1. О каком осложнении можно думать?

2. Что ожидается при рентгеноскопии желудка?

3. Оцените состояние водно-электролитного обмена.

4. Какие ожидаются изменения гематокрита, остаточного азота, относительной плотности мочи?

5. Тактика лечения?

005. Больной 54 лет длительно страдает язвенной болезнью с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка с частыми рецидивами. Последние 2 месяца постоянные боли в эпигастрии, не связанные с едой, иррадиирующие в по­ ясницу, дисфагия, отрыжка "тухлым", рвота с примесью пищи.

Анализ крови: НЬ - 102 г/л, эр. - 3.2хЮ^|2/л, лейк. - 7.2хЮ⁹/л, СОЭ - 38

мм/час.

Анализ кала на скрытую кровь положителен.

1. О каких осложнениях можно думать?

2. Какой метод исследования необходимо сделать?

3. Какая кислотность желудочного сока скорее всего у больного?

006. Больной 36 лет поступил в хирургическую клинику с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

При обследовании наряду с язвой 12-перстной кишки выявлена язва же­лудка.

При исследовании желудочной секреции имеет место непрерывное кислото-образование высокой интенсивности. Учитывая длительность заболевания (более 10 лет) и малую эффективность проводимой ежегодно стационарной консервативной терапии принято решение оперировать больного.

1. Какая операция показана этому больному?

2. Каким должен быть объем операции?

3. Какой способ операции предпочтительнее нашему больному и почему?

4. Какие противопоказания существуют

к резекции желудка по Бильрот-I и Бильрот-П?

007. Больной 27 лет госпитализирован с жалобами на чувство тяжести в верх­ них отделах живота, обильную рвоту с неприятным запахом и остатками пищи, похудание. Выше описанные жалобы появились около 3 недель на­ зад. В анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки.

При обследовании в эпигастральной области отмечается шум плеска на­тощак.

Анализ крови: НЬ - 145 г/л, гематокрит - 50%, лейк. - 6.4хЮ⁹/л, СОЭ -20 мм/час, общий белок крови - 58 г/л, калий плазмы - 2.9 ммоль/л.

1. Какое осложнение язвенной болезни развилось?

2. Какие исследования позволяют уточнить диагноз и установить стадию заболевания?

3. Тактика лечения?

008. Больному 45 лет установлен диагноз рубцовый декоменсированный стеноз выходного отдела желудка. Считает себя больным в течение. 1 месяца. По­ худел на 15 кг.

Анализ крови общий: НЬ - 150 г/л, гематокрит - 55%, лейкоциты - 7.4

х10⁹/л. Общий белок - 55 г/л. Калий плазмы - 2.0 ммоль/л.

1. Нуждается ли больной в оперативном лечении?

2. Если да, то в чем будет заключаться предоперационная подготовка и как долго она будет проводиться?

3. Как необходимо готовить желудок в предоперационном периоде?

4. Как объяснить изменения со стороны анализа крови?

009. Больной 26 лет. В течение 2.5 недель находится на стационарном лечении по поводу язвы 12-перстной кишки размером до 1.8 см. В процессе лече­ ния боли прошли полностью, однако в последние дни стала беспокоить тя­ жесть в эпигастральной области к концу дня. При контрольном эндоско­ пическом и рентгенологическом исследовании установлено, что язва заруб­ цевалась, однако бариевая взвесь задерживается в желудке на 14 часов.

1. Сформулируйте развернутый диагноз?

2. Показано ли больному оперативное лечение? /

3. Если показано, то какую операцию Вы бы выбрали, если нет, то какое лечение Вы назначите?

010. Больной 45 лет госпитализирован с жалобами на резкую слабость, тяжесть в эпигастральной области, ежедневные обильные рвоты с неприятным запа­ хом. Болен около месяца, состояние постепенно ухудшалось. В последние дни перед госпитализацией резко усилилась мышечная слабость, появились головокружение, обмороки.

Объективно: выраженная бледность кожных покровов. Пульс - 120 в мину­ту. АД - 90/50 мм рт. ст. Диурез снижен.

