- •Г.А. Поляков
- •Краснодар
- •1.Предисловие
- •1.1. Общие предпосылки
- •1.2. Определение понятий
- •2. Поддержание эмоционального комфорта
- •2.1. Роль врачебного слова
- •2.2. Поведение персонала
- •2.3. Компенсация неудобств от датчиков, дренажей и т.П.
- •2.4. Интерьер
- •3. Система дыхания
- •3.1. Диагностика
- •3.1.1. Простые признаки
- •3.1.2. Условия исследований
- •3.1.3. Лабораторные показатели
- •3.1.4. Интерпретация симптомов
- •3.1.5. Оценка эффективности лечения
- •3.2. Интенсивный уход, лечение
- •3.2.1. Положение на кровати
- •3.2.2. Приемы перемещения пациентов
- •3.2.3. Оптимизация респираторной терапии
- •4. Система кровообращения
- •4.1. Диагностика
- •4.1.1. Простыв признаки
- •4 1.2. Условия качественном диагностики
- •4.1.3. Соответствие различных диагностических признаков
- •4.1.4. Оценка эффективности лечения
- •4.2. Коррекция функциональных гемодикамических расстройств
- •4.2.1. Простые безмедикаментозные приемы
- •4.2.2. Взаимозаменяемость медикаментов
- •4.2.3. Условия оптимального эффекта
- •4.2.4. Компенсация побочного действия
- •5. Система пищеварения
- •5.1. Диагностика
- •5.1.1. Простые приемы
- •5.1.2. Условия качественного исследования
- •5.1.3. Оценка эффективности лечения
- •5,2. Интенсивный уход, лечение
- •5.2.1. Простые манипуляции
- •5.2.2. Расширение двигательного режима
- •5.13. Медикаментозная коррекция расстроенных функций
- •6. Выделительная система
- •6.1. Диагностика
- •6.1.1. Взаимосвязь с оценкой других функциональных систем
- •6.1.2. Простые признаки
- •6.1.3. Условие сбора материала для лабораторных анализов
- •6.1.4. Обеспечение специальных методов обследования
- •6.1.5. Сопоставление клиники и результатов обследования
- •6.1.6. Допустимые пределы отсрочки специализированной нефрологической помощи
- •6.2. Интенсивный уход, лечение
- •5.2.1. Условия катетеризации мочевыводящих путей
- •6.2.2. Неспецифическив методы оптимизации функции почек в связи с состоянием других функциональных систем
- •6.2.3. Условия подготовки и проведения специальных методов датоксикации организма
- •6.2.4. Перевод пациентов на этап реабилитации
- •7. Внутренняя среда
- •7.1. Определение понятий
- •7.2. Диагностика
- •7.2.1. Клинико-лабораторные параллели
- •7.2.2. Обеспечение информативности лабораторных анализов
- •7.2.3. Трактовка результатов исследований
- •7.2.4. Контрольные анализы
- •7.3. Коррекция состояния внутренней среды
- •7.3.1. Обеспечение саморегуляцми
- •7.3.2. Условия вмешательства в гомеостаз
- •8.1. Диагностика
- •8.1.1. Простым признаки
- •8.1.2. Связь между лечебными мероприятиями и показателями иммунитета
- •8.1.3. Условия получения иммунологической информации
- •8.2. Оптимизация иммунной защиты организма
- •8.2.1. Метод защищенного сгустка крови
- •8.2.2. Обеспечение адекватного периферического кровотока
- •8.2.3. Дренажм. Санация полостей
- •3.2.4. Антимикробная терапия. Поддержке иммунитета
- •9. Нервная координация функций организма
- •9.1. Диагностика
- •9.1.1. Самочувствие и состояние
- •9.1.2. Роль реаниматолога и невропатолога в медицине критических состояний при оценке нервной системы
- •9.1.3. Оценка эффективности лечения расстройств нервной системы
- •9.2. Интенсивный уход, лечение
- •9.2.1. Профилактика трофических расстройств и вторичных расстройств иннервации
- •9.2.2. Оптимизация внутричерепного давления
- •9.2.3. Лекарственное лечение. Суггестивные методы в интенсивной терапии
- •10. Место хирургического вмешательства
- •10.1. Безопасность оперируемого больного
- •10.2. Оценка места оперативного вмешательства
- •10.2.1, Состояние послеоперационной раны, швов, повязки, дренажем.
