Раздел 8 болезни эндокринной системы

001. Больная 55 лет, страдает ожирением и гипертонической болезнью. За по­ следние годы особенно резко стала прибавлять в весе, появилась сонли­ вость, зябкость, запоры. В настоящее время кроме этого беспокоит одыш­ ка, отеки, головные боли.

При осмотре: сухость и бледность кожных покровов. Отеки на ногах плот­ные. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Пульс - 50 в минуту. АД -90/40 мм рт. ст. Щитовидная железа не увеличена, пальпируется.

1. Поставьте диагноз.

2. Какие изменения Т₃, ,Т₄ и ТТГ в крови ожидаются?

3. Назначьте лечение.

002. Больная П. 30 лет. Внезапно потеряла сознание на рабочем месте. Врач скорой помощи выяснил, что больная страдает сахарным диабетом, вводит себе инсулин. Он расценил состояние больной как кетоацндотическую ко­ му, был введен инсулин короткого действия 40 ЕД под кожу, после этого больная была доставлена в клинику в глубокой коме.

Объективно: без сознания. Кожа нормальной влажности. АД - 125/80 мм рт. ст. Пульс - 96 в минуту, удовлетворительного наполнения. Со стороны внутренних органов отклонений нет. Гликемия - 1.1 ммоль/л, в моче сахар - 2%.

1. О какой коме идет речь?

2. Какова должна была быть тактика врача скорой помощи?

3. Почему при уровне глюкозы в крови 1.1 ммоль/л в моче определяется сахар?

003. Больная 3., 67 лет. Жалуется на сердцебиение, перебои, иногда боль в об­ ласти сердца, одышку, отеки на ногах. В течение 2 лет наблюдалась и ле­ чилась в поликлинике по поводу ИБС. За последнее время резко похудела. Объективно: общее состояние тяжелое, больная пониженного питания, суетлива, кожа влажная. Крупный тремор рук. Щитовидная железы И сте­ пени увеличения, пальпируется при глотании, плотная. Глазных симптомов нет. Тоны сердца громкие. Мерцательная аритмия. Пульс - 120 в минуту. АД - 160/60 мм рт. ст. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см, пастозность голеней.

1. Поставьте диагноз.

2. Какие показатели Т₃, Т₄, ТТГ ожидаются?

3. Назначьте лечение.

004. Больная С, 35 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, зябкость, головные боли, выпадение волос, сухость кожных покровов. Счи­ тает себя больной в течение года. Было сильное маточное кровотечение, после родов менструации не возобновились, ребенка не кормила из-за от­ сутствия молока.

Объективно: равномерное ожирение, кожа сухая, бледная, щитовидная же­леза не пальпируется. Пульс - 55 в минуту. АД - 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены.

1. Как оценить большинство симптомов?

2. Какой диагноз можно поставить, учитывая анамнез после родов?

3. Вероятная причина?

4. Назначьте лечение.

005. Больная 30 лет, заметила в области шеи образование округлой формы. За 3 месяца оно несколько увеличилось. Других жалоб нет предъя&пяет. При исследовании со стороны внутренних органов изменений не выявлено. Объективно: удовлетворительного питания, тремора рук нет. В области щи­ товидной железы (в левой доле) пальпируется узел 2x2 см, плотный, под­ вижный, безболезненный. Лимфоузлы не увеличены. Антитела к тиреогло- булину.в крови не определяются. Содержание в крови Т₃, Т₄, ТТГ в пре­ делах нормы.

1. Каков предварительный диагноз?

1. Оцените функциональное состояние щитовидной железы по данным клиники.

2. Определите объем дополнительных исследований, необходимых для установления окончательного диагноза. Оцените их диагностическую ценность.

2. Возможные данные пато гистологи и?

006. Больная 40 лет, поступила с жалобами похудания за год около 10 кг, суб­ фебрилитет, сердцебиения.

При осмотре: температура - 37.1°С, пониженного питания. Симптомы Штельвага, Грефе, Мебиуса - положительные. Мелкий тремор пальцев вы­тянутых рук. Тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия, систолический шум на верхушке. Пульс - 120 в минуту. АД - 160/95 мм рт. ст.

1. Предположительный диагноз и его обоснование?

2. Чем обусловлены тахикардия и подъем АД?

3. Методы исследований необходимые для подтверждения диагноза?

4. Какое лечение показано?

5. Чего не хватает в описании объективных данных?

007. Больная 30 лет, обратилась к врачу с жалобами на боли в области шеи, усиливающиеся при глотании, головные боли, повышение температуры до 38.5°С. Заболела остро, ранее перенесла ОРЗ.

Объективно', щитовидная железа III степени увеличения, плотная, умерен­ный тремор рук, потливость. Пульс - 100 в минуту, ритмичный. Тоны серд­ца ясные. Анализ крови: лейк. - 9.2x10⁹/л, СОЭ - 46 мм/час.

1. Поставьте диагноз.

2. Ожидаемый уровень Т₄ крови,

поглощение радиоактивного йода щитовидной железой?

3) Какое лечение показано?

008. Больная 47 лет, в течение 5 лет страдает тиреотоксическим диффузным зо­ бом III степени. Основной обмен +50%. Раздражительна, плаксива. Отме­ чает потерю веса на 7 кг за последние 8-9 месяцев. В последний год отме­ чает появление приступов сердцебиения, удушья (особенно по ночам). Пульс - 120 в минуту.