На ЭКГ удлинение интервала Q-T, уплощение зубца Т, появление зубца U. При аускулыпации сердца аритмия, систолический шум на верхушке.

1. О каком заболевании можно думать?

2. С каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие методы обследования необходимы для уточнения диагноза?

4. Чем можно объяснить

имеющуюся общую симптоматику и изменения на ЭКГ?

011. У больного 40 лет, направленного по поводу обострения язвенной болезни 12-перстной кишки, при обследовании выявлен постбульбарный стеноз. При рентгенологическом исследовании желудок увеличен в размерах, пери­ стальтика глубокая. Эвакуация из желудка запаздывает. Через. 5 часов в же­ лудке половина принятого бария. Через 24 часа весь барий в толстой кишке.

Эндоскопически выявлена несостоятельность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс и поверхностный дистальный эзофагит. В желудке, несмотря на его промывание вечером накануне исследования, много жидкости. Лукови­ца деформирована, сразу за ней имеется сужение с язвой в его зоне. Прой­ти через сужение эндоскопии не удалось.

1. Какая стадия постбульбарного стеноза?

2. В каком лечении нуждается больной?

1. Какую операцию можно считать операцией выбора в подобной ситуации?

3. Нужна ли предварительная консервативная терапия?

012. Больной 48 лет, поступил в стационар с жалобами на постоянные ноющие боли в эпигастральной области, похудание, слабость, периодическую рвоту, отсутствие аппетита. На протяжении 10 лет страдает язвенной болезнью желудка. Периодически лечился амбулаторно и стационарно. В последние полгода отмечает резкое ухудшение состояния.

Анализ крови: эр. - 3.7х10¹²/л, Но - 96 г/л, лсйк. - 6.7х10⁹/л. Общин белок плазмы - 88 г/л.

1. Какое заболевание можно предположить у больного?

2. Что необходимо выполнить для верификации диагноза?

3. План лечения?

013. В клинику достаааен больной 44 лет в тяжелом состоянии с периодиче­ скими приступами клонических судорог. Много лет страдает язвенной бо­ лезнью двенадцатиперстной кишки. В последние 2 месяца ежедневно бес­ покоят рвоты кислым содержимым. За это время похудел на 12 кг. Боль­ ной истощен. В эпигастральной области определяется "шум плеска", ниж­ няя граница желудка на уровне гребешковой линии.

Анализ крови: эр. - 6.8х10¹²/л, НЬ - 174 г/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ - 12 мм/час. Общий белок - 44 г/л, монограмма: калий -2.1 ммоль/л, кальций - 1.6 ммоль/л, натрий - 118 ммоль/л, хлориды -82 ммоль/л.

1. Какое осложнение язвенной болезни наступило у больного?

2. Что является причиной появления клонических судорог?

3. Что следует предпринять?

014. 1.5 часа назад больной 46 лет доставлен из операционной, где ему по по­ воду язвенной болезни произведена селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой по Гейнике - Микуличу. Операционная рана послойно ушита наглухо. В желудок введен назогастральный зонд. В момент осмотра дежурным хирургом по зонду стала поступать алая кровь около 10-20 мл в минуту. Пульс - 120 в минуту. АД - 90/60 мм рт. ст.

1. Каков темп кровотечения?

2. Какую консервативную терапию нужно проводить?

3. Вы решили взять больного в операционную и произвести лапаротомию. Каков объем оперативного пособия

Вы предполагаете выполнить у больного?

015. У больного 23 лет около 6 часов назад появилась резкая слабость, хо­ лодный пот, дважды была рвота типа "кофейной гущи". До момента госпи­ тализации трижды был жидкий стул черного цвета.

1. Из какого отдела ЖКТ возникло кровотечение?

2. Что нужно сделать для установления источника кро'вотечения?

3. Какие критерии степени тяжести кровотечения?

4. Что вы можете сделать для остановки кровотечения?

5. Какие показания для экстренной операции?

