21. Задачи клинической микробиологии, разновидности и свойства условно - патогенных организмов.

Клиническая микробиология — это раздел медицинской микробиологии, изучающий взаимоотношения, складывающиеся между макро- и микроорганизмами в норме, при патологии, в динамике воспалительного процесса с учетом проводимой терапии до констатации клиницистом состояния кли­нического или полного выздоровления.

Задачи клинической микробиологии близки к тем задачам, которые стоят перед медицинс­кой микробиологией. Их специфика определя­ется лишь тем, что клиническая микробиоло­гия исследует одну группу микробов— УПМ, одну группу заболеваний — оппортунистичес­кие инфекции и одну антропогенную экосис­тему — больничные учреждения.

Исходя из этого, задачами клинической микробиологии являются:

1. Изучение биологии и роли УПМ в этио­логии и патогенезе ГВЗ человека.

2. Разработка и использование методов микробиологической диагностики, специфи­ческой терапии и профилактики микробных заболеваний, встречающихся в неинфекци­онных стационарах.

3. Исследование микробиологических ас­пектов проблем ВБИ, дисбактериоза, лекарс­твенной устойчивости микробов.

4. Микробиологическое обоснование и контроль за антимикробными мероприятия­ми в больничных стационарах.

Внутрибольничная инфекция — это инфекция, зара­жение которой происходит в больничных учреждениях: наслаиваясь на основное за­болевание, она утяжеляет клиническое те­чение болезни, затрудняет диагностику и лечение, ухудшает прогноз и исход заболе­вания, нередко приводя к смерти больного.

Внутрибольничная инфекция (ВБИ) явля­ется одной из форм ятрогенных, т. е. связан­ных с медицинскими вмешательствами, за­болеваний. Возбудителями ВБИ могут быть патогенные микробы, например, в случаях госпитализации инфекционного больного в соматические отделения, неправильной или несовершенной изоляции больных в инфекционных отделениях, заноса возбу­дителей в больницы посетителями во время эпидемий.

УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ

Это большая и разнородная в систематическом отношении группа, вызывающая у человека болезни при определенных условиях. Условно-патогенные микроорганизмы встречаются среди бактерий, микоплазм, риккетсий, грибов, простейших. Некоторые вирусы, например, а-герпесвирусы 1 и 2 типов, Р-герпесвирус, паповавирусы по многим признакам близки к ним. В современной патологии человека предполагается этиологическая роль около 100 видов условно-патогенных микроорганизмов.

Основное значение среди них имеют представители следующих родов: Staphylococcus, Streptococcus, Peptostreptococcus, Escherichia, Enterobacter, Klebsiella, Citrobacter, Serratia, Proteus, Pseudomonas, Haemophilus, Acinetobacter, Bacteroides, Bacillus, Mycobacterium, Mycoplasma, Candida, Cryptococcus, Pneumocysta. В экологическом отношении условно-патогенные микроорганизмы неоднородны. Среди них имеется группа свободноживущих видов, средой обитания которых являются пищевые продукты, почва, вода, органические отходы деятельности людей, лекарственные препараты. Большинство этих видов способны обитать в разных биотопах организма человека и при определенных условиях вызывать заболевания (сапронозы). Однако для продолжения вида живая среда для них не обязательна. В больничных стационарах из данной группы микробов встречаются легионеллы, сарцины, протеи, клебсиеллы пневмонии.

Некоторые виды паразитов животных, например, сальмонеллы, также можно отнести к условно-патогенным бактериям, хотя многие из них являются паразитами человека. Перечисленные бактерии могут находиться с ним в симбиотических отношениях. Однако при определенных условиях они вступают в конкурентные отношения и вызывают инфекционные заболевания, хотя это не дает им биологических преимуществ, более того, может привести к потере хозяина.

Патогенность. Развитие инфекционного процесса, в первую очередь, зависит от входных ворот инфекции и способности возбудителя адаптироваться в них. Аутохтонные для определенного биотопа условно-патогенные виды хорошо адаптированы к своему хозяину и легко приспосабливаются при попадании в аналогичные биотопы другого человека. Эффективность адаптации аплохтонных условно-патогенных микроорганизмов в значительной мере зависит от совпадения экологической ниши с аутохтонными видами и характера экологических связей между ними: совпадение экологической ниши при конкурентных отношениях препятствует адаптации в месте входных ворот и наоборот. Та же закономерность характерна для действия элиминирующих механизмов входных ворот инфекции хозяина: они активны против облигатно-патогенных видов, менее активны или вовсе неактивны против условно-патогенных видов.

