17. Вирусы гепатитов е, пути передачи возбудителей человеку. Характеристика вирусов. Патогенез. Лабораторная диагностика гепатита е, лечение и профилактика.

Род Гепатита Е подобные вирусы.

До 1999 г. вирусы гепатита Е относились к семейству Caliciviridae. В 1999 г. МКТВ вирус гепатита Е был деклассифицирован и в настоящее время относится к неопределенному («плавающему») роду «Гепатита Е подобные вирусы».

Вирус гепатита Е (ВГЕ)

История открытия. Вирусы были впервые выделены в 1983 г. М.С. Балаяном с коллегами.

Особенности вирусов. Вирион сферической формы, диаметром 32-34 нм (для 80 % вирионов), для 20 % - 27-38 нм (рис. 5). Суперкапсида нет. Капсид икосаэдрического типа симметрии, имеет чашеподобные вдавления и отростки. Геном представлен однониточной несегментированной линейной «+»-РНК длиной 7,5_*10³ нуклеотидов, имеющей 3 открытые рамки считывания. Геном крайне нестабилен.

Антигенная структура. Имеет 1 антиген (НВЕ-антиген).

Резистентность. ВГЕ чувствительны к замораживанию и оттаиванию, нечувствительны к жирорастворителям и детергентам.

Культивирование. В культурах клеток культивируются плохо.

Эпидемиология. Вызывают эпидемии гепатита Е в Индии, Мексике и Африке, Азии, встречается на территории Украины. Источник инфекции – больной человек или вирусоноситель. Механизм передачи – фекально-оральный, реализуемый преимущественно водным, реже – пищевым и контактно-бытовым путями.

Патогенез. Вирусы поражают гепатоциты. Патогенез складывается из следующих фаз: 1) внедрение возбудителя; 2) энтеральная фаза; 3) фаза регионарного лимфаденита; 4) фаза первичной генерализации инфекции; 5) гепатогенная фаза (паренхиматозная диффузия); 6) фаза нестойкой локализации и вторичной генерализации инфекции (вторичная вирусемия); 7) фаза иммуногенеза и освобождения организма от возбудителя.

Клиника. Заболевание характеризуется лихорадкой, интоксикацией, желтухой, гепатомегалией (рис. 6). Тяжелые формы гепатита с геморрагическим синдромом развиваются у беременных женщин (летальность – 30-70 %).

Иммунитет клеточного и гуморального типа, длительный.

Лабораторная диагностика. Материалом для исследования являются фекалии и кровь. Используются иммунная электронная микроскопия и серологический метод диагностики (диагноз верифицируется на основании выявления в сыворотке крови антител к антигену вируса гепатита Е методом ИФА).

Лечение. Показаны α-интерфероны и их индукторы.

Профилактика. Неспецифическая профилактика аналогична таковой при кишечных инфекциях. Специфическая профилактика включает использование иммуноглобулина против ВГЕ. Вакцины не разработаны.

18. Лабораторная диагностика, профилактика и лечение вич - инфекций.

Эпидемиология. Источником ВИЧ-1-инфекции является больной человек или вирусоноситель. Заболевание относится к группе инфекций наружных кожных покровов. Механизм передачи ВИЧ-1 – перкутанный. Путями передачи ВИЧ-1 являются: 1) Половой путь (ВИЧ-1 содержится в сперме и влагалищных секретах, возможно инфицирование даже при искусственном оплодотворении). 2) Парентеральный путь (хирургические манипуляции, инъекции и т.д., при которых используется инфицированный инструментарий). 3) Трансплантационный путь (посредством переливания инфицированной крови, препаратов крови, а также посредством трансплантации органов и тканей). 4) Трансплацентарный путь – передача ВИЧ-1 от матери к плоду через плаценту.

Основными факторами передачи ВИЧ-1 являются кровь, сперма, влагалищный секрет. ВИЧ-1 обнаруживается в слюне, грудном молоке при лактации. Однако доказательств возможной передачи с материнским молоком недостаточно. Роль кровососущих насекомых в передаче ВИЧ-1 изучается. Аспирационным и фекально-оральным механизмами ВИЧ-1 не передается.