016. Больной 23 лет госпитализирован с жапобами на резкую слабость, голово­ кружение. Около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота типа "кофейной гущи". До момента госпитализации трижды был жидкий стул - мелена. Пульс - 120 в минуту. АД - 90/60 мм рт. ст. НЬ - 64 г/л, гематокрит - 23%.

1. Какие препараты Вы используете, в качестве гемостатической терапии?

2. Какие препараты Вы используете в качестве первых для восполнения объема циркулирующей крови?

3. Каков объем и состав (конкретно) трансфузионной терапии?

4. Какую кровь предпочтительней использовать для гемотрансфузии?

017. Больной 23 лет госпитализирован с жалобами на резкую слабость, голово­ кружение. Около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды был жидкий стул типа "кофейной гущи". До момента госпитали­ зации трижды был жидкий стул черного цвета. Пульс - ,120 в минуту. АД - 90/60 мм рт. ст. НЬ - 65 г/л, гематокрит - 23%. Группа крови AB(IV)+. При срочной гастродуоденоскопии обнаружено, что в желудке большое количе­ ство жидкости цвета "кофейной гущи" с примесью алой крови. На перед­ ней стенке луковицы 12-перстной кишки определяется глубокий язвенный дефект до 1.5 см в диаметре, из которого активно поступает кровь. Эндо­ скопически остановить кровотечение не удалось.

1. Какие эндоскопические методы остановки кровотечения могут быть применены?

2. Как в этой ситуации следует поступить: продолжать консервативную терапию или экстренно оперировать больного?

1. Если принято решение оперировать больного,

какие операции могут быть проведены в данном случае?

018. Больной 32 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 6 лет. Последнюю неделю интенсивные голодные и ночные боли. Внезапно развилась резкая слабость, холодный пот, исчезновение болей. АД - 90/60 мм рт. ст.

Анализ крови: эр. - 4.1х10¹²/л, НЬ - 140 г/л.

При пальцевом исследовании кал нормального цвета.

1. Какое осложнение развилось у больного?

2. С чем связано исчезновение болей?

3. Как объяснить нормальные показатели анализа крови?

4. Какой кал будет через 1-2 суток?

5. Как подтвердить диагноз?

019. Больной доставлен в отделение с жалобами на грыжевое выпячивание и бо­ ли в правой паховой области, задержку газов и стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрии, была однократ­ ная рвота. В течение 6 лет страдает правосторонней пахово-мошоночной грыжей. От предлагаемого ранее оперативного лечения отказывался. В те­ чение 10 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Последнее обо­ стрение месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке по данным ЭГДС - язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы блед­ ные. Пульс - 124 в минуту. АД - 95/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен бе­ лым налетом. Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптом Щеткина - Блюмберга положительный. Кишеч- ные шумы резко ослаблены. В правой подвздошной области имеется гры­ жевое выпячивание 8x7x6 см, напряженное, резко болезненное при пальпа­ ции, не вправляемое в брюшную полость. Определить наличие симптома "кашлевого толчка" из-за сильных болей не представляется возможным.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования следует произвести для его подтверждения?

3. Какое лечение Вы предложите больному?

4. Соответствует ли клиническая картина характеру предполагаемой Вами патологии?

020. Больной 32 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение б лет. Последнюю неделю интенсивные голодные и ночные боли. Сегодня резкая боль в эпигастрии. Пальпаторно резкая болезненность, на­пряжение мышц брюшной стенки. АД - 80/60 мм рт. ст. Пульс - 56 в ми­нуту.

1. Какое осложнение следует предполагать?

2. Что будет определяться у данного больного при перкуссии живота?

3. Какой метод исследования надо сделать? Что при этом будет определяться?

021. Больной 30 лет жалуется на боли в эпнгастральной области слева через 1-2 часа после еды и ночные боли, вынуждающие 2-3 раза в ночь прини­ мать пищу или соду, изжогу, кислую отрыжку. Аппетит нормальный. Стул со склонностью к запорам. В анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки в течение 10 лет. 9 месяцев назад перенес резекцию 2/3 желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера - Финстерера по поводу стеноза привратника.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. О каком заболевании можно думать, учитывая выраженный синдром ацидизма?

