Раздел 9 болезни нервной системы и органов чувств

001. Больной 28 лет. 2 года назад впервые заметил, что обеими руками не раз­ личает горячее и холодное. Были болезненные ожоги на кистях. В течение последнего года обратил внимание на похудание мышц кистей, неловкость при выполнении мелких точных движений пальцами. В неврологическом статусе - синдром Клода - Бернара - Горнера, атрофия межкостных мышц обеих кистей, больше справа, сухожильные и периостальные рефлексы на руках не вызываются. Коленные и ахилловы рефлексы высокие. Брюшные рефлексы снижены. Выпадение болевой и температурной чувствительности на обеих руках. Глубокая чувствительность сохранена. Ногтевые фаланги утолщены, ногти тусклые, ломкие, кожа сухая. Следы ожогов на руках.

1. Где локализуется патологический очаг?

2. Каков клинический диагноз?

3. Лечение?

002. Больная 42 лет обратилась к врачу с жалобами на головную боль, усилива­ ющуюся по утрам, временами со рвотой. Головная боль беспокоит в тече­ ние нескольких месяцев, усилилась и стала постоянной в последние неде­ ли. В последнее время появились затуманивание зрения, шаткая походка.

В неврологическом статусе: крупноразмашистый нистагм при взгляде впра­во, гипотония и дизметрия в левых конечностях. На глазном дне: стуше-ванность границ сосков зрительных нервов.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные исследования Вы предлагаете?

003. Молодой человек, парикмахер, обратился к врачу с жалобами на перио­ дическую возникшую отечность в области лица, сопровождающуюся легким зудом. Отек держится несколько часов и полностью исчезает, иногда без лечения.

При осмотре: выраженный отек губ, вен, языка. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

1. Какой Ваш диагноз?

2. Как будете лечить больного?

004. Больной 38 лет, подскользнулся на улице, упал, ударился головой, на не­ сколько минут, потерял сознание. Придя в себя, почувствовал сильную головную боль, головокружение, тошноту.

При осмотре: в сознании, вял, АД - 115/70 мм рт. ст. Пульс - 54 в минуту. Легкая ригидность мышц затылка, опущен левый угол рта, девиация языка влево. Сила в левой руке несколько снижена. Сухожильные и периосталь-ные рефлексы слева выше, чем справа. Симптомы Бабинского слева. В от­делении у больного развился приступ тонических судорог с левой кисти, без потери сознания?

1. Определите топический диагноз?

2. При каких заболеваниях возникают подобные симптомы?

3. Ваш клинический диагноз?

005. Молодой человек 20 лет доставлен скорой помощью из дома в тяжелом состоянии. Известно, что сегодня несколько часов назад упал с мотоцикла. Отмечалась кратковременная потеря сознания, после чего появилась голов­ ная боль, тошнота. Больной сел на мотоцикл и поехал домой. Дома голов­ ные боли продолжали усиливаться, дважды была рвота. Внезапно потерял сознание,

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные. АД - 100/60 мм рт. ст. Пульс - 54 в минуту, ритмичный. Легкая ригидность мышц затылка (3 пальца). Синдром Кернига с двух сторон. Скуловой синдром Бехтерева слева. Анизокория, которая в течение нескольких минут увеличивается. Ре­акция зрачков на свет вялая. Корнеальные рефлексы отсутствуют. Плаваю­щие движения глазных яблок. Сглажена правая носогубная складка. Подня­тые конечности не удерживает с двух сторон, гипотония в конечностях. Сухожильные рефлексы торпидны. Синдром ротированной стопы справа. Симптом Бабинского справа.

1. Что Вы думаете о топике заболевания?

2. Ваше мнение о клиническом диагнозе?

3. Тактика лечения больного?

