3.1.2. Условия исследований

Если говорить о причинах торможения успехов современной реаниматологической практики, то в первую очередь следует об­суждать недостатки организации диагностического процесса. Нео­тложность реаниматологической помощи предопределяет законо­мерность иллюзии приоритета лечебных мероприятий. При этом по­давляется ощущение важности точной диагностики; возникает пре­небрежение к условиям сбора диагностической информации.

Качество ее выходит за рамки пригодности. В результате наши глубокие знания физиологии, патологии, лечебных методов не мо­гут быть эффективно использованы при спасении человека, сведе­ния о котором ложные,

Надежность диагностической информации зависит от условий ее сбора как простейшими приемами, так и с помощью сложной аппа­ратуры. Одним из простейших и в то же время обязательных диагностических средств анестезиолога является его стетофонендоскоп. Он позволяет без особого напряжения выслушать функцио­нальные или патологические звуки в точках, из доступных "невоору­женному" уху, В памяти на всю жизнь остаются требования, руко­водствоваться которыми при выборе этого инструмента нас учили на третьем курсе. Некоторые из этих требований для реаниматолога не так важны, как для терапевта или педиатра. Тем не менее в интенсивных блоках неплохо бы периодически устраивать чистки с удалением предметов, только числящихся стетоскопами. Если с по­мощью таких предметов в спокойной обстановке еще можно раз­личить тоны Короткова, оставляя в запасе прием определения АДс по пульсу, то при других обстоятельствах пользоваться ими просто опасно для жизни пациента. Получишь диагностическую дезинфор­мацию и ее последствия. Анестезиологи-реаниматологи пользуют­ся стетоскопами с длинными гибкими звукопроводящими трубками, потому здесь нет места для описания достоинств непосредствен­ной аускультации или деревянных стетоскопов. Достаточно рекомен­дации выбирать из числа разнообразных поделок те стетоскопы, зву­коприемник которых выполнен из медного сплава, хорошо отшлифован и весит не меньше 50 граммов. В конце шестидесятых годов голубой мечтой каждого анестезиолога было обзавестись стетос­копом польского производства. Позже один из заводов Йошкар-Олы выпустил партию стетофонендоскопов лучше польских. Совре­менная же рыночная импортная продукция никакой критики не вы­держивает, а своих изделий в продаже не встретишь (фото 10).

Нелишне напомнить еще о такой МЕЛОЧИ, как температура звукоприемника стетоскопа. Коснувшись своего пациента холодным стетоскопом, интенсивист наверняка спровоцирует приступ дрожи, а ребенок и расплакаться может. Качество аускультации будет соответствующим. Предотвращается это элементарно. Пока идешь к пациенту или произносишь первые фразы, подержи стетоскоп в собственной подмышечной области.

Нарушение должных условий диагностики с помощью сложно­го оборудования порождает информацию, не имеющую никакой -диагностической ценности. Так, нельзя с помощью рентгенографии убедиться в нарастании гидроторакса (и откорректировать лечеб­ную тактику), если рентгенологическое исследование ограничивает­ся одним прямым снимком в положении пациента на спине. Рентге­нологи-то это отлично знают, но к конкретному больному пригла­шается рентгенолаборант, который по целому ряду причин не мо­жет обеспечить высокое качество рентгенограмм. Любой интенсивист это должен знать и должен брать на себя обеспечение этого самого высокого качества. А иначе он не сможет правильно оце­нить состояние пациента, эффективно лечить его. Поэтому укладка пациента, расположение пленки и трубки аппарата, момент снимка и т.д. должны быть объектами внимания реаниматолога.

Очень важные критерии адекватности внешнего дыхания полу­чаются в результате анализа газов крови. Но ценность такого доро­гого анализа значимо снижается, если проба крови для него берется лаборантом из пунктированного скарификатором пальца в капил­ляр. Ни определенная таким образом оксигенация, ни, как правило, выявляемая гипокапния никакой диагностической ценности не име­ют. Дорогой аппарат использовался зря. Но анализ крови был бы очень ценным, если бы проба крови была взята в герметичный гепаринизированный шприц из артерии. Конечно, это сложно, но не сложнее, чем приобрести аппарат МИКРОАСТРУП. Опасно для пациен­та? Работай аккуратно, не делай лишнего, и опасности диагностики будут несравнимо меньше опасностей незнания (имеются в виду опасности твоего, анестезиолог, незнания только для пациента).

Все, что здесь упомянуто в аспекте творческого подхода к профессиональной деятельности, применимо к организации сбора любых диагностических сведений - от подсчета частоты дыхания до спирографии. Опять же, учитывая неотложность интенсивного лече­ния, лучше проанализировать малое количество достоверных при­знаков, чем запутаться в обилии дезинформации.

Предназначение данного опуса для интеллектуалов предпола­гает допустимость ограничения текста изложением подсказки об­щих принципов без подробного описания деталей. Самым общим принципом обеспечения высокого качества диагностики является пос­троение в сознании лечащего врача схемы движения информации от ее первичного сбора через все варианты до заключения. В эту схему включаются действия всего привлеченного персонала. Естественно, она должна быть готова до формулировки первого диагнос­тического назначения.