5. Принципы ранней и своевременной диагностики злокачественных опухолей. Классификация tnm.

Ранняя и своевременная диагностика опухолей - основная задача всех медицинских работников.

Сложность ранней диагностики состоит в том, что начальные стадии рака не имеют симптомов, а всякая симптоматика вызвана тем или иным осложнением опухолевого течения. Если ориентироваться на выявление любого заболевания в стадии развития осложнений, то мы ориентируемся на диагностику поздних стадий. Однако даже при наличии того или иного клинического проявления, которое может сопровождать злокачественную опухоль, медицинские работники не всегда строят свои диагностические действия, исходя из худшего диагноза, коим, безусловно, является рак. Так, при примеси крови в кале все списывается на геморрой, а пальцевое исследование, способное установить около 80% рака прямой кишки, не выполняется. Отсюда те ужасающие показатели запущенности заболевания у выявляемых пациентов.

Кроме того, хронические воспалительные заболевания - это фон для возникновения злокачественных опухолей.

Даже изменение клинической картины не всегда заставляет медицинских работников убедительно опровергнуть или подтвердить диагноз рака. Так, появление прожилок крови в мокроте при хроническом бронхите на него же и списывается, хотя это признак вероятного рака легкого. Надлежащее обследование и лечение не назначаются, а опухоль прогрессирует.

Ранние формы злокачественных опухолей не имеют проявлений. Так как у опухолевой клетки нет принципиальных отличий от нормальной (только количественные, но не качественные). Поэтому необходима активная тактика выявления онкологических пациентов.

Простые профилактические осмотры - малоэффективный инструмент поиска ранних форм рака. Программы, нацеленные на раннюю диагностику, называются скринингом, и в результате их применений должны статистически значимо улучшаться показатели выживаемости у всех выявленных пациентов с этой патологией.

Программы скрининга должны соответствовать как минимум трем требованиям: широкому охвату населения, адекватности применяемых диагностических методов и периодичности. Несоблюдение хотя бы одного из этих требований делает все усилия малоэффективными.

Основные принципы обследования продиктованы патолого-анатомическими особенностями распространения злокачественных новообразований. Общепри­ нятая классификация злокачественных опухолей Международного противоракового союза — TNM — описывает 3 основных проявления данной патологии как бы в трехмерном измерении:

♦ Т — первичная опухоль;

♦ N — регионарные лимфатические узлы;

♦ М — отдаленные метастазы.

Для получения полного представления о распространенности новообразования необходимо получить сведения по каждой из указанных категорий. Диагноз злокачественного или иного новообразования приобретает абсолютную точность и считается полностью доказанным только после морфологического подтверждения (верификации) с определением гистологического типа опухоли. При получении биопсийного материала в виде отпечатка или

соскоба производится цитологическое исследование — изучение клеток, которые могут иметь только отдельные черты злокачественности или полностью идентифицироваться по гистологическому типу опухоли. При получении кусочков тканей производится гистологическое исследование — изучение тканевых структур с идентификацией опухоли по ее внутреннему клеточному строению.

Для этого в реальных условиях практической медицины на каждое звено здравоохранения возлагается собственная задача:

♦ для общей лечебной сети — первичная диагностика, когда необходимо подтвердить или отвергнуть наличие у пациента злокачественного новообразования. При объективных затруднениях решение данной задачи осуществляется в специализированных учреждениях. Особую сложность представляют случаи, когда обнаруживаются метастазы без первичной

опухоли;

♦ для специализированных онкологических учреждений — уточняющая диагностика, когда необходимо определить форму роста опухоли, морфологическую принадлежность последней и стадию заболевания.

Необходимо отметить, что существует только плановое целенаправленное обследование больных с подозрением на злокачественную опухоль. Экстренная диагностика не имеет такой направленности и рассчитана на обнаружение любой причины резкого ухудшения состояния больного — независимо от того, вызвано оно опухолью или другим заболеванием.

Условно в плановом обследовании больных с подозрением на злокачествен­ную опухоль, в том числе выявленных во время скрининга, можно выделить

4 этапа:

1. Клинический этап — больной с обычными жалобами обращается за медицинской помощью. Как правило, онкологические заболевания не имеют патогномоничных симптомов и физикальное обследование дает лишь приблизительные данные о локализации патологического процесса — кроме «кричащих» случаев, когда явные признаки новообразования в бук­вальном смысле выходят наружу. Наблюдение за больным без использования необходимого обследования есть главная врачебная ошибка.