006. Больная 26 лет доставлена скорой помощью с улицы. Со'слов больной, подскользнулась на улице, ударилась головой о землю. Что было дальше не помнит. Очнулась в машине скорой помощи. Жалуется на головную боль в затылке, тошноту, головокружение. Однократно была рвота. Объективно: состояние средней тяжести, заторможена, быстро истощается, при разговоре не может сосредоточиться. АД - 120/70 мм рт. ст. Пульс - 84 в минуту, ритмичный. Болезненность при пальпации в области затылка. Менингеальных симптомов нет. Зрачки D=S, реакция на свет сохранена. Лицо симметрично, девиации нет. Парезов конечностей нет. Общая мышеч­ ная гипотония. Сухожильные рефлексы живые. Чувствительных рас­ стройств нет. Патологических симптомов нет.

1. Клинический диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимо сделать?

3. Какова тактика ведения больного?

007. Больной 55 лет, с гипертонической болезнью III стадии, после физического И эмоционального напряжения появились головная боль, рвота, затем поте­ ря сознания, кома, гипертермия, гипергидроз, менингеальный синдром, пра­ восторонняя гемиплегия.

1. Где очаг поражения мозга?

2. Каков Ваш клинический диагноз?

3. Какие дополнительные исследования необходимо сделать?

008. Больной 62 лет, перенесший инфаркт миокарда и тромбофлебит правой нижней конечности, в течение 2 дней отмечал общую слабость, мелькание "мушек" перед глазами, нечеткое онемение левой щеки. Утром при вставании с постели выявилась слабость в левых конечностях, которая нарастала в течение 2 часов. В неврологическом статусе - парез VII и XII нервов слева по цент-ральному типу, левосторонняя гемиплегия, левосторонняя гемигипестезия.

1) Какой диагноз у больного? .-•-..■

009. Больной 62 лет, страдающий атеросклерозом, в анамнезе инфаркт мио­ карда, в течение 2 дней отмечал общую слабость, утомляемость. Утром при вставании с постели упал, самостоятельно поднялся, но выявилась резкая слабость в ноге, онемение в ней.

При осмотре: черепно-мозговые нервы в норме, парез правой ноги, колен­ный и ахиллов рефлексы D>S, синдром Бабинского справа, гипестезия по проводниковому типу ниже коленного сустава. Тоны сердца приглушены.

1. Ваш клинический диагноз?

2. Где локализуется очаг поражения?

010. У больного 68 лет, находящегося на терапевтическом отделении по поводу инфаркта миокарда, на фоне ясного сознания появилось снижение зрения на левый глаз, нарушилась речь, ослабла правая рука. Родственники сооб­ щили, что подобное состояние у больного отмечается уже третий раз.

1. Ваш предположительный диагноз? ^:

2. Где локализуется патологический процесс?

3. Какие изменения можно ожидать в ликворе?

011. Больной А., 50 лет. Заболел остро. Находясь за рулем собственного авто­ мобиля неожиданно пожаловался окружающим, что ощутил "горячий удар" в области затылка. Сразу появилась интенсивная головная боль, тошнота. Сумел остановить машину, пытался выйти, возникла многократная рвота, потерял сознание. Скорой помощью доставлен в больницу.

При осмотре: сознание сохранено, но имеет место состояние оглушенно­сти. В контакт вступает с трудом. Стонет, жалуется на головную боль, тош­ноту. Сказал, что около 20 'лет лечился по поводу повышения артери­ального давления. Пульс ритмичный, 60 в минуту, напряжен. АД - 210/120 мм рт. ст. Температура тела - 37.4°С. Зрачки одинаковые, горизонтальный нистагм. Выражены рефлексы орального автоматизма. Движения конечно­стей в полном объеме, сухожильные рефлексы оживлены, D=S. Патологи­ческих стопных знаков нет. Ригидность мышц затылка, симптом Кернига положительный с двух сторон, нижний симптом Брудзинского.

1) Какие дополнительные исследования

необходимо сделать для уточнения характера процесса?

2. Ваш клинический диагноз?

3. Лечебная тактика? > . . •

012. Больной 48 лет, грузчик. При подъеме тяжести у него внезапно возникла сильная головная боль, боли в спине и межлопаточной области, шум в ушах. Затем появилась рвота, потерял сознание на несколько секунд. Гос­ питализирован. Черепно-мозговую травму отрицает.

