1. Вероятная приуина артериальной гипертензии?

2. Какие изменения электролитов крови ожидаются?

3. Какие другие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

4. Тактика лечения?

037. Больная 55 лет предъявляет жалобы на головные боли, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение, чувство тревоги, плохой сон. В течение 5 лет находят повышение АД - 190/90 мм рт. ст. Пульс - 96 в минуту, ритмич­ ный, тоны ясные, дующий систолический шум на верхушке. ЭКГ - без особенностей. У матери больной - гипертоническая болезнь.

1. Стадия заболевания?

2. Какая форма артериальной гипертензии?

3. Какие заболевания следует исключить у данной больной?

038. У больного 60 лет на фоне гипертонического криза возникло носовое кро­ вотечение.

1. В каких условиях целесообразно оказание помощи?

2. Какие методы остановки кровотечения

могут быть использованы в домашних условиях?

3) Какова последовательность методов оказания помощи в условиях стационара?

039. Больная 21 года, поступила для обследования по поводу постоянной тахи­ кардии. Повышенную частоту пульса находили с детства. Росла и развива­ лась нормально, от физкультуры освобождалась. Перенесла детские инфек­ ции, были повторные ангины. Физически активна. Эмоционально лабильна, быстро устает

Объективно: температура по вечерам - 37.1-37.3°С. Повышенная потли­вость, стойкий красный дермографизм. Сердце не расширено, тоны гром­кие, на верхушке короткий дующий систолический шум. Пульс - 112 в ми­нуту. АД - 150/70 мм рт. ст. При эргометрии выполнила нагрузку 750 кг в минуту с частотой пульса 170 в минуту и АД 190/70 мм рт. ст. ЭКГ: синусовая тахикардия.

1. Оцените состояние гемодинамики.

2. Оцените реакцию на физическую нагрузку.

3. Проведена проба с обзиданом.

Через 1 час после приема 60 мг препарата пульс - 80 в минуту, АД - 130/80 мм рт. ст. Как оценить результаты пробы?

4. Поглощение 131J щитовидной железой в пределах нормы; уровни тнреоидных гормонов Т₃ и Т₄ в крови - норма. Диагноз?

5. Какое требуется лечение?

040. Больной 62 лет вызвал СМП по поводу одышки в покое, впервые появив­ шейся несколько часов назад. В течение 30 лет курит по 10 сигарет в день. Объективно: цианоз губ. В легких в задне-нижних отделах незвонкие влаж­ ные мелкопузырчатые хрипы. ЧД - 28 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны аритмичные, разной звучности, шумов нет. АД - 95/65 мм рт. ст. ЧСС - 160 в минуту. Пульс - 124 в минуту. Дефицит - 36 в минуту. Печень у края реберной дуги.

1. Какое нарушение ритма следует предполагать и почему? Его переносимость?

2. Что ожидается на ЭКГ?

3. Назначения: дигоксин, изоптин, поляризующая смесь.

На следующий день частота сердечных сокращений около 80 в минуту, но мерцательная аритмия остается. АД - 120/75 мм рт. ст. Ваши предложения по дальнейшей плановой терапии?

4) Показания и меры предосторожности

при проведении плановой дефибрилляции?

При электрической дефибрилляции восстановлен синусовый ритм.

Какова дальнейшая тактика?

5) Какие возможны побочные проявления лечения хинидином?

041. Больной 70 лет, доставлен по СМП по поводу обморока. В течение 3 лет находят нерезкий аортальный стеноз с кальцификацией. 1 год - сахарный диабет, по поводу которого принимает два сульфаниламидных препарата. 2 года - умеренно выражена хроническая почечная недостаточность. Обмо-

рок шиш шешно, в покое. По словам дочери он был короткий, без су­дорог и прикусывания языка. Больной отметил, что перед обмороком был приступ сердцебиения. Аналогичные приступы с последующей слабостью, но без потери сознания, были ранее 2 раза.

Объективно: грубый систолический шум на аорте с иррадиацией на шею. Пульс - 45 в минуту, ритмичный. АД - 160/75 мм рт. ст. Сахар крови -5 ммоль/л, мочевина - 18 ммоль/л, креатинин - 200 мкмоги,/л, электролиты - б/о. Рентгенологически: увеличение левого желудочка, легкие - норма.

1. Может ли быть в основе обморока влияние препаратов илм гипогликемия?

2. Может ли быть обморок в связи с аортальным стенозом?