Исключение составляет кровь и лимфа, элиминирующее действие которых направлено как против облигатно-, так и условно-патогенных микробов, причем первые более резистентны к нему. В механизме адаптации проникших в организм бактерий решающее значение имеют лигандо-рецепторные взаимодействия между лигандами бактерий и клеточными рецепторами, заканчивающиеся адгезией. Поверхность эпителиальных клеток здоровых людей почти сплошь занята представителями аутохтонной микрофлоры. Более того, эпителий с прилипшим к нему слоем бактерий является единой структурой, выполняющей защитную функцию. Это свидетельствует о том, что в развитии инфекции существенное значение имеют не сами адгезивные свойства условно- и облигатно-па тогенных бактерий, а их способность преодолевать конкурирующее действие аутохтонной микрофлоры. Инвазия в глубину тканей и агрессия — подавление фагоцитирующих и иммунокомпетентных клеток организма хозяина отсутствуют или обнаруживаются только у отдельных штаммов или больничных эковаров.

Поэтому развитие оппортунистических ин фекций происходит либо при пассивном заносе возбудителя в им мунодефицитный организм, либо при поступлении большого коли чества эндотоксина (ЛПС) в кровь в случае массовой гибели гра мотрицательных бактерий. Поскольку сами условно-патогенные бактерии не продуцируют белковые экзотоксины и не способны к внутриклеточному паразитированию, их эндотоксин можно рассматривать как универсальный фактор патогенности. Мишенью для действия эндотоксина являются клетки многих органов человека, что определяет идентичность или близость вызванных им поражений. Поскольку токсичность эндотоксина невелика, то только его высокие концентрации могут вызвать клинические поражения. Условно-патогенные бактерии продуцируют большое количество разнообразных эктоферментов: гиалуронидаза, эластаза, коагулаза, фибринолизин, нейраминидаза, лецитиназа, нуклеазы, дезаминазы, декарбоксилазы и другие, оказывающие деполимеризующее или конформационное действие на свободные или входящие в состав клеток молекулы. Перечисленные факторы вирулентности, кроме эндотоксина, выявляются у условно-патогенных бактерий в неполном и разном комплекте.

Популяции. Для различных видов условно-патогенных бактерий— обитателей организма человека (стафилококки, псевдомонады, энтеробактерии, актинобактерии и др.) — характерны многочисленность особей, гетерогенность и изменчивость популяций, а также участие в различных микробиоценозах. Гетерогенность популяций условно-патогенных бактерий проявляется почти по всем признакам, но особенно она выражена в антибиотикорезистентности, а также устойчивости к антисептикам, дезинфектантам, бактериофагам и бактериоцинам. Выше уже указывалось на гетерогенность популяций по факторам патогенности.

Хорошо известна высокая гетерогенность антигенной структуры большинства условно-патогенных бактерий, которая создает большие сложности в идентификации выделенных культур. Основная причина гетерогенности популяций условно-патогенных бактерий в патологических очагах состоит в том, что инфицирование человека происходит гетерогенным пулом возбудителя, а в процессе болезни происходит суперинфицирование больничными эковарами. Популяции условно-патогенных бактерий не только гетерогенны, но и изменчивы в процессе лечения в сторону перехода от чувствительных вариантов к полирезистентным, от внебольничных эковаров к больничным. Элиминация отдельных эковаров из популяции контролируется иммунной системой организма, антимикробными и иммуностимулирующими препаратами. Учитывая гетерогенность и изменчивость популяций условно-патогенных бактерий, вызывающих оппортунистические инфекции, практически важно: а) исследовать большое число культур одного вида в процессе микробиологической диагностики;