При осмотре: больной возбужден, дезориентирован, пытается встать с кро­вати, несмотря на запреты. Общая гиперестезия. Выраженная ригидность мышц затылка и симптом Кернига с двух сторон. Птоз справа, правый зра­чок шире левого, реакция правого зрачка на свет вялая, левого - живая. Правое глазное яблоко отведено, кнаружи, движения его вверх, внутрь и вниз ограничены. Парезов конечностей нет. В спинномозговой жидкости равномерная примесь крови в трех пробирках, белок - 2°/™, цитоз - 242/3.

1. Ваше мнение о характере заболевания?

2. Где локализуется патологический процесс?

3. Какой.клинический диагноз?

013. Больной 25 лет, лесоруб. Весной, работая в тайге, подвергся укусам кле­ щей, на что не обратил внимания. Через 10 дней появилась резкая головная боль, тошнота, рвота. Отмечалось повышение температуры до 39°С, озноб, боли в области шеи. Был расценен как больной гриппом и лечился амбула- торно. Состояние больного ухудшалось и в последующие 2-3 дня появилась слабость в руках и мышцах шеи. В неврологическом статусе: вялые парезы мышц шеи и рук. _:.

1. Где локализуется патологический очаг? ...

2. Какие дополнительные методы исследования . .. , . необходимы для уточнения диагноза?

3. Какой клинической диагноз?

014. Больной 25 лет. В течение 2 дней было недомогание с температурой 39°С. Затем появились резкое опоясывающие боли на уровне сосков. Одновре­ менно с этим отметил слабость в ногах, покалывание, онемение. Слабость и онемение в ногах быстро нарастали.

При осмотре в неврологическом статусе черепная иннервация без особен­ностей. Менингеальных явлений нет. Активных движений в ногах нет. То­нус мышц в ногах повышен по спастическому типу. Коленные и ахилловы рефлексы высокие. Клонусы стоп. Синдром Бабинского, Россолимо на обеих ногах, гипестезия всех видов чувствительности с D₅ сегмента. За­держка мочеиспускания и дефекации. Рентгенограмма грудного отдела поз­воночника без патологии.

Анализ ликвора - жидкость бесцветная, прозрачная. Давление - 270 мм вод. ст. Белок - 0.6%, цитоз - 210/3. Анализ крови: НЬ - 124 г/л, лейк. - ЗхЮ⁹/л, СОЭ - 22 мм/час.

1) Где локализуется патологический очаг?

2) Каков клинический диагноз? ■3) Лечение, прогноз?

015. У юноши 17 лет в последних числах февраля развились катаральные явле­ ния, на фоне которых резко появились температура до 40°С, развились сильнейшие головные боли, рвота, светобоязнь, грубый менингеальный синдром и сопорозное состояние. Чрез 2 дня от повышения температуры на коже лица, бедер, появились геморрагическая сыпь.

1. Где локализуется патологический очаг?

2. Какие дополнительные меры необходимы для уточнения диагноза?

3. Каков предположительный клинический диагноз?

016. Больной 20 лет. В 18-летнем возрасте в течение 5 дней отмечал снижение зрения на правый глаз. Через год появилось пошатывание при ходьбе, боль­ ше справа, слабость на ногах, периодически задержка мочеиспускания. В неврологическом статусе: горизонтальный нистагм, мелкоразмашистый, больше вправо, элементы скандированной речи, нижний спастический па- рапарез, отсутствуют брюшные рефлексы, в позе Ромберга и при ходьбе пошатывание право. Мимопопадание и интенционный тремор в правой ру­ ке при выполнении пальценосовой пробы. На глазном дне - побледнение височных половин сосков зрительных нервов?

1. Где локализуется патологический очаг?

2. Каков клинический диагноз?

3. Лечение, трудоспособность?

017. Больной 45 лет, работает грузчиком. В течение 2 последних лет периоди­ чески отмечал боли в поясничной области с иррадиацией в правую ногу. 3 дня назад во время подъема тяжести почувствовал резкую боль в поясни­ це и правой ноге, не смог выпрямиться.

