- •Г.А. Поляков
- •Краснодар
- •1.Предисловие
- •1.1. Общие предпосылки
- •1.2. Определение понятий
- •2. Поддержание эмоционального комфорта
- •2.1. Роль врачебного слова
- •2.2. Поведение персонала
- •2.3. Компенсация неудобств от датчиков, дренажей и т.П.
- •2.4. Интерьер
- •3. Система дыхания
- •3.1. Диагностика
- •3.1.1. Простые признаки
- •3.1.2. Условия исследований
- •3.1.3. Лабораторные показатели
- •3.1.4. Интерпретация симптомов
- •3.1.5. Оценка эффективности лечения
- •3.2. Интенсивный уход, лечение
- •3.2.1. Положение на кровати
- •3.2.2. Приемы перемещения пациентов
- •3.2.3. Оптимизация респираторной терапии
- •4. Система кровообращения
- •4.1. Диагностика
- •4.1.1. Простыв признаки
- •4 1.2. Условия качественном диагностики
- •4.1.3. Соответствие различных диагностических признаков
- •4.1.4. Оценка эффективности лечения
- •4.2. Коррекция функциональных гемодикамических расстройств
- •4.2.1. Простые безмедикаментозные приемы
- •4.2.2. Взаимозаменяемость медикаментов
- •4.2.3. Условия оптимального эффекта
- •4.2.4. Компенсация побочного действия
- •5. Система пищеварения
- •5.1. Диагностика
- •5.1.1. Простые приемы
- •5.1.2. Условия качественного исследования
- •5.1.3. Оценка эффективности лечения
- •5,2. Интенсивный уход, лечение
- •5.2.1. Простые манипуляции
- •5.2.2. Расширение двигательного режима
- •5.13. Медикаментозная коррекция расстроенных функций
- •6. Выделительная система
- •6.1. Диагностика
- •6.1.1. Взаимосвязь с оценкой других функциональных систем
- •6.1.2. Простые признаки
- •6.1.3. Условие сбора материала для лабораторных анализов
- •6.1.4. Обеспечение специальных методов обследования
- •6.1.5. Сопоставление клиники и результатов обследования
- •6.1.6. Допустимые пределы отсрочки специализированной нефрологической помощи
- •6.2. Интенсивный уход, лечение
- •5.2.1. Условия катетеризации мочевыводящих путей
- •6.2.2. Неспецифическив методы оптимизации функции почек в связи с состоянием других функциональных систем
- •6.2.3. Условия подготовки и проведения специальных методов датоксикации организма
- •6.2.4. Перевод пациентов на этап реабилитации
- •7. Внутренняя среда
- •7.1. Определение понятий
- •7.2. Диагностика
- •7.2.1. Клинико-лабораторные параллели
- •7.2.2. Обеспечение информативности лабораторных анализов
- •7.2.3. Трактовка результатов исследований
- •7.2.4. Контрольные анализы
- •7.3. Коррекция состояния внутренней среды
- •7.3.1. Обеспечение саморегуляцми
- •7.3.2. Условия вмешательства в гомеостаз
- •8.1. Диагностика
- •8.1.1. Простым признаки
- •8.1.2. Связь между лечебными мероприятиями и показателями иммунитета
- •8.1.3. Условия получения иммунологической информации
- •8.2. Оптимизация иммунной защиты организма
- •8.2.1. Метод защищенного сгустка крови
- •8.2.2. Обеспечение адекватного периферического кровотока
- •8.2.3. Дренажм. Санация полостей
- •3.2.4. Антимикробная терапия. Поддержке иммунитета
- •9. Нервная координация функций организма
- •9.1. Диагностика
- •9.1.1. Самочувствие и состояние
- •9.1.2. Роль реаниматолога и невропатолога в медицине критических состояний при оценке нервной системы
- •9.1.3. Оценка эффективности лечения расстройств нервной системы
- •9.2. Интенсивный уход, лечение
- •9.2.1. Профилактика трофических расстройств и вторичных расстройств иннервации
- •9.2.2. Оптимизация внутричерепного давления
- •9.2.3. Лекарственное лечение. Суггестивные методы в интенсивной терапии
- •10. Место хирургического вмешательства
- •10.1. Безопасность оперируемого больного
- •10.2. Оценка места оперативного вмешательства
- •10.2.1, Состояние послеоперационной раны, швов, повязки, дренажем.
- •10.2.2. Взаимосвязь функциональных систем и места хирургического вмешательства
- •10.3. Лечение
- •10.3.1. Обеспечение функционального покоя раны
- •10.3.2. Лечебные манипуляции
- •10.3.3. Безмедикаментозные методы купирования боли
- •11. Заключение
- •Генрих Александрович Поляков мелочи в интенсивной медицине
6.1.2. Простые признаки
Для профессионала, имеющего хотя бы некий базовый уровень врачебной подготовки, нет необходимости приводить перечень простых признаков, характеризующих выделительную систему. Но интерпретация этих признаков в конкретной обстановке явно нуждается в обсуждении.
