16.2.6. ПервичнЫе повреждениЯ миокарда

(дистрофические и некротические изменения в результате нарушения обмена веществ в миокарде)

д истрофия и некроз миокарда

коронарогенные некоронарогенные

(ишемическая болезнь сердца, дисметаболические

инфаркт миокарда) (кардиомиопатии)

Коронарогенные дистрофии и некроз миокарда развиваются в результате недостаточности коронарного кровообращения.

1 6.2.7. Коронарная недостаточность

Абсолютная Относительная

(↓ коронарного кровотока) (↑ потребности миокарда в кислороде)

 Стеноз артерии  тахикардия

 Тромбоз артерии  тяжёлая физическая нагрузка

 Коронароспазм ↑ систолического напряжения миокарда

Ишемия миокарда (ишемическая болезнь сердца ИБС)

16.2.7.1. Патогенез ибс

атеросклероз Спазм ↑ потребности

коронарных коронарных миокарда в О₂

а ртерии артерии

с ужение дисфункция

п росвета эндотелиоцитов

микротромбозы

Уменьшение коронарного кровотока

↓оттока продуктов гипоксия сердечной мышцы

о бмена веществ

метаболический ацидоз

Нарушение функции сердца

16.2.7.2. Дисфункция эндотелиоцитов

↓секреции ↓ синтеза ↓ синтеза ↓ синтеза ↑синтеза

простациклинов активаторов антикоагулянтов сосудо- сосудо-

плазминогена (протеинов С и S) расширяющего суживающего

фактора (NO) фактора

(эндотелина-1)

агрегация ↓ фибринолиза ↑ внутрисосудистого

т ромбоцитов свертывания крови

тромбообразование коронароспазм

сужение просвета коронарной артерии

Компенсаторные механизмы при ИБС:

Снижение коронарной перфузии  ишемия миокарда  нарушения обмена веществ  накопление аденозина, оксида азота (NO), простагландинов и ионов водорода, калия  расширение артериол дистальнее места сужения и раскрытие коллатеральных сосудов   сопротивления току крови ® обеспечение достаточным количеством крови в состоянии покоя.

При уменьшении просвета сосуда на 30 – 45% начинает снижаться величина максимального кровотока. Сужение основного ствола левой коронарной артерии на 50% возможно появление приступов ишемии.

Гибернированный («спящий») миокард – это продолжительное угнетение функции миокарда при хронической коронарной гипоперфузии, не приводящей к потере жизнеспособности кардиомиоцитов. При этом функция сердца нормализуется после возобновления кровотока путем ангиопластики или аорто-коронарного шунтирования. Длительное нарушение коронарного кровотока может ухудшать течение ИБС при неблагоприятных условиях (физическая нагрузка, стресс-реакция и повышение потребности сердца в О₂) и привести к инфаркту миокарда.

Тонус коронарных артерий контролируется адренергической иннервацией, и стимуляция альфа-адренорецепторов вызывает спазм. Вазоспастическую стенокардию называют стенокардией Принцметала. Спазм коронарных сосудов может развиваться в результате психоэмоциональных напряжений (центрогенного происхождения) или рефлекторным путем и приводит к ишемии миокарда.

Атеросклеротические изменения коронарных сосудов повышают склонность к коронароспазму. Такие сосуды не реагируют на сосудорасширяющие воздействия (функциональная нагрузка, тахикардия).

Кратковременный выраженный спазм коронарных артерий не приводит к потере жизенедеятельности кардиомиоцитов. Однако при возобновлении коронарного кровотока (реперфузии) замедляется скорость восстановления сократительной функции сердца (от нескольких часов до нескольких дней). Такое состояние называется станнингом (от англ. Stunning) или «оглушенным» миокардом.

Патогенез. Постишемическая «реперфузия» ® активация перекисного окисления липидов мембран кардиомиоцитов ® накопление свободных радикалов ® нарушения мембраносвязанных функций клеток ® избыточное накопление ионов Са²⁺ в саркоплазме ® нарушение диастолического расслабления миокарда ® угнетение сократительной функции сердца.

Ишемическое прекондиционирование (ИП) или феномен прерывистой ишемии.

Предварительная кратковременная ишемия миокарда повышает резистентность сердца к последующей более продолжительной ишемии и уменьшает размеры инфаркта миокарда.

Кратковременная ишемия ® активация стресс-лимитирующей системы ® активности антиоксидантной системы ®¯ активации перекисного окисления липидов мембран при последующей ишемии ®¯размеров инфаркта миокарда.

Однако ИП не полностью предотвращает смерть организма от инфаркта миокарда.

Синдром Х. У некоторых лиц, несмотря на отсутствие выраженного атеросклероза коронарных сосудов, могут наблюдаться приступы стенокардии напряжения и покоя, которые диагностируются при помощи дополнительной функциональной нагрузки и обозначаются как синдром Х (Kemp H.E.,1973) или «angina microvascularis».

При этом дополнительная физическая нагрузка или стимуляция предсердий не приводит к адекватному увеличению коронарного кровотока и снижает сердечный выброс. Со временем может развиваться кардиосклероз и сердечная недостаточность.

Одним из возможных механизмов развития синдрома Х является эндотелиальная дисфункция. Закупорка большого количества мелких артериальных сосудов вызывает ишемию, дегенерацию, фиброз и снижение функции миокарда. При этом мелкие коронарные артерии теряют способность к расширению в ответ на физическую и психоэмоциональную нагрузку.