30. Рак нижней губы. Клинические особенности. Метолы диагностики и лечения. Прогноз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. ЛЕЧЕНИЕ. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Больные предъявляют жалобы на наличие язвы или уплотнения в области нижней губы, зуда, а в дальнейшем - болей различной интенсивности, дефекта нижней губы, самопроизвольного истечения слюны, затруднения при приеме пищи (рис. 11.1, а). Отмечается отрицательная динамика клинических проявлений болезни - нарастание числа жалоб, увеличение размеров уплотнения или язвы и распространение их на нижнюю челюсть, щеку. Устранение способствующих факторов и противовоспалительные мероприятия неэффективны. Ранние формы рака нижней губы в основном протекают на фоне предраковых заболеваний.

На красной кайме нижней губы можно видеть измененный участок, покрытый серо-коричневой трудноснимаемой коркой; при пальпации он плотный и до присоединения воспалительного компонента безболезненный (рис. 11.1, б).

При снятии корок определяются поверхностные, кровоточащие, бугристые разрастания красного цвета на плотном основании, внешне напоминающие бляшку. Впоследствии эти разрастания увеличиваются в размерах, сливаются, значительно выступают над поверхностью губы, приобретают вид плотного красного или коричневого крупнобугристого узла на плотном и широком основании, напоминая цветную капусту или бородавку. Поверхность узла местами изъязвлена.

Опухолевая бляшка или узел могут подвергнуться некрозу и часто изъязвляются. Опухолевая язва имеет неправильную форму, неровное дно. Края язвы приподняты, вывернуты. При пальпации края и основание язвы плотные, безболезненные. Вокруг язвы имеется инфильтрация, которая может быть выражена в разной степени. В поздних стадиях язва или узел значительно инфильтрируют подлежащие и окружающие ткани. Инфильтрат может распространяться на соседние анатомические структуры - щеку, подбородок, нижнюю челюсть с деструкцией последней.

При метастатическом поражении подчелюстные лимфатические узлы увеличены, плотной консистенции, безболезненны, смещаемы при пальпации. В запущенных случаях метастазы, прорастая в нижнюю челюсть, кожу, становятся неподвижными. Позднее превращаются в большие распадающиеся и кровоточащие инфильтраты (рис. 11.2 и 11.3). Нарушается питание, и развивается истощение.

ДИАГНОСТИКА

При диагностике рака нижней губы используют данные опроса, осмотра, пальпации, морфологического исследования. Для уточнения распространенности опухоли выполняют рентгенографию нижней челюсти при подозрении на ее поражение, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Проводят УЗИ лимфатических узлов шеи. При осмотре желательно пользоваться лупой; пальпировать необходимо как саму опухоль, так и лимфатические узлы шеи. С целью подтверждения диагноза выполняют цитологическое исследование мазков-отпечатков или соскоба с опухолевой язвы, а также пункционного материала из метастатических лимфатических узлов. В большинстве случаев диагноз подтверждается цитологическим методом. Если это не удается, выполняют биопсию опухоли (конхотомом или путем острого иссечения фрагмента опухоли на границе с прилежащей здоровой тканью). Биопсийный материал направляют на морфологическое исследование.

Дифференциальную диагностику рака губы проводят с целой группой заболеваний:

•  лейкоплакией;

•  гиперкератозом;

•  хейлитом Манганотти;

•  папилломой;

•  туберкулезной язвой;

•  сифилитической язвой.

В сомнительных случаях цитологический метод в короткие сроки позволяет исключить или подтвердить диагноз злокачественного процесса.

Верная оценка распространенности опухоли (первичного очага, зон регионарного метастазирования, отдаленных метастазов) необходима для выбора адекватной лечебной тактики.

При лечении рака нижней губы применяются следующие методы:

•  криотерапия;

•  лучевой;

•  хирургический;

•  химиотерапия.

Криодеструкция. Позволяет без применения хирургического, лучевого и химиотерапевтических методов лечения у больных с начальными стадиями заболевания рассчитывать на хорошие результаты.

 

Хирургическое лечение. Может применяться у больных со всеми стадиями заболевания в качестве самостоятельного метода лечения и в комбинации с другими видами терапии (лучевое лечение, полихимиотерапия).

При остаточных опухолях или рецидивах опухоли после лучевой терапии выполняют квадратную или трапециевидную резекцию нижней губы, отступя от края опухоли на 1,5-2 см, с применением различных вариантов пластики дефекта, преимущественно местными тканями.

При местно-распространенном раке выполняется комбинированная резекция нижней губы. Объем операции расширяется при резекции пораженных опухолью соседних анатомических структур (ткани щеки, полости рта, нижней челюсти). Дефект замещается одномоментно с резекционным этапом. Возможны различные варианты пластики дефекта с использованием местных или перемещенных, в том числе реваскуляризированных, лоскутов.

Оперативное лечение регионарных метастазов проводят одновременно с вмешательством на первичном очаге. При полной регрессии первичной опухоли выполняется операция только на лимфатических путях шеи - с лечебной целью при верифицированных метастазах и с профилактической - при высоком риске их реализации (первичный очаг соответствут символу Т3-Т4). Стандартным объемом хирургического вмешательства на лимфатических узлах шеи является фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. При крупных конгломератах, множественных или ограниченно подвижных метастазах в глубоких яремных или надключичных лимфатических узлах показана операция Крайла. Другие варианты шейной лимфодиссекции (операция Ванаха I, II), описываемые в ранее изданных пособиях, в настоящее время в профильных клиниках не выполняются.

При фасциально-футлярном иссечении шейной клетчатки удаляют следующие группы лимфатических узлов с окружающей их жировой клетчаткой и фасциями шеи единым блоком: верхние, средние, нижние глубокие яремные, надключичные, акцессорные, подчелюстные и подбородочные. В удаляемый препарат также включают подчелюстную слюнную железу, наружную яремную вену, подкожную мышцу. Операцию выполняют как с одной стороны, так и с обеих.

Операция Крайла - к объему фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки добавляется удаление внутренней яремной вены, грудиноключично-сосцевидной мышцы, добавочного нерва. Операцию выполняют с одной стороны, одномоментная двусторонняя операция Крайла противопоказана.

Полихимиотерапию применяют при лечении отдаленных метастазов рака нижней губы или с паллиативной целью при неоперабельном местно-распространенном процессе. Используются схемы лечения с включением фторурацила и комплексных соединений платины.

ПРОГНОЗ

Прогноз при раке нижней губы зависит от стадии заболевания, степени дифференцировки опухоли, чувствительности опухоли к лучевой терапии.

5-летнее излечение при I-II стадиях составляет до 97 %, при III стадии и ограниченных рецидивах - 67-80 %, при IV стадии и распространенных рецидивах - 40-55 %.