Начнем с самого простого - с диуреза, т.е. с количества мочи, выделяемой за некоторое время. Общепринятыми показателями диуреза являются суточный диурез, ночная его часть, часовой диурез, минутный диурез, выражаемый обычно числом капель. Нужно ли всегда учитывать все эти показатели, достаточно ли одного из них, какой из этих показателей более ценен в данной обстановке? Попытаемся найти ответы. Вряд ли кто из специалистов будет настаивать на необходимости учета всех перечисленных показателей одновременно. Потому вполне логично ограничить задачу одним вопросом: какой показатель надо учитывать в данной ситуации?
При работе с пациентами, не требующими неотложного вмешательства (неосложненный ближайший послеоперационный период), общепринятым является ежечасное измерение контролируемых функциональных показателей. Такой же метод в подобных случаях применим и к контролю диуреза. Из почасового диуреза перед утренней пересменкой вычисляется диурез за сутки. Его величине используется и для оценки гемо-гидробаланса. Определение белка в суточной порции мочи более информативно, чем этот показатель анализа порции мочи, собранной за короткое время (Е.М. Шифман, 1994).
Опасность сиюминутных осложнений требует более оперативного, чем почасовой, контроля за состоянием пациента. Если отяжеляются расстройства систем дыхания или кровообращения, это сразу отражается внешне да еще подтверждается сигналами мониторов. Такое отяжеление обычно замечается тотчас. Контроль диуреза с часовыми интервалами может дать информацию об ухудшении функции почек с существенным опозданием. Потому при неустойчивом состоянии пациента более оперативный, чем почасовой. контроль диуреза не уступает по значимости оперативному контро пю за дыханием к гемодинамикой. И увеличения трудовых затрат не требуется. Нужно всего-навсего расположить мочеприемник так, чтобы капли мочи были почти всегда а попе зрения медицинского персонала. Стоит лишь однажды за смену посчитать частоту капель, и последующие изменения диуреза будут тотчас замечаться даже без точного подсчета. Сама собой разумеется постоянная проходимость мочевыводящих трубок.
Сложнее обеспечить оперативный контроль за диурезом у неконтактных пациентов мужского пола, когда вместо катетеризации мочевого пузыря используется мочеприемник с наружной фиксацией. В таких случаях опорожнение мочевого пузыря происходит периодически, т.е., в автоматическом режиме после его наполнения.
При внимательном осмотре в сочетании с другими физикальными приемами о диурезе можно достаточно точно судить по признакам наполнения мочевого пузыря. У мужчин эти признаки более демонстративны, чем у женщин. Ну а когда опасность просмотра смертельных осложнений выше опасности мужских осложнений катетеризации, приходится ставить мочевой катетер.
Насмотревшись на яркие рекламные свидетельства технического прогресса, коллеги, подавленные несоответствием родной реальности и великолепия мировых достижений, опускают руки. При этом забывается, что где-то хранится простой, надежный цистоскоп. А такой прибор наверняка есть в любой больнице с хирургическими койками. Чтобы пользоваться цистоскопом, не нужно урологической и вообще никакой специализации. Безвредные красители, пригодные для введения в вену и выводимые почками, тоже не дефицит. Так что хромоцистоскопию вполне можно отнести к простейшим диагностическим приемам, дающим ценную диагностическую информацию без дорогих ультразвуковых или рентгеновских устройств.
Высокоинформативные лабораторные и технические методы оценки выделительной системы здесь не являются предметом обсуждения. При самом скудном диагностическом оснащении провинциальной больницы, где развернуты палаты интенсивной терапии, грамотная оценка результатов и простейшего обследования тоже позволяет своевременно откорректировать лечебный комплекс, в том числе обоснованно решить вопрос об эвакуации больного в клинику. Одним из важнейших условий грамотной оценки диагностических показателей является цифровое их выражение и точная периодичность их определения. Ценность такого простого признака, как относительная плотность мочи, существенно возрастает при оценке его в комплексе с диурезом. По данным W. Seifart (1973, цит, по М.П. Павловский и соавт., 1987), при диурезе не менее 1000 мл/сут. единица относительной плотности мочи свыше 1000 соответствует 40 ммоль шлаков. В течение суток почками должно быть выведено 1400*100 ммоль шлаков. Зная относительную плотность мочи и диурез, нетрудно рассчитать адекватность выделительной функции почек, должный диурез при известной относительной плотности мочи или должную относительную плотность мочи при известном диурезе. Так получается, что, выделяя за сутки 1000 мл мочи, почки обеспечивают адекватное очищение организма при относительной плотности мочи 1035. Вследствие катаболизма при септических состояниях продукция азотистых шлаков возрастает. Следовательно, очистительная функция почек будет адекватной, если будет больше выделяться мочи или будет выше ее относительная плотность. Так, при перитоните диурез должен быть не менее 1500 мл/сут.
Если при этом еще и сравнивать цифровые результаты простейшего анализа мочи с точно определенными функциональными показателями других систем жизнеобеспечения, то можно обоснованно назначать лечение, направленное не только на выделительную, но и на другие системы (корректировать режим ИВЛ, воздействовать на кровообращение и т.п.).