Объективно: состояние удовлетворительное, соматически здоров. В невро­логическом статусе: резко ограничены движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, уплощение поясничного лордоза, напряжение длин­ных мышц спины, больше справа, болезненны паравертебральные точки в поясничной области, больше справа. Положительные синдромы Ласега, Нерп, Дежерина. Отсутствует ахиллов рефлекс. Гипестезня по задненаруж-ной поверхности правой ноги. На рентгенограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника - выраженные явления остеохондроза.

1. Ваш клинический диагноз?

2. Топический диагноз?

3. Какие методы лечения Вы примените больному?

018. Больная 10 лет. Неделю назад родители заметили, что девочка начала по­ стоянно гримасничать и "дергаться", не сидит на месте ни одной минуты спокойно. Мать сообщила, что девочка часто более ангинами, перенесла "ревматический эндокардит", настоящему заболеванию предшествовала ан­ гина. Наследственность не отягощена.

Объективно: танцующая походка, гиперкинезы в лице, конечностях, туло­вище. Гипотония мышц.

Анализ крови: СОЭ - 45 мм/час, лейк. - 8х10⁹/л. Реакция на С-реактивный белок положительная.

1. Ваш клинический диагноз?

2. Этиология заболевания?

019. Больной 40 лет. шофер. Два дня назад после охлаждения появилось жже­ ние и покраснение правого верхнего века. Затем присоединились боли, отек века, глаз перестал самостоятельно открываться.

Объективно: OD - глазная щель сужена, выраженная гиперемия и отек верхнего века. Болезненность при пальпации верхнего века, более выра­женная у наружного угла глаза. Здесь же пальпируется уплотнение. Гипере­мия конъюнктивы, особенно век и верхнего свода. На конъюнктиве видно желтоватое образование размером 2x2 мм. Передний отрезок глазного яб­лока без патологии. OS - здоров. Зрение OD=0.8 не корр., OS=1.0.

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте лечение.

3. Укажите возможные осложнения.

020. Больной 52 лет. Жалобы на слезотечение и постоянное раздражение пра­ вого глаза, которые появились после операции по поводу (Опухоли голов­ ного мозга, произведенной год назад.

Объективно: явления пареза лицевого нерва. Глазная щель полностью не смыкается. Край нижнего века не прилежит к глазному яблоку. Смешанная инъекция сосудов глазного яблока, имеются инфильтраты в роговой обо­лочке. Эпителий над ними окрашивается флюоросцеином.

1. Офтальмологический диагноз?

2. Рекомендуемое лечение?

021. Больная 25 лет, повар. Жалобы на покраснение правого глаза, обильное отделяемое, склеивание век по утрам, умеренная светобоязнь, слезотечение. Больна второй день.

: Объективно: OD - глазная щель сужена, отек век, ресницы склеены отде-. ляемым. Конъюнктива век и сводов резко гиперемирована, отечна, ин­фильтрирована. В складках конъюнктивы сводов - гнойное отделяемое. Пе­редний отрезок глаза без патологии. OS - здоров. Vis OD=1.0, Vis OS=1.0.

1. Диагноз? - . .

2. Дополнительные исследования?

. 3) Назначения? . . •

022. Ребенок 3 лет. Два дня назад появилось покраснение глаз. Мать лечила ре­ бенка закапыванием альбуцида. Сегодня утром появилась температура до 38^СС, появилась слабость, головные боли, в связи с чем ребенок был до­ ставлен в кабинет неотложной помощи.

При осмотре: отек и уплотнение век. Глазная щель сомкнута, веки откры­ваются только с посторонней помощью. На конъюнктиве сводов - серова­тые пленки, попытки удалить их вызывают боль. При снятии пленок обна­жается кровоточащая поверхность. Отделяемое из конъюиктивального меш­ка мутное с хлопьями.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какие дополнительные исследования необходимы?

3. Какое необходимо лечение и в каких условиях?

