14. Лучевая терапия как метод лечения злокачественных новообразований. Виды лучевой

терапии.

Лучевая терапия — локально-регионарный метод лечения злокачественных

опухолей. Основное преимущество лучевой терапии перед оперативным вмешательством —возможность более широкого локального противоопухолевого воздействия. В объем облучения обязательно включают не только первичный очаг, но и зоны субклинического распространения опухоли в прилегающих нормальных тканях, лимфатических узлах I порядка, а иногда и II порядка.

Лучевая терапия показана главным образом в тех случаях, когда опухоль не может быть удалена радикально оперативным путем, или при наличии противопоказаний к оперативному лечению, или при отказе больного от оперативного лечения. До 70 % онкологических больных подвергаются лучевому лечению как самостоятельному методу или в качестве компонента комбинированного лечения (комбинация с хирургическим лечением, химиотерапией).

Комбинации лучевой терапии с оперативным вмешательством, с химиотерапий используют в зависимости от радиочувствительности и распространенности опухоли для повышения эффективности лечения злокачественных новообразований. Как самостоятельный вид лечения лучевая терапия применяется при раке кожи, полости рта, опухолях глотки и гортани, гипофиза, пищевода, молочной железы, мелкоклеточного рака легкого, рака шейки матки и тела матки, мочевого пузыря, прямой кишки и опухолей других локализаций. Большое значение приобрела лучевая терапия злокачественных лимфом, саркомы Юинга. Лучевая терапия показана при рецидивах опухоли и локальных метастазах в лимфатических узлах, костях, легких. В современной лучевой терапии в качестве противоопухолевого средства используют различные виды ионизирующего излучения, которые отличаются по

биологическому действию, проникающей способности, распределению энергии в пучке излучения. Лучевая терапия основана на радиационном повреждении жизненно важных структур клеток, прежде всего ДНК, и процессов репарации, в результате чего наступает митотическая или интерфазная гибель клеток.

Виды ионизирующих излучений

Ионизирующим называется излучение, приводящее при взаимодействии с веществом к появлению зарядов разных знаков. В современной лучевой терапии применяют разнообразные виды излучений, различающихся по биологическому воздействию, проникающей способности и распределению энергии в пучке излучения. В клинической практике применяют фотонное и корпускулярное ионизирующее излучение.

Фотонное излучение представляет собой электромагнитные колебания, характеризующиеся различной частотой и длиной волны. К нему относятся:

1) γ-излучение (электромагнитное излучение естественных или искусственно получаемых радионуклидов, способное проникать на глубину 1 м и более);

2) рентгеновское излучение (электромагнитное излучение, образующееся при переходе электронов между орбитами внутри ядра, которое получают с помощью рентгеновских аппаратов);

3) тормозное излучение (электромагнитное излучение, получаемое с помощью ускорителей электронов при энергиях, достигающих десятков мегаэлектронвольт - МэВ);

Корпускулярное излучение представляет собой поток ядерных частиц. К этому виду ионизирующего излучения относятся:

1)  β-излучение (корпускулярное излучение потока отрицательно заряженных электронов, способного проникать в ткани на глубину от нескольких миллиметров до 1 см);

2) позитронное излучение (корпускулярное излучение потока положительно заряженных частиц, равных по массе электронам). Позитроны также могут проникать в ткани на глубину до нескольких миллиметров;

3) α-частицы (корпускулярное излучение ядер атомов гелия, состоящих из двух нейтронов и двух протонов и способных распространяться в тканях на глубину 10-20 клеток).

Радиотерапевтическая аппаратура

К основным источникам ионизирующего излучения относятся:

•  радиоактивные вещества (естественные или искусственно получаемые радионуклиды);

•  специальные электрофизические аппараты (рентгеновские аппараты, ускорители электронов и протонов, генераторы нейтронов).

Для дистанционного облучения применяют рентгеновские аппараты (с энергией 60-100 кэВ), гамма-аппараты «Агат» и «Рокус» (в том числе автоматизированные; рис. 7.9). Аппараты имеют радиационную головку, которая может вращаться вокруг больного, что облегчает его укладку и центрацию пучка излучения. Радиационная головка снабжена коллиматором для регулирования поля облучения. Дальнодистанционное тормозное и электронное облучение осуществляется с помощью линейных ускорителей электронов и циклотронов (бетатроны, микротроны). Электронное излучение с энергией 20-30 МэВ имеет преимущество по сравнению с рентгеновским при облучении поверхностных очагов.

Способы облучения

В настоящее время облучение проводится двумя основными способами.

1. Дистанционное облучение, при котором источники излучения находятся на расстоянии 80-100 см от больного. К дистанционному облучению относятся рентгенотерапия, гамма-терапия, протонная и нейтронная терапия, а также облучение быстрыми электронами.

2. Контактное облучение (брахитерапия), при котором источники излучения находятся в непосредственной близости от больного (на расстоянии, не превышающем 30 см) или контактируют с опухолью. При контактном облучении относительно высокая доза может быть доставлена к ограниченному объему пораженной ткани. Поскольку энергия излучения обратно пропорциональна расстоянию от источника до мишени, то неизмененные (нормальные) ткани, окружающие опухоль, облучаются в меньшей степени. Процедуры брахитерапии, как правило, выполняют с использованием местной или общей анестезии. С помощью автоматизированных аппаратов источники излучения дистанционным методом доставляются в эндостаты, предварительно расположенные внутри организма больного. Ручное введение источников, сопровождающееся высокой лучевой нагрузкой на медицинский персонал, в настоящее время практически не применяется. Оптимальные дозы облучения составляют в среднем 50-60 сГр/ч, длительность лечения - 1-3 дня.

К основным видам контактного облучения относятся:

а) внутриполостное, при котором источники излучения вводят в естественные (полость рта, мочевого пузыря, матки или влагалища, прямой кишки, пищевода) или искусственные (послеоперационная рана) полости;

б) внутритканевое (или интерстициальное), при котором закрытые или открытые источники излучения помещаются через специальный катетер в опухоль. Наиболее часто интерстициальная брахитерапия с радиоактивным ¹³⁷Cs применяется в лечении злокачественных новообразований головы и шеи, а также сарком мягких тканей;

в) аппликационное, при котором источники излучения (β-аппликаторы, содержащие ⁹⁰Sr и ⁹⁰Y, γ-аппликаторы, содержащие ⁶⁰Co) помещают на поверхность тела больного;

г) внутреннее (или системное), при котором открытые радионуклиды (например, ¹³¹I, ¹⁹⁸Au) вводят внутривенно или перорально.

Совместное применение дистанционного и контактного методов облучения называется сочетанной лучевой терапией.