2. Базово-диагностический этап — применение рентгенотомографических и сонотомографических (ультразвуковых) методов. Данный этап всегда предшествует эндоскопическому, так как применение этих методов исследований позволяет получить общее, целостное представление о состоянии пораженного органа и выделить зону диагностического интереса (ЗДИ). В большинстве случаев диагноз может считаться по меньшей мере предположительным. Последующие этапы рассчитаны на работу с ориентирами в зоне интереса, полученными при рентгенологическом или ультразвуковом

обследовании. Завершение обследования на этом этапе допустимо при очевидных признаках запущенного рака.

3. Эндоскопический этап — его основу представляют визуальная диагностика, направленная на изучение внутренних органов при помощи специальных оптических приборов, и инструментальная диагностика, включающая в себя механическое воздействие (дистанционная пальпация и раздувание воздухом) на пораженный опухолью орган изнутри и биопсию из новообразования. При отсутствии визуальных признаков опухоли бияпсия производится в ЗДИ по ориентирам, указанным рентгенологами или врачами ультразвуковой диагностики. Только перед ирригоскопией сначала выполняется ректороманоскопия.

4. Дифференциально-тактический (аналитический) этап — завершение диагностического процесса в условиях специализированного онкологического учреждения с установлением окончательного диагноза и уточнением стадии заболевания; по мере необходимости для этого применяются обычные или более сложные методы исследований и дополнительные

методики, производится сопоставление всех полученных данных.

Непосредственно в задачи фельдшера входит своевременное выявление и направление к специалистам больных с подозрением на онкологическую патологию. Фельдшер также обязан проводить санитарно-просветительную работу среди населения по профилактике онкологических заболеваний. Кроме того, он должен организовывать систематическое прохождение диспансеризации для выявления злокачественных новообразований на ранних их стадиях, а также диспансеризацию больных предраковыми заболеваниями.

С этой целью необходимо формировать группы повышенного риска, подлежащих тщательному обследованию и постоянному динамическому наблюдению. Формирование групп риска значительно повышает качество профилактических осмотров и позволяет эффективно использовать инструментальные методы обследования.

Необходимы для своевременной диагностики знание фельдшерами симптомов заболеваний и онкологическая настороженность, так как именно фельдшер зачастую встречает пациента раньше врача.

Понятие «онкологическая настороженность» включает:

- знание предраковых заболеваний;

- знание симптомов ЗНО на ранних стадиях;

- тщательное обследование больного с целью выявления возможного ЗНО;

- предвидение возможности атипичного или осложненного течения онкологического заболевания;

- организацию сети онкологических кабинетов; проведение медицинских осмотров;

- направление в онкологическое учреждение больного с подозрением на опухоль.

Детальное изучение симптомов заболевания, активный сбор анамнеза и тщательное объективное обследование позволяют предположить опухоль в том или ином органе и назначить соответствующее дообследование с помощью инструментальных методов.

Не следует пренебрегать рентгенологическими исследованиями (рентгенографией, томографией) и бронхоскопией при частых обострениях пневмоний, рентгеноскопией и гастроскопией (с биопсией) при хронических гастритах. Для направления пациента в специализированное онкологическое учреждение достаточно подозрения на наличие опухолевой патологии.

Таким образом, классификация должна быть такой, чтобы:

1) её главные принципы можно было применить к новообразованиям любой локализации вне зависимости от применяемого лечения;

2) в дальнейшем её можно было бы дополнять результатами хирургического вмешательства и гистологического исследования.

Система TNM отвечает этим требованиям.

Общие правила Системы TNM

В основе Системы TNM для описания анатомической распространённости новообразования лежат 3 компонента:

• Первый — T(лат.tumor — опухоль, припухлость) — распространённость первичной опухоли,

• Второй — N(лат.nodus — узел) — наличие, отсутствие и распространённость метастазов в регионарныхлимфатических узлах,

• Третий — M(греч.μετάστασις — перемещение) — наличие или отсутствие отдалённых метастазов.

