2. Тромботический синдром

Тромбоз – прижизненное местное пристеночное образование в сосудах или сердце плотного конгломерата из форменных элементов крови и стабилизированного фибрина.

Патогенез:

• повреждение стенки сосуда;

• повышение адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов и тромбоцитоз;

• дефицит антикоагулянтов;

• недостаточность фибринолиза;

• избыток прокоагулянтов.

Ведущее звено патогенеза тромбообразования в артериях – повреждение сосудистого эндотелия, в венах – повышенная системная гиперкоагуляция и стаз.

Роль сосудистой стенки в тромбообразовании:

Неповрежденный эндотелий обладает тромборезистентностью:

• Эндотелий синтезирует вещества, препятствующие свертыванию крови

(простациклин, NО, гепариноподобные факторы, активаторы

антитромбина III, активаторы плазминогена)

• Эндотелий инактивирует избыток прокоагулянтов (Y,YIII, IX, X факторы, тромбин, тромбопластин, АДФ, тромбоксан А₂ и др.)

Нарушение структуры и функции эндотелия приводит к тромбообразованию.

Повреждение сосудистой стенки



спазм сосудов и активация тромбоцитов



адгезия тромбоцитов



реакция высвобождения БАВ



агрегация тромбоцитов и образование первичного тромбоцитарного тромба



коагуляция крови

Дефицит антикоагулянтов:

• наследственный дефицит антитромбина III (блокирует тромбин, IX, X, XI, XII факторы свертывания)

¯

рецидивирующее тромбообразование, инфаркты миокарда в молодом возрасте, гепаринорезистентность

• приобретенный дефицит антитромбина III:

• при заболеваниях печени

• при опухолях

• при приеме гормональных противозачаточных средств

• дефицит гепарина - во всех случаях гиперлипидемии (гепарин активирует липопротеидлипазу)

• дефицит протеина С и протеина S (протеолиз активированных факторов свертывания крови);

• резистентность к активированному протеину С (наследственный дефект V фактора свертывания – Лейденовская аномалия) (встречается в 60% случаев тромбозов вен конечностей);

• наследственная и приобретенная гипергомоцистеинемия (нарушение функции эндотелиальных клеток  уменьшение антикоагулянтных свойств эндотелия).

Избыток прокоагулянтов:

• полицитемии (эритроцитоз, тромбоцитоз);

• изменение белкового состава плазмы (гиперпротеинемия, диспротеинемия, парапротеинемия);

• активация прокоагулянтов при травмах, оперативных вмешательствах, острой боли, стрессе, ожогах, гемолизе эритроцитов, цитолизе.

Недостаточность фибринолиза:

• уменьшение синтеза плазминогена в печени;

• нарушение образования тканевого активатора плазминогена (ТАП);

• увеличение ингибиторов ТАП.

22.1.3. ДВС-синдром

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови -неспецифический патологический процесс, особая форма нарушения гемостаза, характеризующаяся сочетанием тромботического и геморрагического синдромов.

При остром ДВС-синдроме наблюдается чрезмерное образование тромбина и плазмина в периферической крови.

Причины:

• генерализованные инфекции, сепсис;

• все виды шока;

• травматические хирургические вмешательства;

• терминальные состояния;

• массивный внутрисосудистый гемолиз, миолиз;

• акушерская патология (отслойка плаценты, внутриутробная смерть плода);

• опухоли;

• иммунопатологические процессы.

СТАДИИ ДВС:

• Гиперкоагуляция,

• Гипокоагуляция или коагулопатия потребления,

• Дефибриногенация, тотальный, но не постоянный фибринолиз (истощение запасов фибриногена вследствие развивающегося гиперфибринолиза),

• Восстановление.

ПАТОГЕНЕЗ ДВС-СИНДРОМА

Повреждение эндотелия клетки (тканевой фактор активации тромбоцитов)	 	Стимуляция тромбоцитов и макрофагов (АДФ, фактор некроза опухоли, фактор активации тромбоцитов)	 		Повреждение ткани (тканевой фактор свертывания)
		Активация свертывания крови Активация фибринолиза	 	Т ромбин Плазмин	ДВС

Действия тромбина и плазмина

ТРОМБИН	ПЛАЗМИН
- образование фибрина   I, II – факторов;	- деградация фибрина и фибриногена  продуктов деградации;
- агрегация тромбоцитов  тромбоцитопения;	- протеолиз V, VIII факторов и  их содержания;
- активация V, VIII факторов и  их количества;	- протеолиз фактора Вилебранда; XII, XI, XIII факторов и их уменьшение;
- активация XIII фактора и его снижение;	- изменение в гликопротеидах мембран тромбоцитов.
- активация протеинов С и S и их уменьшение;
- активация фибринолиза.

Изменения коагулограммы при ДВС

Показатели	Норма	ДВС
Количество тромбоцитов	150-400  103/мкл	 150  103/мкл
Протромбиновое время	12-14 с	 15 с
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)	25-38 с	 38 с
Фибриноген	150-350 мг%	 150 мг%
Продукты деградации фибриногена	2-10 мкг/мл	 20 мкг/мл
Д-димеры	Отсутствуют	Присутствуют