26. Меланома кожи. Особенности роста и метастазирования. Принципы диагностики и лечения.

Особенности роста и метастазирования

В настоящее время наибольшее признание получила нейроэктодермальная

теория тканевого происхождения (гистогенеза) меланом кожи. Меланобласты

(предшественники меланоцитов) возникают в невральном гребешке и в последу­

ющем мигрируют в эпидермис. Меланома кожи исходит из меланоцитов или из

невусных клеток. Меланоциты располагаются в базальном слое эпидермиса по

линии дермоэпидермальнои границы, основной их функцией является синтез

пигмента меланина, который захватывается и накапливается эпидермальными

клетками.

В настоящее время принято деление меланом кожи на три основных типа,

которые были предложены Кларком в 1969 г.: поверхностно-распространяющу­

юся, узловую, злокачественную лентиго-меланому.

194

Часть П. Частная онкология

В развитии меланом различают две фазы: горизонтальную, характеризу­

ющуюся распространением ее в пределах эпителиального пласта, и последую­

щую вертикальную, характеризующуюся проникновением в поверхностные

слои эпидермиса и инвазией через базальную мембрану в дерму и подкожную

жировую клетчатку. Горизонтальная фаза развития поверхностно-распрос­

траняющейся меланомы продолжается до 7 лет, а лентиго-меланомы — от

10 до 20 лет. Вертикальная фаза развития характеризуется быстрым ростом

меланомы и склонностью к метастазированию. Ранее существовало мнение о

том, что узловой меланоме присуща только вертикальная фаза развития. В на­

стоящее время установлено, что узловая меланома в своем развитии проходит

и горизонтальную фазу.

Поверхностно-распространяющаяся меланома встречается в 60 % наблюде­

ний, первоначально выглядит как пигментное пятно не более 0,5 см в диаметре

не возвышающееся над поверхностью кожи черного или коричневого цвета.

В вертикальной фазе роста происходит бурный рост образования с образовани­

ем экзофитного компонента. Узловая меланома встречается примерно в 20 %

наблюдений, имеет форму узла, гриба или полипа черного или сине-красного

цвета. Злокачественная лентиго-меланома развивается на фоне меланоза Дюб-

рея, составляет около 20 % всех меланом кожи. Горизонтальная фаза развития

образования длительная, переход лентиго в лентиго-меланому происходит по­

степенно. При злокачественной трансформации лентиго приобретает неправиль­

ную форму с фестончатыми контурами и неравномерным характером распреде­

ления пигмента.

Метастазирование меланом происходит лимфогенным путем в кожу, лимфа­

тические узлы и гематогенным путем в печень, легкие, головной мозг, кости,

почки, надпочечники. Тенденции метастазирования меланом зависят от биоло­

гических особенностей опухоли. Встречаются формы, которые метастазируют

в течение длительного времени только лимфогенно в регионарные лимфатичес­

кие узлы. Существуют меланомы с высоким потенциалом злокачественности

со склонностью к раннему гематогенному метастазированию. Особо следует

выделить такие формы кожных метастазов, как сателлитная, узловая, роже-

подобная, тромбофлебитоподобная. Сателлиты — это мелкие множественные

высыпания около первичного очага или на некотором расстоянии от него в виде

пятен, сохранивших окраску первичной опухоли. Узловая форма кожных ме­

тастазов проявляется множественными подкожными узлами различных разме­

ров, которые могут располагаться на любом расстоянии от первичной опухоли.

Рожеподобная форма кожных метастазов выглядит как участок отечной си­

невато-красной кожи, окружающей опухоль. Тромбофлебитоподобная форма

кожных метастазов проявляется радиально распространяющимися болезнен­

ными уплотнениями, расширенными поверхностными венами и гиперемией

кожи вокруг меланомы.

8.2.4. Стадии меланомы

В настоящее время с целью унификации стадирования меланомы используется

Международная классификация по системе TNM (1997).

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ TNM

Т — определять до лечения не рекомендуется

N — регионарные лимфатические узлы

♦ N x — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфати­

ческих узлов.

♦ N 0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатичес­

ких узлов.

♦ N 1 — метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных

лимфатических узлов.

♦ N 2 — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионар­

ных лимфатических узлов и/или транзитные метастазы.

♦ N 2a — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионар­

ных лимфатических узлов.

♦ N 2b — транзитные метастазы.

♦ N 2c — оба вида метастазов.

Примечание. К транзитным метастазам относятся метастазы, вовлекающие

кожу и подкожную клетчатку на расстоянии более 2 см от опухоли и не относя­

щиеся к регионарным лимфатическим узлам.

М — отдаленные метастазы

♦ М х — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

♦ М 0 — нет признаков отдаленных метастазов.

♦ М 1 — имеются отдаленные метастазы.

♦ М 1а — метастазы в коже или подкожной клетчатке, или в лимфатических

узлах, за пределами регионарной зоны.

♦ М 1Ь — висцеральные метастазы.

Клиническая картина меланом чрезвычайно разнообразна. Опухоли могут

иметь различную форму, размеры, окраску, консистенцию, расположение. Их

размеры могут быть от нескольких миллиметров до 1-3 см в наибольшем изме­

рении. Меланома может иметь круглую, овальную, треугольную, полигональ­

ную и любую другую форму. Поверхность меланомы может быть неизменен­

ной или мокнущей, изъязвленной, легко кровоточащей, может быть покрыта

корочками. Кожный рисунок на поверхности меланомы исчезает. Консистен­

ция новообразования, как правило, плотная, реже бывает эластичной. В верти­

кальной фазе развития опухоль, как правило, возвышается над уровнем кожи

(рис. 8.10). Форма новообразования при этом может быть бугристой, узловой,

полусферической, грибовидной. Пигментация бывает равномерной, но чаще

наблюдается неравномерный характер распределения пигмента. В пределах

одной и той же опухоли встречаются несколько цветовых сочетаний. Мелано­

ма может иметь различную окраску — коричневую, черную, синюю, серую, ро­

зовую, фиолетовую, но может быть и лишенной пигмента. Весьма достоверные

признаки меланомы — появление новых «дочерних» узелков или пигментных

включений в окружности опухоли (кожных метастазов) — см. рис. 8.10.

8.2.6. Признаки малигнизации невусов

Существуют ряд клинических признаков, при появлении которых необходимо

провести углубленное исследование пациента с целью исключения меланомы

кожи. По А. И. Пачесу (1997), к ним относятся:

1. Изменение цвета невуса, его резкая пигментация (вплоть до черного цве­

та), а в некоторых случаях уменьшение пигментации.

2. Неравномерная окраска.

3. Нарушение или полное отсутствие кожного рисунка, шелушение невуса.

4. Появление воспалительной ареолы вокруг невуса (появление красноты в

виде венчика).

5. Изменение конфигурации по периферии; «размывание» границ контура

невуса.

6. Увеличение в размерах и уплотнение невуса.

7. Появление у основания невуса узловатых мелких папилломатозных эле­

ментов с очагами некроза.

8. Возникновение зуда, жжения, покалывания и напряжения в области не­

вуса.

9. Появление трещин, изъязвления и кровоточивости.