Особенности осмотра

Оценка состояния кожных покровов: идеальное состояние кожи в подростковом возрасте скорее исключение, чем правило. Нейроэндокринная перестройка часто сопровождается изменением цвета и чистоты кожных покровов.

Оценка состояния опорно-двигательного аппарата: у подростков часто встречаются нарушения осанки, сколиоз и другие деформации позвоночника, ювенильный остеохондроз, плоскостопие, низкий тонус мышц, остеоходропатии. Поэтому при осмотре следует активно выявлять жалобы на:

• ночные боли в мышцах голеней

• хруст шеи при повороте головы, хруст в суставах

• боли и неприятные ощущения в спине при длительном сидении

• утомляемость и боли в стопах и голенях, возникающие при стоянии и ходьбе, нарастающие к концу дня.

При осмотре подростка следует обращать внимание: на осанку (осмотр подростка спереди, сзади, сбоку, проведение пробы с ротацией позвоночника); определение бугристости большеберцовой кости (пальпаторно), осмотр стопы, проведение плантографии.

Выявление дисплазии соединительной ткани (ДСТ): наличие ДСТ информирует о нарушениях развития соединительной ткани в онтогенезе, отражая соматический и психический дисэмбриогенез. ДСТ проявляется как явными уродствами, так и наличием стигм. Диагноз дисплазии соединительной ткани следует считать наиболее вероятным при наличии 4 - 5 и более критериев (высокое небо, гипермобильность суставов, неправильный рост зубов, плоскостопие, множественные пигментные пятна и др.).

Гиперплазия щитовидной железы: имеется почти у половины подростков. В ее основе лежит “рабочая” гипертрофия или ювенильная струма щитовидной железы, возникающая под действием тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) и возрастающих потребностей подростка в трийодтиронине (Т3) и тироксине (Т4). Ювенильная струма может маскировать болезни щитовидной железы, в том числе аутоимунный тиреоидит, узловой, диффузный токсический зоб, аденому, кисту, рак. Исследование ЩЖ проводит педиатр - визуально, пальпаторно и с помощью УЗИ. Пользуясь классификацией ВОЗ (1994) по пальпаторной диагностике мы констатировали размеры щитовидной железы как

0 – зоба нет, то есть размеры долей меньше дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента,

I – размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента, зоб пальпируется, но не виден,

II – зоб пальпируется и виден на глаз.

Увеличение ЩЖ I-II степени требует наблюдения подростка у эндокринолога.

При исследовании органов дыхания нужно иметь ввиду значительную лабильность показателей внешнего и внутреннего дыхания, что вызвано несовершенством коллагена соединительной ткани бронхолегочного аппарата. Курение, переохлаждение, отягощенный аллергический анамнез формируют в отрочестве бронхит, бронхиальную астму, пневмосклероз. Строение морфологических и функциональных параметров системы дыхания завершается к 24 - 25 годам жизни. Жесткое, ослабленное, прерывистое дыхание в пубертатном возрасте - явление нередкое, особенно у лиц с астеническим телосложением и вегетативной дисфункцией.

К структурным изменениям сердечно-сосудистой системы относятся: отчетливая пульсация брюшной аорты и ретростернальная пульсация, выраженный верхушечный толчок за счет гиперкинетического (ускоренного) тока крови, громкий I тон. Характерен акцент или расщепление второго тона во 2-м межреберьи слева. У 60 % подростков может выслушиваться функциональный систолический шум. Процессы полового созревания оказывают независимое от длины и массы тела влияние на артериальное давление. К пограничной артериальной гипертензии у подростков (по ВОЗ) относят величины АД, равные для систолического 130 - 139, для диастолического - 80 - 89 мм рт. ст.

Инструментальное исследование диагностирует в ряде случаев пролабирование предсердечно-желудочного клапана (чаще левого) как результат мышечной дистрофии, аритмий и функциональные шумы за счет гемодинамических сдвигов, влияния симпатической иннервации.

Органы брюшной полости. При пальпации органов брюшной полости врач встречается с трудностями, обусловленными выраженным брюшным прессом у юношей, живыми брюшными рефлексами у девушек. Наиболее частые находки - урчащая слепая и спазмированная сигмовидная кишка. Эти признаки характерны для дискинезии кишечника, а увеличение размеров печени указывает на вероятность хронического гепатита. Следует иметь ввиду, что при жалобах на боли в животе только у одного подростка из 20 находят органическое заболевание желудочно-кишечного тракта (Л.И. Левина, 1999).

У подростков выделяют несколько специфических вариантов болей в животе:

1. Боли в правом подреберье при физической нагрузке. Связаны с распространенной у молодежи дискинезией желчевыводящих путей

1. Ноющие боли в левом подреберье. Обусловлены скоплением газов в селезеночном изгибе толстой кишки при метеоризме, аэрофагии, дискинезии кишечника. Исчезают после дефекации

1. Боли в эпигастральной области при эмоциональном напряжении. Весьма типичны для подростков. Степень выраженности различна, вплоть до острых. Возникают в любое время суток - утром перед школой, перед контрольной работой и экзаменом, перед неприятным разговором. Всегда сочетаются с вегетативной дисфункцией. По своей природе относятся к психалгиям

1. Психогенные боли при дискинезии полых органов. Их отличает миграция, непостоянство, отсутствие ритмичности, связи с приемом пищи и диспептическими нарушениями

1. Рецидивирующие боли в правой подвздошной области. Наиболее трудны для трактовки, особенно у девушек. Причиной болей могут быть дискинезии кишечника в сочетании с кистой в правом яичнике. Отсутствует связь с приемом пищи, диспепсия, возможно усиление при физической нагрузке. Больных неоднократно госпитализируют в хирургические стационары

2. Боли в нижней части живота и около пупка (у девушек). Характер болей такой же, как и в предыдущей группе. Учитывая широкую распространенность нарушений овариально-менструальной функции и воспалительных заболеваний половых органов, обязательна консультация гинеколога. Необходимо исключить беременность.