Основными группами риска, подверженными инфицированию ВИЧ-1-инфекцией, являются: 1) лица, ведущие беспорядочную половую жизнь (гетеро, гомо-, бисексуальные индивидуумы, работники секс-индустрии) – 60 %; 2) наркоманы – 30 %; 3) лица, больные гемофилией – 1 %; 4) реципиенты крови, компонентов крови или трансплантируемых органов – 2 %; 5) дети – 1 %; 6) другие лица, для которых степень риска не определена – 6 %.

Патогенез. В патогенезе ВИЧ-инфекции выделяют 3 стадии: 1) ранняя вирусемическая стадия, 2) бессимптомная стадия, 3) стадия иммунодепрессии (рис. 4).

Ранняя вирусемическая стадия складывается из 2 периодов: 1) серонегативного периода, начинающегося с момента проникновения ВИЧ-1 в организм, и заканчивающегося моментом появления в крови первых специфических антител к антигенам ВИЧ-1 (около 45 дней), 2) периода сероконверсии, завершающегося почти полным исчезновением ВИЧ-1 из крови инфицированных при нарастающем уровне защитных антител (анти-gp120, анти-gp24 и др.).

В серонегативном периоде ранней вирусемической стадии ВИЧ-1-инфекции происходит внедрение ВИЧ-1 в СD₄₊-клетки и интенсивное размножение в них. Вследствие гибели Т-хелперов их содержание в крови снижается. Иммунный ответ в серонегативный период обеспечивается натуральными киллерами, обладающими неспецифической интерферонзависимой активностью. Натуральные киллеры атакуют ВИЧ-1-инфицированные клетки, продуцирующие интерферон, синтез которого инициируют ВИЧ-1. Несмотря на то, что ВИЧ-1 способны репродуцироваться в макрофагах, последние путем фагоцитоза и представления антигенов ВИЧ-1 Т- и В-лимфоцитам запускают Т- и В-клеточные механизмы антигенспецифического иммунного ответа. Первые антигензависимые Т-киллеры, сенсибилизированные к антигенам ВИЧ-1, появляются через 30 дней от момента проникновения вируса в организм и начинают уничтожать инфицированные клетки.

Серопозитивный период характеризуется появлением и увеличением в крови инфицированных лиц антигенспецифических антител (анти-gp120, анти-gp41 и др.). Именно с этого момента отмечается прогрессивное снижение содержания ВИЧ-1 в крови и увеличение количества Т-хелперов, которые к концу периода сероконверсии почти достигают нормального уровня.

Бессимптомная стадия может продолжаться в течение 10-15 лет, не сопровождаясь симптомами болезни. Стадия начинается с момента почти полного исчезновения ВИЧ-1 из крови инфицированных при максимуме активности антигенспецифических Т-киллеров и антител, и длится до момента активизации репродукции ВИЧ-1. В эту стадию гуморальный и иммунный ответ сопровождается интенсивным синтезом антител к антигенам ВИЧ-1. Среди этих антител выделяют: 1) нейтрализующие антитела, направленные к gp120 и gp41, которые ингибируют инфекционность ВИЧ-1, но не предохраняют от дальнейшего развития инфекции; 2) антитела, обусловливающие реакции антителозависимой цитотоксичности, реагирующие с gp160 на мембранах инфицированных клеток; 3) амплифицирующие (усиливающие) антитела, взаимодействуют с gp41 и усиливают инфекционность ВИЧ-1 по неизвестному механизму. Ввиду этого признано, что в бессимптомную стадию основным фактором, сдерживающим ВИЧ-1-инфекцию, являются клеточные цитотоксические реакции, обеспечиваемые: 1) антигенспецифическими Т-киллерами, 2) антителозависимыми К-киллерами, 3) натуральными киллерами.