б) при выборе химиотерапевтических средств ориентироваться на варианты и штаммы возбудителя, обладающие наиболее высоким уровнем резистентности к антибиотикам и антисептикам; в) наблюдать в динамике болезни за количественными и качественными изменениями в составе популяции возбудителя и корректировать схему лечения; г) предупреждать суперинфекцию как путем изоляции патологических очагов, так и резкого снижения массивности микробной дес- симинации объектов внешней среды. Микробиоценозы. Условно-патогенные микробы обитают в виде сообществ — микробиоценозов, включающих сотни популяций разных видов микроорганизмов. В систематическом отношении в составе микробиоценоза здоровых людей содержатся представители разных таксонов бактерий, грибов, простейших, вирусов, в экологическом — в него входят аутохтонные, аллохтонные и заносные виды, которые могут быть свободно живущими, непатогенными, условно- и облигатно-патогенными микроорганизмами. Члены микробиоценоза занимают в биотопе определенные экологические ниши и находятся между собой в определенных экологических отношениях: симбиоз, конкуренция, нейтрализм. Эти факторы в основном определяют количественные соотношения между ними. Микробиоценозы людей, находящихся в больничных стационарах, отличаются от таковых вне стационара, прежде всего колонизацией биотопов больничными эковарами. Частота колонизации выше у иммунодефицитных лиц, новорожденных и больных, находящихся длительное время на стационарном лечении. Она высока и у медицине ких работников, работающих в данных учреждениях. Эти отличия касаются также снижения способности к аутостаби лизации, усилении конкурентных взаимоотношений между сочлена ми микробиоценоза и отдельных его представителей с организмом хозяина, а также в увеличенной частоте внутри- и межпопуляционно го обмена. Видовой и вариантный состав микробиоценозов определяют пу тем установление количества КОЕ (колониеобразующих единиц) н 1 мл исследуемого материала. За этиологически значимое число КОЕ/мл принимают для бактерий 105, для грибов и простейших - 103-104 и более. В случае выделения из патологического материи ла нескольких вариантов или видов микроорганизмов за ведущею возбудителя принимают доминирующий вид или вариант. Вспомо гательное значение в установлении этиологической роли выделен ной культуры имеет повторное выделение (через сутки или раш. ше) того же вида или биовара, обнаружение у нее тех же фактором вирулентности, нарастание в сыворотке больных антител к данной культуре в 4 и более раза и ряд других тестов.

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Развитие и течение оппортунистических инфекций (лат. opportunas — склонный к заболеванию) определяются тремя группами факторов: свойствами возбудителя, состоянием макроорганизма и внешней среды. Со стороны возбудителя решающее значение в возникновении инфекции имеет высокая и гетерогенная по патогенности инфицирующая доза возбудителя и наличие у него определенного набора факторов вирулентности. Со стороны организма человека — нарушение целостности покровов и, что наиболее существенно, им- мунодефицитные состояния. Значение окружающей среды связано с наличием факторов передачи возбудителя от инфицированного человека не инфицированному. Возбудители оппортунистических инфекций не имеют строго выраженного органного тропизма, вследствие чего один и тот же вид может вызвать различные нозологические формы (бронхит, менингит, пиелонефрит и др.). В свою очередь одна и та же нозологическая форма заболевания (пневмония, остеомиелит, сепсис и др.) может быть вызвана любым условно-патогенным микроорганизмом.

Оппортунистические инфекции часто вызываются ассоциацией микроорганизмов. Смешанные, или микст-инфекции, возникают в результате одновременного, а чаще последовательного заражения человека несколькими видами возбудителей. Клиническая картина оппортунистических инфекций мало специфична. Она зависит в большей мере от локализации поражения, чем от вида возбудителя. Для этих инфекций характерно хроническое течение. В основе хронизации лежит иммунодефицит, а также смена вариантного или видового состава возбудителей в течение болезни. Эти же факторы обусловливают склонность оппортунистических инфекций к генерализации, развитию септикопиемии. К особенностям оппортунистических инфекций относится так же сложность лечения, которая связана с множественной устойчивостью возбудителей к антимикробным препаратам, недостаточной активностью факторов неспецифической защиты, а также слабым иммунным ответом организма больного на антигены возбудителя. В связи с этим главным принципом лечения оппортунистических инфекций является сочетанное применение препаратов микробицидного действия и иммуностимулирующей терапии. Вместе с тем оппортунистические инфекции отличаются от заболеваний, вызванных облигатно-патогенными микроорганизмами, такими эпидемиологическими особенностями, как широкое распространение в больничных стационарах, частые случаи эндогенной инфекции. В диагностике оппортунистических инфекций решающими являются микробиологические методы исследования.

В их задачу входит установление возбудителя (возбудителей) болезни, определение иммунологического статуса больного, выяснение источника и факторов передачи возбудителей. В установлении этиологии заболевания основное значение имеет выделение чистой культуры возбудителя из патологического материала. Однако выделение культуры условно-патогенного микроорганизма от больного еще не подтверждает его участия в развитии патологического процесса, поскольку большинство условно-патогенных микроорганизмов обитают у всех или большинства здоровых людей. Поэтому при диагностике оппортунистических инфекций в качестве обязательного предусмотрен количественный критерий, под которым понимают количество колониеобразующих клеток выделяемого вида микроорганизма в 1 мл исследуемого материала.