7.2.3. Трактовка результатов исследований

Реаниматолог с хорошей теоретической подготовкой и солид­ным практическим опытом, получивший надежную информацию о со­стоянии пациента, без особого напряжения определит, достаточно ли полученных сведений, какие лечебные действия необходимы в данный момент, какие дополнительные и контрольные исследования нужно выполнить с учетом неотложности ситуации.

Подавляющее же большинство отечественных реаниматологов нуждается в совершенствовании навыков диагностической работы. Такая потребность обусловлена не только коротким временем, от­пущенным для первичной подготовки и усовершенствования анестезиологов-реаниматологов и не только ограниченными возможнос­тями для самосовершенствования. Отечественная система последипломной подготовки по нашей специальности уже вплотную подошла к рубежу, за которым должны следовать принципиальные измене­ния. Доведения до обучающихся анестезиологов углубленных све­дений о специфических для нашей работы процессах в организме человека недостаточно. Мало того, мудрые лекции о глубоких био­химических и электрофизиологических процессах, как быстро про­читываются, так же быстро (после возврата в родные пенаты со скуднейшими возможностями диагностики) и забываются. Наверня­ка пришла пора более полно обсуждать взаимодействие функциональных систем в организме, определение роли каждой из них в конкретной ситуации. Не обойтись без совершенствования знаний тех вопросов физиологии, математики, логики, философии, кото­рые помогают составить представление о роли, значимости выяв­ленных частных признаков в общей оценке критического состояния пациента, увидеть сущность за внешними проявлениями, отделив случайные от закономерных. Без правильного понимания общего и частного, закономерного и случайного, видимости и сущности и т.д. глубокие знания перекисного окисления липидов, механизмов детоксикации и прочая применяются невпопад (К.Е. Тарасов и соавт., 1989).

Система поддержания постоянства внутренней среды наибо­лее подходящий объект, обсуждая который, поневоле затронешь интересы всех функциональных систем организма. Здесь не пре­дусмотрено углубление в физиологические проблемы. Когда сле­дует говорить о гомеостазе, когда о гетеростазе, когда о гомеокинезе - пусть решают физиологи. Наша задача приземленная - оце­нить диагностическую информацию о конкретном человеке и при­нять на основе этой оценки комплекс лечебных мероприятий, кото­рый поможет больному восстановить здоровье.

Физиологические константы, характеризующие внутреннюю среду организма, - это не только осмоляльность, газовый состав крови, изоферменты ЛДГ и т.п., об определении которых и не по­мышляют в подавляющем большинстве отечественных больниц. Внут­ренняя среда организма характеризуется широким перечнем пока­зателей, определяемых широко доступными методами.

Температура. Этот признак определяется не одно тысячеле­тие, но значимость его для диагностики только возрастает. Чтобы повысить информативность этого функционального показателя, нужно для начала отказаться от привычки трактовать его как признак неко­ей гипотетической реактивности организма. Температура как для воды в стоящей на огне кастрюле, так и для живого человека - это показатель соотношения между количеством тепла получаемым и отдаваемым (хоть водой, хоть человеком). Для врача температура тела больного человека - это еще и важный показатель в оценке состояния здоровья. Мало того, в лечебный комплекс включаются средства, целенаправленные на изменение температуры тела. Такие средства чаще всего направлены на снижение ее, и очень редко перед применением антипиретика осмысливаются варианты причины гипертермии и обосновывается оптимальный метод снижения тем­пературы тела. Целесообразные же ПРЕДЕЛЫ лечебной агрессии находятся вообще за ПРЕДЕЛАМИ внимания того, кто берет на себя задачу терморегуляции. Стоит ли вникать в такую МЕЛОЧЬ? Стоит.

Технологию и следствия некоторых приемов купирования гипертермии обсудим в параграфе 7.3.2. Пока попытаемся разобраться в сущности гипертермии. Вряд ли здесь требуется убеждение чита­теля в том, что температура тела человека изменяется только в случае нарушения равновесия между теплопродукцией и теплопотерями. Краткая физиологическая справка о терморегуляции приме­нительно к системе кровообращения изложена в параграфе 4.1.4. Вспомнив основы терморегуляции, мы поневоле будем раздельно оценивать и теплопродукцию, и теплопотери. Наши пациенты такие, у которых поводов для привлечения внимания к теплопродукции боль­ше, чем достаточно. И средства для вмешательства в теплопродук­цию имеются. А теплопотери? Все ли тут в порядке? Чтобы темпера­тура тела повысилась, потери тепла должны быть уменьшены. Как обстоят дела у нашего пациента? В палате холодновато, и медсестра укрыла его потеплее. Это одна из вероятных причин. В другом слу­чае и в палате температурный комфорт, и больной не укутан, а его температура повышается. Исключает это обстоятельство уменьше­ние теплопотерь? Не исключает. Теплопотери уменьшаются не только одеялом, но и из-за снижения кровотока в "оболочке", т.е. периферического кровотока. Холодные стопы у пациента - признак снижения кровотока в "оболочке". Несоответствие теплопродукции и теплопотерь может приводить как к гипертермии, так и к гипотермии. Такая ситуация наблюдается во время продолжительных поло­стных операций. Это всем известно, как известны и методы сниже­ния интраоперационной теплопотери. Досадно, что при упоминании этих методов акценты расставляются не соответственно рангу при­чин переохлаждения оперируемых. Пусть читатель сам посчитает (расчет очень простой), какая доля теплопотерь обусловлена пере­ливанием неподогретых жидкостей и из-за каких факторов теряется остальное тепло. Если анестезиолог выполняет такой расчет в опе­рационной, то из последующих его действий выясняется, что для него важнее: состояние пациента или взаимоотношения с хирургической братией. Вообще, для реаниматолога показатели теплоотдачи бо­лее важны, чем показатели теплопродукции, еще и потому, что при исправлении теплоотдачи не требуется вмешиваться в обменные про­цессы, которые в критических состояниях пациентов и без того рас­строены во многих звеньях. Для нас пока важнее нечаянно не навре­дить, чем преднамеренно помочь.

Трактовку результатов исследований рекомендуется завершать итоговой оценкой по методу, изложенному раньше применительно к уже обсужденным функциональным системам.

Пространно расписанная здесь трактовка гипертермии в созна­нии реаниматолога у постели больного проносится мгновенно. Так же мгновенно должны быть осмыслены и другие показатели состо­яния внутренней среды, которые возможно определить в данном учреждении или регионе, если в его пределах сотрудничество меж­ду учреждениями отлажено.