Стадия иммунодепрессии. Характеризуется активацией репродукции ВИЧ-1, что сопровождается усилением гибели Т-хелперов и вирусемией. Снижение уровня интерлейкина-2, продуцируемого Т-хелперами, ведет к ослаблению синтеза антител В-лимфоцитами, а также нарушению функции Т-киллеров. Гибель Т-хелперов сопровождается абсолютным преобладанием над ними субпопуляции Т-супрессоров, угнетающих иммунный ответ. Развивается гиперсупрессорный вариант иммунодефицита, при котором индекс иммунорегуляции ИИ=Тх/Тс снижается (норма – 2,0+0,2 у.е.). В стадию иммунодепрессии возникает симптомокомплекс – СПИД.

Клиника. Выделяют 4 клинические стадии ВИЧ-1-инфекции.

Острое заболевание, ассоциированное с сероконверсией. Инкубационный период составляет 2 недели, характеризуется выраженной вирусемией при отсутствии антител. Заболевание дебютирует как мононуклеозоподобный или гриппоподобный симптомокомплекс. У 53-93 % больных отмечаются лихорадка, лимфаденит, боли в горле, миалгии, головная боль, недомогание, редко пятнисто-папулезная сыпь. У большинства инфицированных первичные признаки болезни в последующем исчезают, что совпадает с развитием сероконверсии.

Бессимптомная ВИЧ-1-инфекция. Характеризуется отсутствием симптомов либо минимальным их проявлением (диффузная лимфоаденопатия, головная боль, недомогание). В крови наблюдается медленно прогрессирующее уменьшение СD₄₊-лимфоцитов; обнаруживаются антитела, антигены ВИЧ-1.

Ранний симптомокомплекс ВИЧ-1-инфекции. Появляются лихорадка, повышенное ночное потоотделение, слабость, хроническая диарея, генерализованная лимфоаденопатия, головная боль. Какая-либо специфическая или оппортунистическая инфекция отсутствует. Может развиваться саркома Капоши.

Поздний симптомокомплекс ВИЧ-1-инфекции (СПИД). При наличии описанных выше симптомов характеризуется развитием оппортунистических инфекций и опухолевых процессов на фоне выраженного дефицита CD₄-лимфоцитов и кахексии. На фоне ВИЧ-1-инфекции активизируются следующие инфекционные агенты: а) вирусные (вирусы герпеса (ВПГ-1, -2, ВГЧ-8, вирус Эпштейн-Барра, ЦМВ); вирус JC – вызывают энцефалопатии, прогрессирующую многоочаговую лейкоэнцефалопатию); б) бактериальные (сальмонеллы, шигеллы, легионеллы), листерии, кампилобактеры, микобактерии, актиномицеты, стрептококки, стафилококки; в) грибы (кандида, нокардии, аспергиллы, криптококки, гистоплазмы); г) простейшие (пневмоцисты, токсоплазмы, кокцидии рода криптоспоридия, изоспоры, лямблии, амебы; д) гельминты (стронгилоиды).

Иммунитет. Развивается иммунодепрессия. Клеточные и гуморальные факторы не способны элиминировать вирусы из организма.

Лабораторная диагностика. Материалом для исследования является кровь. Используются серологический, вирусологический и молекулярно-генетический методы диагностики.

Серологический метод диагностики ВИЧ-1-инфекции включает:

1. ИФА, позволяющий выявлять антитела к ВИЧ-1. В реакции используют антигены ВИЧ-1, выделенные из зараженных клеточных культур, или полученные с помощью рекомбинантных ДНК. ИФА неприемлем в серонегативный период ВИЧ-1-инфекции;