3. Можно ли предположить приступ Морганьи - Эдемса - Стокса? Какие возможны причины?

4. На ЭКГ - узловой ритм, блокада правой ножки пучка Гиса. Как интерпретировать ЭКГ?

5. Какая тактика ведения больного и почему?

042. Больной 60 лет, преподаватель. Обратился по поводу одышки при обычной ходьбе. 6 лет назад перенес переднеперегородочный инфаркт миокарда. Одышка появилась 2 месяца назад. Не лечился. Курит одну пачку в день. Объективно: рост - 165 см, масса тела - 91 кг. Небольшая отечность го­ леней, цианоз губ. В легких под лопатками немного влажных незвонких хрипов. ЧД - 24 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны приглу­ шены, систолический шум на аорте. Пульс - 92 в минуту, ритмичный. Де­ фицит - 18 в минуту. АД - 140/90 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги. На ЭКГ мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

1. Оцените состояние гемодинамики.

2. Что ожидается на ЭКГ?

3. Факторы риска заболевания?

4. Медикаментозные назначения?

5. Контроль лечения?

043. Больной 28 лет. В течение 2 лет отмечаются приступы пароксизмальной тахикардии на фоне синдрома Вольфа - Паркинсона - Уайта. Приступы ку­ пируются рефлекторными способами. В течение последнего месяца прис­ тупы участились, их возникновение связывает с эмоциональными перегруз­ ками.

Объективно: состояние удовлетворительное. Границы сердца не расшире­ны, тоны ясные ритмичные. Пульс - 72 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст.

1. Какой вид пароксизмальной тахикардии предполагается у больного?

2. Вероятная причина?

3. Дополнительные методы исследования?

4. Лечебная тактика в момент приступа?

044. Больной 54 лет, поступил с жалобами на ощущение перебоев в работе сердца, возникающие при физической нагрузке. В течение 5 лет повыше­ ние АД до 190/100 мм рт. ст., привычные цифры АД - 140/95 мм рт. ст. В последние два года возникают боли за грудиной во время подъема АД, быстро купируются нитроглицерином. Ощущения перебоев в работе сердца появились в течение полугода.

Объективно: граница сердца расширены влево на 2 см, тоны приглушены, аритмичны, акцент II тона на аорте. Пульс - 88 в минуту, АД - 175/100 мм рт. ст.

На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, ритм синусовый, желудочковая экстрасистолия. Анализ крови и мочи без изменений.

1. Определите стадию гипертонической болезни.

2. Как объяснить загрудинные боли?

3. Какая характеристика экстрасистолии требуется?

4. Какой препарат выбора для данного больного?

045. Больной 32 лет, вызвал на дом СМП по поводу усиления одышки, сердце­ биения, отеков ног, нарастающих в течение последних 2 недель. 10 лет - сочетанный митральный порок сердца. Последний год регулярно принимает дигоксин 0.25 мг 2 раза в день, фуросемид 0.04 ежедневно.

При осмотре - акроцианоз, массивные отеки голеней, стоп, шейные вены вздуты. В базальных отделах легких - незвонкие мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 26 в минуту а покое. Тоны сердца различной звучности, систоличе­ский шум на верхушке. Ритм неправильный. ЧСС - 84-96 в минуту, пульс -76-82 в минуту. АД - 100/70 мм рт. ст. Печень +6 см.

На ЭКГ: гипертрофия правого желудочка, мерцательная аритмия, частая политопная, ранняя желудочковая экстрасистолия, временами - пробежки желудочковой тахикардии.

1. Оцените состояние кровообращения.

2. Причина ухудшения состояния и нарушения ритма?

3. Имеются ли данные за митральный стеноз?

4. Неотложная терапия?

5. Тактика ведения больного?

046. Больная 35 лет, вызвала СМП на дом в связи с жалобами на сердцебиение. В анамнезе - на протяжении 5 лет 3-4 приступа сердцебиения, продолжи­ тельностью до 30 минут, проходившие самостоятельно. К врачу не обра­ щалась.

При осмотре состояние удовлетворительное. Признаков НК нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 150 в минуту. АД - 110/60 мм рт. ст. Врачом СМП клинически приступ расценен как пароксизм наджелудочко-вой тахикардии, начато в/в введение новокаинамида. После введения пол­ной дозы - резкое ухудшение состояния: слабость, бледность, холодный пот, тошнота. ЧСС - 300 в минуту. АД - 80/40 мм рт. ст.

