- •Г.А. Поляков
- •Краснодар
- •1.Предисловие
- •1.1. Общие предпосылки
- •1.2. Определение понятий
- •2. Поддержание эмоционального комфорта
- •2.1. Роль врачебного слова
- •2.2. Поведение персонала
- •2.3. Компенсация неудобств от датчиков, дренажей и т.П.
- •2.4. Интерьер
- •3. Система дыхания
- •3.1. Диагностика
- •3.1.1. Простые признаки
- •3.1.2. Условия исследований
- •3.1.3. Лабораторные показатели
- •3.1.4. Интерпретация симптомов
- •3.1.5. Оценка эффективности лечения
- •3.2. Интенсивный уход, лечение
- •3.2.1. Положение на кровати
- •3.2.2. Приемы перемещения пациентов
- •3.2.3. Оптимизация респираторной терапии
- •4. Система кровообращения
- •4.1. Диагностика
- •4.1.1. Простыв признаки
- •4 1.2. Условия качественном диагностики
- •4.1.3. Соответствие различных диагностических признаков
- •4.1.4. Оценка эффективности лечения
- •4.2. Коррекция функциональных гемодикамических расстройств
- •4.2.1. Простые безмедикаментозные приемы
- •4.2.2. Взаимозаменяемость медикаментов
- •4.2.3. Условия оптимального эффекта
- •4.2.4. Компенсация побочного действия
- •5. Система пищеварения
- •5.1. Диагностика
- •5.1.1. Простые приемы
- •5.1.2. Условия качественного исследования
- •5.1.3. Оценка эффективности лечения
- •5,2. Интенсивный уход, лечение
- •5.2.1. Простые манипуляции
- •5.2.2. Расширение двигательного режима
- •5.13. Медикаментозная коррекция расстроенных функций
- •6. Выделительная система
- •6.1. Диагностика
- •6.1.1. Взаимосвязь с оценкой других функциональных систем
- •6.1.2. Простые признаки
- •6.1.3. Условие сбора материала для лабораторных анализов
- •6.1.4. Обеспечение специальных методов обследования
- •6.1.5. Сопоставление клиники и результатов обследования
- •6.1.6. Допустимые пределы отсрочки специализированной нефрологической помощи
- •6.2. Интенсивный уход, лечение
- •5.2.1. Условия катетеризации мочевыводящих путей
- •6.2.2. Неспецифическив методы оптимизации функции почек в связи с состоянием других функциональных систем
- •6.2.3. Условия подготовки и проведения специальных методов датоксикации организма
- •6.2.4. Перевод пациентов на этап реабилитации
- •7. Внутренняя среда
- •7.1. Определение понятий
- •7.2. Диагностика
- •7.2.1. Клинико-лабораторные параллели
- •7.2.2. Обеспечение информативности лабораторных анализов
- •7.2.3. Трактовка результатов исследований
- •7.2.4. Контрольные анализы
- •7.3. Коррекция состояния внутренней среды
- •7.3.1. Обеспечение саморегуляцми
- •7.3.2. Условия вмешательства в гомеостаз
- •8.1. Диагностика
- •8.1.1. Простым признаки
- •8.1.2. Связь между лечебными мероприятиями и показателями иммунитета
- •8.1.3. Условия получения иммунологической информации
- •8.2. Оптимизация иммунной защиты организма
- •8.2.1. Метод защищенного сгустка крови
- •8.2.2. Обеспечение адекватного периферического кровотока
- •8.2.3. Дренажм. Санация полостей
- •3.2.4. Антимикробная терапия. Поддержке иммунитета
- •9. Нервная координация функций организма
- •9.1. Диагностика
- •9.1.1. Самочувствие и состояние
- •9.1.2. Роль реаниматолога и невропатолога в медицине критических состояний при оценке нервной системы
- •9.1.3. Оценка эффективности лечения расстройств нервной системы
- •9.2. Интенсивный уход, лечение
- •9.2.1. Профилактика трофических расстройств и вторичных расстройств иннервации
- •9.2.2. Оптимизация внутричерепного давления
- •9.2.3. Лекарственное лечение. Суггестивные методы в интенсивной терапии
- •10. Место хирургического вмешательства
- •10.1. Безопасность оперируемого больного
- •10.2. Оценка места оперативного вмешательства
- •10.2.1, Состояние послеоперационной раны, швов, повязки, дренажем.