2. Вестернблот (иммуноблот) тест (blotting - отсос), применяемый для подтверждения факта ВИЧ-1-инфекции. Метод позволяет обнаружить специфические антитела в сыворотке и является только подтверждающим тестом. Результаты рассматриваются как положительные после обнаружения антител к р24, р31, а также к gp41 или к gp120. В методе иммунного блотинга проводится электрофоретическое разделение вирусных белков с последующим перенесением их на мембраны из нитроцеллюлозы. Затем мембрана обрабатывается испытуемой сывороткой. Заключительный этап исследования состоит в выявлении антител к различным белкам ВИЧ-1. Для этого в систему добавляют антивидовые меченые сыворотки. Индикацию образующихся иммунных комплексов проводят с использованием ИФА или РИА. Метод иммунного блотинга позволяет выявить антитела к одному или нескольким оболочечным или ядерным белкам ВИЧ-1 (рис. 5). Бесспорно положительными считаются сыворотки крови, дающие окрашивание на нитроцеллюлозной мембране в виде полос, соответствующих белкам р24, р31 и gp41 или gp120/160. Вероятно положительными считаются сыворотки, дающие окрашивания на нитроцеллюлозной мембране в виде полос, соответствующих белкам: а) р24 и gp41 или gp120/160; б) р31 и gp41 или gp120/160; в) gp41 или gp120/160. Сомнительными считаются сыворотки крови, дающие окрашивание в проекции белков: р24, р31, gp41 или gp120/160. Отрицательными считаются сыворотки крови при полном отсутствии окрашивания на нитроцеллюлозной мембране.

Вирусологический метод эффективен даже в серонегативном периоде ВИЧ-1-инфекции. Цель метода – выделение вирусов в культуре Т-хелперов с последующей их идентификацией. Метод доступен крупным вирусологическим лабораториям.

Молекулярно-генетический метод включает использование ПЦР, что позволяет выявлять вирусную РНК. Метод информативен даже в серонегативном периоде ВИЧ-1-инфекции. В основе метода лежит способность однониточных комплементарных нитей нуклеиновых кислот (зондов) образовывать двухниточные структуры при взаимодействии с нуклеиновыми кислотами из исследуемого материала. Для выявления таких структур используют радиоактивные нуклиды или цветные реакции. Методы нуклеиновых зондов позволяют идентифицировать 1 вирусную частицу в 10 мл крови человека, инфицированного вирусом ВИЧ-1.

Неспецифическая лабораторная диагностика, позволяющая заподозрить ВИЧ-1-инфекцию, включает в себя определение абсолютного содержания в крови обследуемого Т-хелперов (CD₄-клетки) и Т-супрессоров (CD₈-клетки) с последующим расчетом индекса иммунорегуляции. У больного СПИДом отмечается резкое уменьшение СD₄₊-клеток и интерлейкинов.

Лечение. Этиотропное лечение ВИЧ-1-инфекции включает в себя использование следующих групп препаратов: а) ингибиторы вирусных ферментов (см. главу 8); б) α-интерфероны; в) препараты, взаимодействующие с регуляторными белками ВИЧ-1 – продуктами генов tat и rev (проходят клиническое испытание). Профилактическая терапия СПИД-ассоциированных инфекций проводится антибиотиками, химиопрепаратами и иммуноглобулинами. Иммуностимуляция противопоказана, поскольку активация Т-хелперов сопровождается усилением репродукции ВИЧ-1.

Профилактика. Неспецифическая профилактика включает: 1) ранее выявление и санацию источника инфекции; 2) разрыв механизма и путей передачи ВИЧ-1 (стерилизация хирургического инструментария, тестирования трансплантируемых тканей и органов на антитела к ВИЧ-1, использование одноразовых шприцев и т.д., использование презервативов, отказ от беспорядочной половой жизни).

Специфическая профилактика ВИЧ-1-инфекции не завершена ввиду высокой изменчивости ВИЧ-1. В стадии разработки и клинических испытаний находятся следующие типы вакцин: 1) Живые аттенуированные вакцины на основе вирусов, лишенных генов, ответственных за развитие полноценной инфекции. 2) Инактивированные вакцины; не индуцируют защитного иммунитета, однако способны препятствовать появлению клинических симптомов болезни. 3) Генно-инженерные векторные вакцины на основе включения генов гликопротеинов ВИЧ-1 в геномы различных вирусов. 4) Химические вакцины, изготовленные из изолированных gp120, полимеризованного gp120 или белков из gp120, представляющих собой наиболее консервативные области (например, СD₄-связывающий домен). 5) Антиидиотипические вакцины (см. главу 8).