1. Ваше мнение о природе наджелудочковой тахикардии?

2. Причина внезапного ухудшения состояния на фоне проводимого лечения?

3. Ваши действия?

047. Больной 64 лет внезапно потерял сознание на улице. Прохожим вызвана бригада СМП. К приезду бригады больной в сознании, жалуется на слабость, головокружение.

При осмотре - бледность кожных покровов. Периферических отеков нет. Тоны сердца разной звучности, 44 в минуту. АД - 130/70 мм рт. ст. На ЭКГ: полная АВ-блокада с частотой желудочковых сокращений 44 в минуту.

1. Возможные причины потери сознания?

2. Неотложные мероприятия во время потери сознания?

3. Какие медикаменты показаны для учащения сердечных сокращений?

4. Ваша дальнейшая тактика по предупреждению повторных приступов?

048. Больная 32 лет вызвала СМП по поводу сердцебиения, головокружения, слабости. Приступ сердцебиения возник впервые, около 2 часов назад, на фоне эмоционального стресса.

При осмотре признаков НК нет. Тремор пальцев рук. Границы сердца не изменены, Тоны сердца громкие. Пульс - 200 в минуту, ритмичный. АД -140/90 мм рт. ст. Мочеиспускание частое, б/болегненное. На ЭКГ: ритм правильный, 200 в минуту, зубец Р во II и III отведениях -отрицателен. Желудочковый комплекс обычной формы.

1. Какой вид тахикардии?

2. С чего начать купирование приступа?

3. Препараты выбора для лечения данного состояния?

049. В клинику доставлена женщина 27 лет спустя 2 часа после внезапного возникновения сильных болей в левой ноге. С детства страдает митральным пороком сердца. В последние годы отмечается одышка. Несколько раз кровохарканье, дважды были приступы мерцательной аритмии.

При поступлении больная стонет, беспокойна. Левая стопа и голень мра­морной окраски. Вены на стопе пустые ("симптом канавки"). Движения в пальцах и голеностопном суставе ограничены. Наступать на ногу не мо­жет.

Палъпаторно: стопа и голень холодные. Пульс на дорзальной, заднеберцо-вой и подколенной артериях не определяется, на бедренной усилен. Так­тильная и болевая чувствительность снижены, глубокая - сомнительна. Ле­вая икроножная мышца мягкая, нормальной'плотности, слегка болезненная при сдавлении. Пульс 98 в минуту, ритмичный, частые экстрасистолы.

На верхушке сердца хлопающий I тон, слабый систолический и грубый диастолический шумы с пресистолическим усилением, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии. В легких рассеянные влажные хрипы в задне-нижних отделах.

1. Чем обусловлено внезапное ухудшение состояния больной?

2. Укажите наиболее вероятную причину развития осложнения.

3. Какие специальные дополнительные методы исследования показаны?

4. Какие исходы могут быть?

5. Какой метод лечения показан?

050. Больной 60 лет обратился к врачу с жалобами на интенсивные боли в пра­ вой голени в покое и по ночам и усиливающиеся при ходьбе. Эти явления появились внезапно 2 месяца назад и постепенно прогрессировали.

При осмотре выявлено, что кожа правой стопы имеет цвет слоновой кос­ти, на ощупь холоднее, чем слева. Симптом "плантарной ишемии" положи­тельный. Пульс на подколенной артерии и ниже не определяется.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Тактика ведения больного?

3. Варианты возможной тактики лечения в стационаре?

051. Больной 25 лет поступил в хирургический стационар с жалобами на силь­ ные боли, возникающие в икроножных мышцах при ходьбе и вынуждаю­ щие его останавливаться через каждые 250-300 метров. Заболел 2 года на­ зад, когда стал отмечать чувство похолодания обоих нижних конечностей, затем быструю утомляемость при движении, что вынуждало больного оста­ навливаться и отдыхать. В последние 6 месяцев стал худеть, появилась нер­ возность, плаксивость.

Пальцы ног, особенно справа, синюшно-багрового цвета. Подъем ноги со­провождается неравномерным побледнением, а опускание - замедленным покраснением кожи. Температура кожи стоп снижена на 5°С. Пульс на зад­ней большеберцовой артерии отсутствует на обоих конечностях.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие методы обследования назначите?

3. Рекомендуемая тактика лечения?