- •10.2.2. Взаимосвязь функциональных систем и места хирургического вмешательства
- •10.3. Лечение
- •10.3.1. Обеспечение функционального покоя раны
- •10.3.2. Лечебные манипуляции
- •10.3.3. Безмедикаментозные методы купирования боли
- •11. Заключение
- •Генрих Александрович Поляков мелочи в интенсивной медицине
9.1.3. Оценка эффективности лечения расстройств нервной системы
Невропатологи относительно интенсивных блоков принадлежат к меньшинству консультантов, диагностические заключения и лечебные назначения которых могут отражать опасные для жизни расстройства в организме. Если реаниматолог решает на время отложить применение рекомендованных невропатологом лечебных средств, а то и вообще не применять их (бывает), на его плечи ложится тяжелая ответственность. Тем не менее реаниматолог иногда вынужден взваливать ее на себя, избегая еще большей ответственности за применение рекомендаций, которые, с его точки зрения, выглядят опасными. Есть способ облегчить бремя ответственности до минимума. Реализовать этот способ позволяют методы интенсивного наблюдения. Благодаря разработанным методам оперативного контроля за состоянием пациента есть возможность и обосновать неприемлемость конкретной рекомендации консультанта, и своевременно отказаться от нее при выявлении на ранней стадии негативных результатов неврологического лечения.
Невропатология и реаниматология различаются не только по, так сказать, зонам своих интересов, но и методологически. Это обусловлено спецификой работы в каждой из этих отраслей. Длительность лечения неврологических заболеваний определяет выбор лечебного метода не по принципу управления функциями организма, а по принципу, представленному в повести "Коллеги": "От головы - пирамодон, от живота - бесалол". При отеке головного мозга стандартным назначением консультанта-невропатолога является дегидратация. Нередко при этом еще указывается и предел инфузий. Реаниматолог не может пренебречь влиянием назначений невропатолога на иные функциональные отправления, которые находятся за пределами интересов консультанта. Потому грамотный реаниматолог далеко не всегда копирует назначения консультантов. Отсюда необходимость балансирования между вышеупомянутыми формами ответственности. За что же держаться при таком балансировании? За данные интенсивного наблюдения. Если наблюдение действительно интенсивное, что предполагает стандарт разделения всего организма на функциональные системы, определение перечня признаков, характеризующих каждую систему, и периодичности измерения всех признаков, то оно позволит оперативно оценивать динамику общего состояния пациента в связи с применением лечебного метода или отказом от него.
Конфликтные ситуации обычно возникают не потому, что реаниматопог пренебрег назначением консультанта, а потому, что не подтвердил свои действия убедительным обоснованием.
Это еще один довод пропагандируемой переориентировки коллег в сторону приоритетности диагностики по сравнению с лечением в современной отечественной медицине критических состояний.
Из неврологических расстройств больший интерес для реаниматологов представляют те, которые опасны для жизни. Больше всего внимания к себе в практике интенсивистов требуют патологические состояния с внутричерепной гипертензией. Методы измерения внутричерепного давления нельзя отнести к простым и безопасным. Обычно такую информацию получают при люмбальной пункции. Вызывают досаду случаи этой процедуры, при которых пренебрегают точным измерением давления ликвора. Последнее либо вообще не оценивается, либо оценивается косвенно по скорости вытекания через пункционную иглу спинномозговой жидкости. Нет необходимости доказывать неинформативность такого диагностического приема. Но нелишне отметить, что отсутствие специального устройства для измерения ликворного давления не повод для отказа от этого диагностического приема. В любом современном интенсивном блоке найдется стерильная прозрачная трубка, соединив которую с пункционной иглой, нетрудно измерить давление ликвора в покое и на фоне общепринятых диагностических тестов. Естественно, к такой процедуре следует готовиться еще до пункции спинномозгового канала. Ценность этой диагностической процедуры сама по себе превышает ее опасность. Тем более нельзя ею пренебрегать, если пункция выполняется с лечебной целью.
Конечно, давление спинномозговой жидкости - очень ценный показатель. Однако допустимая частота его измерения много меньше, чем требуется для оперативного реаниматологического контроля. Это несоответствие может быть хотя бы частично компенсировано применением простых, безопасных неинвазивных приемов. Чего проще испытать на ощупь напряжение глазных яблок?
Все возражения о диагностической ценности такой пальпации принимаются. Но если вы, реаниматолог, щупаете глаза всех своих пациентов, с годами у вас отработается навык оценивать внутричерепное давление и без пункционного метода.
Нельзя здесь не упомянуть офтальмодинамометрический метод измерения давления в центральной вене сетчатки. Малая его популярность обусловлена скорее неосведомленностью коллег, чем сложностью или дороговизной.