3. Какие исследования показаны больному для установления диагноза и определения природы постгастрорезекционной патологии?

022. Больной 36 лет поступил в клинику спустя 1.5 года после операции ре­ зекции желудка. На основании жалоб, анамнеза и данных клинического ис­ следования установлеа диагноз: демпинг-синдром M-III степени, рефлюкс- анастомозит и рефлюкс-гастрит, внутренние лигатурные свищи в зоне ана- стомотического кольца. Клиника демпинг-синдрома проявилась сразу после резекции желудка и остается неизменной в течение всего времени после операции. Больной не лечился. Все это время находится на строгой проти­ воязвенной диете. За истекшее время потерял в весе 8 кг. Работоспособ­ ность снижена.

1) Какие наиболее характерные клинические признаки демпинг-синдрома у больного?

2) В каком лечении нуждается больной

3) Какой способ хирургического лечения Вы выберете для достижения поставленной цели?

023. Больной 40 лет поступил в клинику с жалобами на приступы слабости, сердцебиения и потливости, возникающие через 10-15 минут после еды. Нередко такие приступы сопровождаются обморочным состоянием, особен­ но после приемасладких и молочных блюд. Указанные явления появились три года назад - после перенесенной операции - резекция желудка по по­ воду язвенной болезни 12-перстной кишки, неоднократно обращался за ме­ дицинской помощью, обследование органической патологии со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявлено.

Г) Ваш предварительный диагноз?

2. Какие исследования следует провести для его подтверждения?

3. Лечебная тактика?

024. Больной Т., 37 лет. Около года назад был оперирован по поводу кровото­ чащей язвы двенадцатиперстной кишки. Выполнена резекция желудка по Гофмейстеру - Финстереру. Через 1.5-2 месяца после операции больного стали беспокоить боли в эпигастральной области в правом подреберье, воз­ никающие сразу после еды, постоянная тошнота и рвота массами с непри­ ятным запахом. В последнее время указанные явления прогрессируют: бшш в животе возникают независимо от характера принятой пищи; после еды в подложечной области появляется опухолевидное образование, исчезающее посте рвоты, которую больной вызывает самостоятельно и, которая прино­ сит некоторое улучшение состояния; отмечается выраженное похудание.

1. Ваш диагноз?

2. Какие исследования следует предпринять для его подтверждения'.'

3. Ваша лечебная тактика?

025. Больной А., 42 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на тупые, ноющие боли в эпигастральной области, возникающие после еды, иррадиирующие в поясничную область, отрыжку кислым. 7 лет назад пере­ нес резекцию желудка по поводу стеноза его выходного отдела язвенного генеза. 4.5 года назад больному повторно выполнена операция по поводу кровоточащей язвы культи желудка. Объем оперативного вмешательства - резекция 3/4 желудка.

Г) О каком заболевании можно думать?

2. Какие дополнительные методы исследования следует провести для его обоснования?

3. Ваша лечебная тактика?

026. Два года назад больному сделана резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру - Финстереру по поводу язвенной болезни. Через полгода после операции у больного была выявлена пептическая язва анастомоза. Еще через 6 меся­ цев ему сделана уже субтотальная резекция желудка, однако через 2-2,5 ме­ сяца после операции образовалась новая язва в области анастомоза.

1. Какую причину тяжелого течения язвенной болезни можно предположить?

2. Какие дополнительные методы исследования

следует включить в план обследования больного? \

3) Ваша лечебная тактика?

027. Больной 55 лет. Поступил в хирургическое отделение с диагнозом язвенная болезнь желудка, желудочное кровотечение. В течение последних 3 меся­ цев больной отмечает снижение аппетита, ноющие боли в эпигастральной области, несколько усиливающиеся после приема пищи.

При осмотре: больной несколько пониженного питания, кожа бледной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отмечается умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области. Симп­томов раздражения брюшины нет.