052. Через сутки от начала заболевания в приемное отделение доставлен боль­ ной 53 лет. При поступлении предъявлял жалобы на сильные боли в левой ноге, постоянного характера, появившиеся внезапно на фоне относительно­ го благополучия. Состояние средней тяжести. Кожные покровы левой сто­ пы и голени до уровня верхней трети бледные, холодные на ощупь, с "мраморным рисунком". Отеков нет, активные движения в суставах паль­ цев сохранен, на подколенной и артериях стопы - отсутствует.

Из анамнеза жизни известно, что больной около года назад перенес ин­фаркт миокарда.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Что, по Вашему мнению,

могло явиться причиной возникновения данного заболевания?

3) Как Вы будете лечить больного?

053. У больного 47 лет, находящегося в кардиореанимационном отделении по поводу обширного трансмурапьного инфаркта миокарда, кардиогенного шо­ ка 5 часов назад возникли сильные боли в правой ноге. Были назначены анальгетики. Осмотр конечности после стихания болей показал, что нога бледная и холодная в области стопы, голеностопного сустава и нижней тре­ ти голени. Пульсация бедренной и подколенной артерии хорошая, пульса­ ция передней и задней берцовых артерий не определяется. Состояние боль­ ного тяжелое. ЧД - 34 в минуту. ЧСС - 104 в минуту, дефицит пульса - 18 в минуту. АД - 95/60 мм рт. ст. В легких большое количество влажных мелкопузырчатых хрипов, тоны сердца глухие, аритмичные.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какое лечение Вы предложите больному?

054. Сильные боли в левой ноге появились у больной 3 дня назад.

При осмотре выяатена эмболия левой подколенной артерии, ишемия ШБ степени.

1) Есть ли необходимость

проведения дополнительных исследований для подтверждения диагноза? Если да, то какое из них используете в первую очередь?

2. Возможно ли проведение консервативной терапии?

3. При необходимости оперативного лечения какую операцию Вы выполните больной?

4. Вы приняли решение - больную следует оперировать. Какова срочность операции?

055. У больной 27 лет диагностирована эмболия правой плечевой артерии, ише­ мия 1Б степени. Анамнестических и клинических заболеваний сердца и со­ судов не выявлено.

1. Что могло послужить причиной возникновения артериальной эмболии?

2. Какие исследования следует выполнить для подтверждения источника эмболии?

3. Ваша лечебная тактика?

056. На 7-е сутки после резекции сигмовидной кишки у больного 60 лет во вре­ мя подъема с постели внезапно появились боли за грудиной, сердцебиение, одышка. Состояние больного средней тяжести. Диагноз тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии не вызывает сомнения и подтвержден ре­ зультатом перфузионного сканирования легких.

При осмотре признаков тромбоза вен голеней не выявлено. На флебограм­ме в правой бедренной вене на протяжении 5 см обнаружен пристеночный дефект наполнения, бедренная вена проходима.

1. Что явилось причиной тромбоэмболии легочной артерии?

2. Почему у больного

отсутствуют клинические признаки венозного тромбоза?

3) Ваша лечебная тактика?

057. У больного 67 лет, страдающего гипертонической болезнью, при осмотре обнаружено опухолевидное образование в мезогастрии слева размерами 12x10x7 см, плотное на ощупь, неподвижное, пульсирующее.

1. Наличие какого заболевания можно предположить у больного?

2. Результаты каких исследований можно предположить у больного?

3. Ваша лечебная тактика?

058. Во время диагностической лапаротомии по поводу "острого живота" у больной 67 лет выявлена тромбоэмболия верхней брыжеечной артерии.

1. Какие условия определяют тактику хирурга?

2. Какая операция наиболее предпочтительнее в данном случае?

3. Каковы тактические варианты?

059. Больной 26 лет поступил с жалобами на перемежающуюся хромоту через 150 метров, похолодание конечностей, парестезии стоп, облысение голе­ ней. Болен в течение 6 месяцев, до этого перенес нервное потрясение, мно­ го курит.

При обследовании пульс на бедренной и подколенной артериях несколько ослаблен, шум не выслушивается. Проба Оппеля - 30 секунд. Проба Ленен-недо - Лавастина - 18 секунд. Реоиндекс - 0.5. На теплограммах - тепловая "ампутация" пальцев стоп. На ангиограмме стенозирование дистальных участков артерий голени. 1) Ваш предположительный диагноз? . 2) Круг дифференциальной диагностики?