Цифра рядом с компонентом указывает на степень распространённости злокачественного новообразования:

• T0, T1, T2, T3, T4

• N0, N1, N2,N3

• M0, M1

Таким образом, Система TNM является кратким руководством для описания распространённости специфических злокачественных новообразований.

Основные правила классификации новообразований любой локализации

• Во всех случаях требуется гистологическое подтверждение диагноза. Случаи, когда подтверждение невозможно, необходимо описывать отдельно.

• Для каждой локализации есть две классификации, а именно:

  • клиническая классификация(cTNM или TNM): классификация до лечения, которую используют для выбора и оценки эффективности лечения. Она основана на признаках, выявленных до начала лечения путём физикального исследования, а также на результатах лучевых и эндоскопических методов исследования, предоперационных биопсий и диагностических вмешательств;

  • патологоанатомическая классификация(pTNM): классификация после хирургического вмешательства для выбора дополнительной терапии, получения дополнительной информации о прогнозе лечения, а также статистического учёта результатов лечения. Эта классификация основана на данных, полученных до начала лечения, которые в дальнейшем дополняются или изменяются, исходя из результатов хирургического вмешательства и патологоанатомического исследования. Морфологическую оценку распространённости первичной опухоли (категория pT) проводят после резекции или биопсии новообразования.

  • Поражение регионарных лимфатических узлов (категория pN) оценивают после их удаления. При этом отсутствие метастазов обозначают как pN0, а наличие — тем или иным значением pN. Эксцизионная биопсия лимфатических узлов без гистологического исследования первичной опухоли не является достаточным основанием для установления категории pN и относится к клинической классификации. Наличие отдалённых метастазов (pM) определяется с помощью микроскопического исследования.

• После определения категорий T, N,и M и/или pT, pN и pM их группируют в ту или иную стадию заболевания. Установленные категории TNM, а также стадия заболевания должны оставаться в медицинской документации неизменными. Данные клинической и патологоанатомической классификации могут комбинироваться в тех случаях, когда представленная в них информация дополняет друг друга.

• Если в конкретном случае есть сомнения при определении точного значения категории T, N или M, необходимо выбрать категорию с меньшим значением. Это же правило правило действует и при выборе стадии заболевания.

• В случае множественных первичных опухолей одного органа категории T присваивается максимальное среди этих опухолей значение. При этом множественный характер образования или число первичных опухолей должно быть указано в скобках после значения T, например T2(m) или T2(5). В случае симультанных билатеральных (двусторонних) первичных новообразований парных органов каждое из них должно быть классифицировано по отдельности. При опухолях печени, яичника и фаллопиевых (маточных) труб множественность является критерием категории T, тогда как при опухолях лёгких множественность может быть критерием как категории T, так и M.

• Определения категорий TNM и стадий заболевания могут быть перенесены или расширены для клинических или исследовательских целей с учётом того, что основные рекомендованные определения останутся неизменными. Так, например, любая из категорий T, N и M может быть поделена на подгруппы.

Клиническая классификация TNM

• T—первичная опухоль

  • ТХ— первичная опухоль не может быть оценена;

  • T0— отсутствие данных о первичной опухоли;

  • Тis—карцинома in situ;

  • Т1-Т4— увеличение размеров и/или степени распространённости первичной опухоли.

• N—регионарные лимфатические узлы

  • NХ— регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;

  • N0— нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;

  • N1-N3— увеличение степени вовлеченности регионарных лимфатических узлов.

• М—отдалённые метастазы

  • М0— нет отдалённых метастазов;

  • М1— есть отдалённые метастазы.

Примечания:Ранее применявшаяся категорияMX(отсутствие данных об отдалённых метастазах) признана нецелесообразной последней редакцией классификации TNM, т.к. оценка отдалённых метастазов может быть основана только

6. Принципы диагностики злокачественных опухолей. Роль скрининга для ранней диагностики и профилактика рака.(+Лекция)

СКРИНИНГ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Цель скрининга – активное раннее выявление бессимптомного рака. Необходимо отличать скрининг от ранней диагностики, т.е. выявления заболевания у больных, самостоятельно обратившихся за медицинской помощью и имеющих те или иные жалобы и симптомы.