Анализ крови: НЬ - 95 г/л, лейк. - 7.0x10⁹/л, п/я - 5, с/я - 68, эоз. - 1, лимф. - 23, мон. - 3. СОЭ - 30 мм/час.

При рентгеноскопии желудка в антральном отделе по малой кривизне об­наружена "ниша" овальной формы с валиком вокруг и конвергенцией утол­щенных складок слизистой. Проведение противоязвенной терапии дало по­ложительный клинический эффект (улучшение общего состояния, уменьше­ние интенсивности болей), однако, при рентгенологическом исследовании через три недели отмечено увеличение "ниши" в размерах и увеличение ширины вала вокруг нее.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Дайте обоснование Вашего диагноза.

3. Нужны ли дополнительные исследования для подтверждения диагноза?

028. Больной 65 лет обратился к врачу с жалобами на боли в левой половине грудной клетки приступообразного характера. В течение месяца периодиче­ ски возникают непостоянные затруднения в прохождении твердой пищи, ухудшение аппетита. В анамнезе - пневмония, холецистит, гастрит, почеч- но-каменная болезнь.

При осмотре: состояние больного удовлетворительное, телосложение нор-мостеническое, питание не снижено. Умеренная болезненность при пальпа­ции в эпигастральной области.

Анализ крови: НЬ - 100 г/л, лейк. - 6.7x10⁹/л, п/я - 1, с/я - 68, эоз. - 1, лимф. - 25, мон. - 5, СОЭ - 35 мм/час. Анализ мочи: без патологии. ЭКГ: выраженные изменения в миокарде. Рентгенограмма легких без видимой патологии. 1) Как называется нарушение глотания?

Т) Ваш предварительный диагноз?

3) Какие методы обследования следует применить для уточнения диагноза?

029. Больной 45 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на тупые, ноющие боли в эпигастральной области, чувство тяжести после еды, рвоты съеденной пищей. Болен в течение 2 месяцев. В последние дни участились рвоты. Потерял в весе около 10 кг.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие исследования целесообразно произвести для его подтверждения?

3. Какое основное показание к операции?

4. Ь(ак может измениться ход операции

в зависимости от обнаружения метастазов?

030. Больной 63 лет восемь месяцев назад впервые подавился картофельным пюре. С того времени стал отмечать затрудненное прохождение по пище­ воду не только твердой, но и полужидкой пищи. Во время прохождения пи-щи чувствует за грудиной боль, которая иррадиирует в правое подреберье. За время болезни потерял 12 кг. Последние два месяца питается полужид-кой и жидкой пищей. Общее состояние больного удовлетворительное, пита-ние понижено.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. План обследования?

3. Варианты хирургического лечения?

031. У больного 60 лет, поступившего в хирургический стационар по поводу желудочно-кишечного кровотечения,' рентгенологически выявлена ригид­ ность малой кривизны желудка в области антрального отдела, обрыв скла­ док слизистой и депо бария в этой области размером 2.5 см в диаметре.

1. Ваш диагноз?

2. Какие исследования надо произвести для уточнения диагноза?

3. Операция выбора при данном диагнозе?

032. У больной 49 лет при расспросе в поликлинике четко выявился синдром малых признаков, а также жалобы на постоянные тупые боли в эпигаст­ ральной области.

1. Назовите основные проявления этого синдрома?

2. Ваш предположительный диагноз?

3. План обследования?

033. В хирургическое отделение больницы поступил ребенок в возрасте 4 не­ дель. Мать ребенка указывала на возникающую у ребенка обильную рвоту створоженным молоком после каждого кормления. Рвота появилась за 8 су­ ток до поступления в стационар.

При осмотре: кожные покровы суховаты, чистые. Отмечается сухость сли­зистых и кожных покровов, язык обложен белым налетом. Определяется вздутие эпигастральной области и видимая на глаз усиленная перистальтика желудка. Под печенью у наружного края прямой мышцы живота пальпи­руется плотная оливообразной формы опухоль.