получавших ГК, и 1% в контроле (J. Messer и соавт., 1983). Предполагается, что ГК ухудшают заживление предсуществующих язвенных поражений желудка и предрасполагают к развитию желудочных геморрагий. Таким образом, вероятность желудочно-кишечных осложнений на фоне приема ГК невелика и связана с общей дозой и длительностью терапии (Н. О. Conn, T. Poynard, 1985). Относительную редкость тяжелых гастропатий на фоне лечения ГК связывают с особенностями фармакологической активности этих веществ, блокирующих активность ЦОГ-2, а не ЦОГ-1 (глава 2).
Гематологические нарушения
Лечение ГК приводит к развитию лимфопении и эозинофилии. В течение первых нескольких дней лечения высокими дозами ГК наблюдается выраженное увеличение концентрации лейкоцитов. Хотя на фоне более длительного приема ГК уровень лейкоцитов постепенно возвращается к норме, в ряде случаев он остается повышенным, несмотря на снижение дозы ГК. Обычно общее количество лейкоцитов у больных, находящихся на ГК-терапии, составляет 15000-20000 мм3, изредка наблюдаются умеренный палочкоядерный сдвиг и токсическая зернистость.
Синдром отмены ГК и мышвчно-скелетные нарушения
Мышечно-скелетные нарушения ("стероидный псевдоревматизм") часто являются признаком синдрома отмены ГК, развивающегося при очень быстром прекращении ГК-терапии, Основные клинические проявления синдрома отмены — артралгии, миалгии, потеря аппетита, тошнота, рвота, "загруженность", лихорадка, шелушение кожи, постуральная гипотензия, депрессия (R. B. Dixon и соавт., 1980; L. Kahl и T. A. Jr Medsger, 1986). Перечисленные симптомы обычно сохраняются в течение нескольких часов или дней и быстро купируются при назначении адекватной дозы ГК. Иногда синдром отмены развивается у больных, получающих альтернирующее лечение ГК, по характеру симптомов он может напоминать клинические проявления основного заболевания. В большинстве случаев синдром отмены наблюдается у больных, принимавших преднизолон в дозе, превышающей 10 мг/день, в течение года и более (R. B. Dixon и соавт., 1980).
Стероидная миопатия — синдром, основным признаком которого является проксимальная мышечная слабость (A. Askari и соавт., 1976; A. K. Affini и соавт., 1976). Обычно стероидная миопатия проявляется мышечной слабостью в нижних конечностях, но может прогрессировать, захватывая верхние конечности и дистальную мускулатуру. При морфологическом исследовании мышц выявляются атрофия мышечных волокон типа 2, а при лабораторном исследовании — только увеличение экскреции
креатинина. Наиболее часто стероидная миопатия развивается у больных, получающих фторированные производные ГК (триамсинолон, дексаметазон) (D. N. Golding и T. B. Begg, 1960). В отличие от идиопатических воспалительных миопатий при лабораторном исследовании у больных стероидной миопатией не обнаруживается увеличения уровня мышечных ферментов (креатинфосфокиназы и альдолазы). Интересно, что, по данным одного исследования, выраженность стероидной миопатий при СКВ коррелирует с концентрацией сывороточной лактатдегидрогеназы (Y. Kanayama и соавт., 1981). При уменьшении дозы ГК мышечная сила восстановливается в течение 2-4 мес. Полагают, что стероидная миопатия иногда может наблюдаться и у больных, получающих ГК в низких дозах.
Остеопороз, как правило, развивается у больных, принимающих ГК в высоких дозах и в течение длительного времени, реже — при лечении низкими дозами ГК (R. G. G. Russel и S. M. Krane, 1993). Однако, по данным B. P. Lukert и L. G. Raisz (1990), низкие дозы ГК (7.5 мг преднизолона в день) также увеличивают потерю кальция и риск переломов трабекулярных костей. Полагают, что все больные, получающие
ГК более 1 года, должны принимать кальций и другие препараты, обладающие потенциальной антиостеопоретической активностью (эстрогены, бифосфонаты, кальцитонин и др.)
Поражение кожи
Длительное лечение ГК (как в высоких, так и в низких дозах) приводит к развитию разнообразных кожных нарушений, которые рассматриваются как один из наиболее частых побочных эффектов. Самые характерные — легкость травматизации кожи, ухудшение заживления раневой поверхности, образование грубых рубцов, появление стероидных угрей на лице и туловище, стрий. Последние нередко сохраняются после прекращения лечения и могут быть очень распространенными. Развитие кожных нарушений на фоне лечения ГК связано со способностью препаратов подавлять синтез коллагена фибробластами кожи (J. Uitton и соавт., 1972). Кожные побочные эффекты наиболее часто встречаются у пожилых женщин, принимающих фторированные ГК (S. Capewell и соавт., 1990).
Локализованная липогипертрофия
Одним из проявлений локализованной липогипертрофии является "лунообразное" лицо. Если она развивается в области средостения, то может приводить к неправильной трактовке рентгенограмм легких. Эпидуральная липогипертрофия может изредка вызывать компрессию спинного мозга и ее наличие должно быть заподозрено у всех больных с миелопатией, возникшей на фоне лечения ГК.
Наиболее частые и тяжелые проявления липогипертрофии наблюдаются при локализации этого процесса в костном мозге и эпифизах костей, что приводит к повышению внутримедуллярного давления и развитию асептического (аваскулярного) некроза костной ткани или остеонекроза (D. S. Hungerford и соавт., 1989). К другим причинам остеонекроза относят подавление активности остеокластов, периартериальный или перивенозный отек, гиперкоагуляцию, жировую эмболизацию и др. (R. M. Zizic и соавт., 1985). Остеонекроз может развиваться в любых костях, но наиболее часто — в головках бедренной и плечевой кости. Обычно аваскулярный некроз наблюдается у больных, длительно получающих высокие дозы ГК (E. S. Weiner и соавт., 1989; R. M. Zizic и соавт., 1985; P. N. Sambrook и
соавт., 1984), и иногда ассоциируется со стероидным диабетом. По данным R. M. Zizic и соавт. (1985), при СКВ аваскулярный некроз развивается только у больных, получавших преднизолон в дозе, превышающей 20 мг/день, но не связан с длительностью приема ГК. Однако при оценке связи между аваскулярным некрозом и лечением ГК необходимо иметь в виду, что это осложнение может иметь место в отсутствие ГК-терапии и являться осложнением основного заболевания.
Метаболические и эндокринные эффекты
Теоретически лечение преднизолоном или другими синтетическими ГК не должно сопровождаться выраженными минералокортикоидными и андрогенными эффектами. Предполагается, что во многих случаях развитие импотенции, нарушений менструального цикла в большей степени связано с основным заболеванием, а не с ГК-терапией.
Длительное лечение ГК может индуцировать атеросклеротическое поражение сосудов, что связывают со способностью ГК вызывать нарушение липидного обмена (K. Kalbak и соавт., 1972). У больных РА, получавших ГК (средняя доза 17 мг/день) более 3 лет, отмечено снижение уровня липопротеидов высокой плотности (D. B. Jeffers и соавт., 1980). Однако, по данным других авторов, нарушение концентрации липидов при РА не связано со стероидной терапией. В исследовании K. L. G. Svenson и соавт. (1987) показано, что длительное лечение ГК в низких дозах не приводит к существенному изменению уровня липидов при исключении других факторов риска дислипопротеидемии.
Длительное лечение ГК может сопровождаться повышением АД. Однако при учете исходного уровня АД и возраста больных длительная терапия ГК в низких дозах ГК (менее 10 мг преднизолона в