Скрининг должен вести к снижению смертности от той формы рака, для предклинического выявления которой он проводится. Промежуточные признаки эффективности метода – снижение частоты выявления распространенных форм злокачественной опухоли, увеличение частоты ранних форм рака и улучшение выживаемости.

Известно, что эффективность цитологического скрининга рака шейки матки (РШМ) была подтверждена на основании сравнения смертности от РШМ в Исландии и Финляндии, где проводился массовый цитологический скрининг женского населения, и Дании, где организованной программы скрининга не было.

Для планирования скрининговых программ учитываются следующие критерии целесообразности его проведения.

-Предполагаемая для скрининга форма рака должна быть важной проблемой здравоохранения для страны или региона, в которой проводится скрининг, т.е. заболеваемость и смертность должны быть высокими.

–Скрининг редких опухолей проводить не рекомендуется. Например, для России по этому критерию целесообразно проводить скрининг рака легкого, рака молочной железы, желудка, толстой кишки и рака шейки матки. В то же время целесообразность проведения скрининга рака простаты в нашей стране сомнительна, т.к. заболеваемость и смертность от рака этого органа относительно невысока.

-Скрининг должен быть направлен на выявление образований, которые прогрессируют и дают метастазы и, соответственно, могут привести к смерти. Нецелесообразен скрининг тех форм рака, которые, несмотря на активное выявление на предклинических стадиях и соответствующее лечение, всё равно прогрессируют, метастазируют и приводят к смерти больного. В скрининговые программы чаще попадают больные с менее агрессивными формами рака и, соответственно, с лучшей выживаемостью. Больные с быстро прогрессирующими формами рака чаще обращаются непосредственно к врачу в связи с ранним появлением симптомов.

В то же время скрининг, направленный на выявление образований, которые в его отсутствие никогда себя не проявляют и, соответственно, не могут быть причиной заболевания и смерти, является лишней тратой времени и ресурсов, и, что самое главное, зачастую наносит вред здоровью человека. Скрининг может приводить к гипердиагностике, т.е. выявлению опухолей, которые могут никогда не клинически проявиться и, соответственно, имеют прекрасную выживаемость.

Скрининговый тест должен быть высокочувствительным и специфичным. Чувствительность теста– это вероятность того, что у больного с предклинической формой рака применяемое для скрининга исследование будет положительным. Чувствительность теста определяется процентом позитивных результатов среди всех случаев рака с подтвержденным диагнозом.

Специфичность определяет вероятность того, что у лиц, не имеющих рака, скрининговый тест будет отрицательным. Специфичность теста – процент отрицательных тестов от количества случаев, при которых диагноз рака не был подтвержден.

Методы скрининга рака, эффективность которых доказана:

• маммографический скрининг рака молочной железы (РМЖ) у женщин 50-69 лет;

• цитологический скрининг предрака и рака шейки матки;

• скрининг рака и предрака толстой кишки с помощью теста на скрытую кровь;

• скрининг рака предстательной железы: тест на простат-специфический антиген (ПСА).

Методы скрининга, эффективность которых находится на стадии изучения:

• маммографический скрининг рака молочной железы у женщин моложе 50 лет;

• скрининг РШМ: тестирование на вирус папилломы человека (ВПЧ);

• скрининг рака толстой кишки: сигмоидоскопия;

• скрининг рака легкого: низкодозовая спиральная компьютерная томография (СКТ);

• скрининг рака желудка: тестирование на Helicobacter pylori + гастроскопия;

• скрининг рака яичника: маркер СА 125 + УЗИ;

• скрининг рака кожи (меланома): визуальное обследование;

• скрининг рака полости рта: визуальное обследование.

Методы скрининга, неэффективность которых доказана:

• скрининг рака легкого: рентгенография грудной клетки;

• скрининг РМЖ: самообследование.

Раннее выявление злокачественных опухолей – скрининг – играет важную роль в снижении смертности, а в некоторых случаях, когда речь идет о выявлении предрака, и заболеваемости от злокачественных опухолей. В связи с этим разработка новых методов скрининга, включая выявление молекулярных маркеров ранних стадий канцерогенеза, имеет большое значение.