- •10.2.2. Взаимосвязь функциональных систем и места хирургического вмешательства
- •10.3. Лечение
- •10.3.1. Обеспечение функционального покоя раны
- •10.3.2. Лечебные манипуляции
- •10.3.3. Безмедикаментозные методы купирования боли
- •11. Заключение
- •Генрих Александрович Поляков мелочи в интенсивной медицине
9.2.2. Оптимизация внутричерепного давления
Отек головного мозга - одно из наиболее частых прозекторских заключений. Столько камней набросали коллеги на поле деятельности реаниматологов в процессе дружественной критики их склонности заливать своих пациентов. Отрицать обоснованность значительной части такой критики никто не собирается. Если отмеченная склонность реаниматологов никак не искореняется, это вовсе не свидетельствует о твердолобом упрямстве нашей братии. В не меньшей степени возникновение отека головного мозга определяется и биологической гидрофильностью его вещества. Ведь столько раз отек мозга обнаруживается и без общей гипергидратации. Гипоксия, инфекционное поражение, другие факторы вполне закономерно могут заканчиваться отеком мозга без предварительной гиперинфузии. Реаниматолог знают особенности мозговой ткани. Роковую гиперинфузию он применяют отнюдь не с целью "залить мозги", а, напротив, стремясь уберечь мозг от циркуляторной, гиповолемической гипоксии, за которой не менее грозно маячит тот же отек мозга. Вот и приходится проявлять приемы эквилибра на узком гребешке меж двух потоков. И ориентиры, и опору в такой ситуации реаниматологи могут получить, оснастившись соответствующей диагностической технологией. А до совершенного оснащения нелишне использовать приемы, упомянутые в параграфе 9.1.3.
Что же делать при подтверждении реальной угрозы отека головного мозга? Прежде всего нужно устранить причины. Поскольку причин чаще бывает много, постольку и устранять их следует, ориентируясь на состояние всех функциональных систем. Ликвидация отека мозга, внутричерепной гипертензии всегда отстает от ликвидации причин, что требует продленной искусственной координации различных функциональных отправлений. Еще на заре реаниматологии было выяснено, что состояние головного мозга очень зависит от внешнего дыхания. С тех пор гипервентиляция легких считается одним из мощных средств купирования отека мозга. Управляемое дыхание остается в составе первого эшелона лечебных методов. Важным фактором при этом является рациональное положение пациента в постели. Приподнятый головной конец кровати обеспечивает хороший постуральный дренаж ликвора, если ликворные пути проходимы (Р.Н. Калашников и соавт., 1997).
Координацией систем кровообращения и выделения обеспечивается должный гемогидробаланс с оптимальным составом циркулирующей крови, а также хороший периферический кровоток.
Не обойтись без анализа состояния внутренней среды и иммунной защиты.
Только скоординировав функции систем жизнеобеспечения применяют средства воздействия на головной мозг.
Перечисленные лечебные мероприятия расположены в соответствии с их рангами значимости. Хронологически никто не возражает против одновременного проведения декомпрессионной трепанации черепа, управляемого дыхания и прочих лечебных методов. Однако напрасно ожидать хорошего эффекта от мощной дегидратации без устранения дыхательных расстройств, тем более если последние усугублены в общем популярными барбитуратами.
Внутричерепное давление находится в тесной связи с состоянием мозгового кровотока. Однако не все реологически активные средства дают желаемый эффект относительно кровообращения в головном мозге. Не имея хваленых импортных медикаментов, улучшающих церебральный кровоток, коллеги-соотечественники иногда беспомощно опускают руки. Реклама чужих лекарств затеняет достоинства доступных медикаментов. Сульфат магния, который еще популярен в акушерской практике, вполне пригоден и для нейрореаниматологов, которые помнят его способность расширять мозговые артерии благодаря блокаде кальциевых каналов (Джеймс Е. Коттрел, 1996).
В последнее время опубликовано много критики в адрес ингаляционных анестетиков. Все они представляются несовместимыми с патологией головного мозга. А в памяти старых анестезиологов остались хорошие впечатления от фторотановых наркозов при внутричерепных операциях, что отмечено и в фундаментальной монографии А.3. Маневича и Р.А. Альтшулера (1966).
Фторотан остается популярным среди анестезиологов, работающих в родильных домах, когда приходится купировать стойкую артериальную гипертензию после родоразрешеиия женщин с тяжелым токсикозом. Добавление непродолжительными эпизодами до полупроцента фторотана в газовую смесь, которой вентилируются легкие родильницы, помогает нормализовать артериальное давление. Одновременно регрессируют и общемозговые патологические симптомы. Полностью исключать фторотан из арсенала лечебных средств нейрореаниматологии, видимо, пока преждевременно.