4 1.2. Условия качественном диагностики

Система кровообращения человека настолько совершенно ус­троена, что способна функционировать в условиях, смертельных для других функциональных систем организма. Она же, как правило, первой нормализует свои показатели после успешной реанимации. С другой стороны, диапазон нормальных колебаний ее показателей очень широк, потому эпизоды высокого систолического артериаль­ного давления или выраженной тахикардии - необязательно призна­ки патологии. В связи с этим желание получить истинную информа­цию о состоянии системы кровообращения, а тем более о ее ре­зервах, может быть реализовано только при соблюдении стандар­тных условий оценки. Нарушение таких условий требует внесения в оценку существенных поправок. Наиболее достоверно система кро­вообращения оценивается по относительно стабильным показателям, к числу которых относится сердечный индекс, объем циркулирую­щей крови. Определение этих величин относительно сложное, и в обыденной практике коллеги предпочитают ориентироваться на пупьс и артериальное давление. Изменчивость этих показателей в сочета­нии с пренебрежением к условиям их замеров, а также к сопостав­лению их с другими признаками - фундамент, на котором выстраива­ется мираж ложных диагностических заключений. Если к этому доба­вить слабое знание основ физики, помечи, характерные для рабочей суеты в интеисивсюм блоке, ошибки, то диагностические заключения по оценке гемодинамики должны получаться скорее ложными, чем истинными. Лечебная тактика соответствующая. Выживаемость пациентов поэтому не противоречит. Человека не так просто угробить. Стоит ли тогда беспокоиться? Учитывая прогресс танатогенных возмож­ностей, - стоит.

Какими же условиям надо обставлять диагностический про­цесс? Вполне доступными. Однко из простых, доступных компонен­тов только тогда построишь стройное диагностическое заключение, когда оно опирается на прочную принципиальную основу. Диагнос­тика вообще сложнейший аналитический с последующим синтезов. процесс, о который продолжает ломать зубы уже не первое поко­ление кибернетиков. А диагностика в интенсивной медицине зашифрована еще сложнее. Если в терапии или, скажем, в неврологии за распознаванием нозологической единицы сразу высвечивается пер­спектива уже отработанного комплекса типичных лечебных мероп­риятий, то от нашего брата требуется еще и посистемная оценка организма с определением резервов выживаемости. Да и формирование лечебного реаниматологического комплекса никак не вписывается в традиционные для "базовых" лечебных специальностей схемы. В интенсивной медицине нередко сочетаются средства про­тивоположно направленного (формально) действия. Закономерность такого сочетания была усвоена еще отцами-учредителями нашей специальности. На такой основе, например, был разработан метод ганглионарного блока без гипотонии (П.К. Дьяченко, 1968).

Какова же принципиальная основа функциональной оценки си­стемы кровообращения? Все принципы универсальны. И к оценке гемодинамики применимы приемы, упомянутые в предыдущей гла­зе, т.е. относящиеся к дыханию. Прежде всего, исходная информа­ция для функциональной оценки любой системы должна быть каче­ственной. Получить такую информацию можмо, соблюдая 4 указан­ные в параграфе 3.1.4 предпосылки. Что касается системы крово­обращения, то для сообразительного читателя достаточно несколь­ко примеров, иллюстрирующих этот принцип.

В соответствии с первой предпосылкой получения качественной исходной информации (комплексность) для оценки системы кро­вообращения показателей только пульса и артериального давления маловато. В пределах аналитических возможностей каждого врача нужно определять максимум симптомов от перкуторных границ до эхокардиогрйфии.

Условия определения показателей гемодинамики (вторая пред­посылка) - тоже объект внимания. Систолическое артериальное дав­ление, измеренное в положении на боку, сравнимо с результатом замера в положении на спине с учетом поправки на высоту распо­ложения манжеты над срединной линией. Уровень расположения то­нометра в данном случае не значим.

При оценке транспортных возможностей системы кровообра­щения не обойти вниманием состав крови, состояние систем его коррекции. Речь идет о характеристике транспортных возможнос­тей кровообоащения с различных позиций (третья предпосылка). Таким же образом и результаты определения объема циркулирую­щей крови любым методом не могут приниматься как бесспорный факт баз сравнения их с рутинными показателями кровообращения, периферическим кровотоком, ортостатической пульсовой пробой и т.п.

Учитывая вариабельность наиболее популярных показателей кровообращения, для анализа используются величины, подтвержденные повторными замерами (четвертая предпосылка). Отмечается не толь­ко постоянство состояния, но и постоянство, однонаправленность из­менений.

Оснащение интенсивных блоков современной технологией существенно расширяет перечень доступных анализу показателей. Од­нако применение высокоинформативных сложных диагностических методов из-за опасности осложнений вызывает необходимость до­полнительного обследования. По мнению М. Роузена и соавт. (1986), при наличии у больного катетера Сван-Ганса ему требуется ежед­невное рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Прогрессивные диагностические методы позволяют также качествен­но фильтровать артефакты. Но польза от прогресса будет только тогда, когда к такому расширению возможностей станут относиться с пониманием и ответственностью. К сожалению, нередко распечат­ки диагностических автоматов засорены дезинформацией вследствие неаккуратности исполнителя или подмены стандартов шаблонами. Так МЕЛОЧИ дискредитируют достижения прогресса.