023. В глазной кабинет поликлиники обратилась больная с жалобами на головную боль, боль в области правого глаза, покраснение и припухлость в области слезного мешка, гиперемию и отек век; глаз не открывается.

При осмотре выявлено: отек, гиперемия, резкая болезненность пальпации слезного мешка, глазная щель закрыта отечными веками. Отек распростра­няется на прилежащие участки носа и щеку. Область слезного мешка выбу­хает, резко гиперемирована.

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте лечение.

024. К окулисту обратилась мать с ребенком 1.5 месяца. Со слов, спустя 2 не­ дели после рождения девочки, она заметила слезостояние в левом глазу, за­ тем слизистое отделяемое из глаза. В детской консультации были назначе­ ны дезинфицирующие капли в глаз. На фоне лечения отмечалась положи­ тельная динамика, но затем вновь появилось слезостояние и слизисто-гной- ное отделяемое из глаза.

При осмотре выявлено: слезостояние, слизисто-гнойное отделяемое по краю век, легкая конъюнктивальная инъекция глазного яблока. При надав­ливании на область слезного мешка из нижней слезной точки выделяется слизисто-гнойное отделяемое.

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте лечение.

025. К врачу-окулнету обратился больной с жалобами на резь, покраснение, снижение зрения правого глаза. Страдает хроническим дакриоциститом в течение двух лет; лечился консервативно. Боли и покраснение глаза возникли впервые.

При осмотре обнаружено; выраженная перикорнеальная инъекция глазного яблока; гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости, при надавлива­нии на область слезного мешка выделяется гной из нижней слезной точки; роговица во внутреннем сегменте эксцентрично тусклая, отечная, имеет уг­лубление в этой зоне. Один край углубления приподнят, серповидной фор­мы. В передней камере - гипопион 2.0 мм, зрачок узкий, округлой формы, радужная оболочка гиперемирована, отечная.

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте лечение.

026. К окулисту обратился больной с жалобами на чувство инородного тела в глазу, засоренность, легкую светобоязнь, слезотечение, незначительное покраснение правого глаза. Неделю назад больной перенес простудное за­ болевание.

При осмотре: острота зрения правого глаза - 0.6; левого - 1.0. Легкая пери­корнеальная инъекция. При боковом освещении изменений в конъюнктиве век, глазного яблока не определено; роговица без патологии. При осмотре с помощью щелевой лампы выявлены группы мелких пузырьков в эпителии и поверхностные, сливающиеся между собой инфильтраты серого цвета, которые стали хорошо различимы после закапывания в конъюнктивалыгую полость раствора флюоросцеина. Изъязвления имели вид веточки дерева.

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте лечение.

027. На прием к окулисту пришла женщина с жалобами на выпячивание пра­ вого глаза, распирающие боли в орбите, резкое снижение зрения, головную боль, общее недомогание, озноб. Два дня назад она выдавила фурункул на лице.

Объективно: справа выраженный отек век, гиперемия их, хемоз конъюнк­тивы. Значительный экзофтальм, репозиция и подвижность глаза практиче­ски отсутствуют. На глазном дне: диск зрительного нерва с нечеткими гра­ницами, проминирует, вены расширены, по ходу их имеются кровоизлия­ния. OS - здоров; Vis OD=0.2 - не корр., Vis OS=1.0.

1. Ваш диагноз?

2. Тактика врача?

028. К офтальмологу обратился больной 40 лет с жалобами на выпячивание ле­ вого глаза, умеренный отек век. Впервые обратил внимание на выпячива­ ние глаза год назад. Зрение не меняется. Травм и воспалительных забо­ леваний в анамнезе нет.

Объективно: отек век невоспалительного характера. Глаз выстоит на 4 мм и смещен чуть кнутри. Репозиция затруднена, особенно кнаружи. Затрудне­но движение глаза кнаружи. В глубине орбиты в наружном отделе пальпи­руется образованием с гладкой поверхностью, эластичное, безболезненное. Передний отрезок глаза и преломляющие среды не изменены. Глазное дно -норма. На рентгенограмме увеличение размеров орбиты, затемнение в на­ружном отделе.