1. Определите степень тяжести заболевания.

2. Какая терапия показана?

3. Что включает в себя подготовка больной к операции?

4. Что является критерием готовности больной к операции?

5. Какую из операций Вы предполагаете выполнить данной больной?

009. Больная, оперированная по поводу диффузного тиреотоксического зоба, че­ рез 3-4 часа после операции стала жаловаться на чувство "ползания мура­ шек" по телу, на неприятные ощущения в области скул, на невозможность выпрямить пальцы рук из-за болей и возникающих при попытке сделать судорог.

1. Чем можно объяснить указанное состояние больной?

2. Какими исследованиями можно подтвердить Ваше предположение?

3. Чем можно помочь больной?

010. Больной накануне была выполнена субтотальная субфасциальная резекция левой доли щитовидной железы по поводу левостороннего узлового эутире- оидного зоба III степени. Жалобы на слабость, недомогание, боли в обла­ сти левой половине шеи и затрудненное глотание.

При осмотре: отек левой половины шеи от левой ключицы вверх до ниж­ней челюсти, с переходом на переднюю поверхность шеи. Отмечается на­пряжение тканей в этой области. При пальпации в области послеопераци­онной раны в зоне стояния выпускника стала выделяться темного цвета кровь. Пульс - 94 в минуту. АД - 100/65 мм рт. ст.

1. Какое осложнение раннего послеоперационного периода возникло?

2. Что следует предпринять?

3. Укажите возможные последствия

этого осложнения раннего послеоперационного периода.

011. Год назад у больной 42 лет была выявлена тиреотоксическая аденома пра­ вой доли щитовидной железы. Диагноз подтвержден инструментальными методами исследования. В поликлинике пациентке был назначен прием йодсодержащих препаратов, однако, состояние больной не улучшилось.

1. Какими инструментальными и лабораторными методами . был подтвержден диагноз тиреотоксической аденомы правой доли щитовидной железы?

2. Как бы Вы поступили на месте врача поликлиники при первичном обращении больной?

3. Ваша дальнейшая тактика?

012. У больной при обследовании выявлена висцеропатическая стадия диффуз­ ного тиреотоксического зоба III степени. Консервативная терапия, проводи­ мая амбулаторно, не дала положительного результата, и больной была пред­ ложена операция.

1) Какие клинические проявления заболевания

позволили диагностировать висцеропатическую стадию тиреотоксикоза?

2. Что должна включать в себя подготовка больной к операции?

3. Какую операцию Вы предполагаете выполнить у данной больной?

013. При осмотре у больной выявлено увеличение щитовидной железы.III сте­ пени. Отмечается сглаженность костно-мышечных ориентиров шеи ("толс­ тая шея"). Обе доли щитовидной железы плотные, узлов не содержат, мало­ подвижные при глотании. - . ■

При обследовании: уровень гормонов щитовидной железы снижен, на скан-нограмме отмечено и снижение накопления радиофармпрепаратов. Шейные лимфатические узлы не пальпируются, голос не изменен. На рентгенограм­ме трахеи конфигурация и расположение ее не изменены. Выставлен диаг­ноз первичного аутоиммунного тиреоидита (зоб Хашимото).

1. Какие другие исследования целесообразно выполнить для верификации диагноза?

2. В чем заключается консервативное лечение больной?

3. Показания к операции? . ■ ..-..■•■

Какой объем оперативного пособия Вы выполните? ...

014. Больной 36 лет выполнена субтотальная резекция щитовидной железы по поводу тиреотокснческого зоба. Через 4 часа после операции у больной по­ явились тошнота, неукротимая рвота, возбуждение, необоснованное чувство страха, повысилась температура до 40°С. Пульс - 120 в минуту, аритмич­ ный. Резкая слабость. АД - 90/60 мм рт. ст.

1. Какое осложнение раннего послеоперационного периода развилось у больной?

2. Что должна обязательно включать предоперационная подготовка у больных тиреотоксическим зобом

для профилактики этого осложнения?

3) Что следует предпринять в этом случае?

015. Больной 18 лет. Страдает сахарным диабетом 8 лет. Получает инсулин ленте-илетин 38 ЕД однократно утром. В течение 2 недель после, пере­ несенного ОРЗ отмечает жажду, полиурию, слабость, похудание. При по­ ступлении глюкоза крови - 19 ммоль/л, глюкозурия - 3%, ацетон (+). Масса тела - 63 кг, рост - 173 см.

1. Какова форма и стадия сахарного диабета?

2. Чем обусловлено ухудшение состояния?

3. Какой инсулин и какая начальная доза показана?

4. Как распределить дозу инсулина в течение суток?

016. Больной 60 лет страдает инсулинозависимым сахарным диабетом 15 лет, ранее полностью был компенсирован диетой и манинилом. По поводу ги­ пертонической болезни в течение длительного времени принимал мочегон­ ные препараты, в частности гипотиазид. За три дня до поступления в кли­ нику у больного появилась сильная жажда, полиурия, резкая мышечная сла­ бость, снизился аппетит. Состояние больного ухудшалось, доставлен в кли­ нику скорой помощью.

Объективно: состояние тяжелое, без сознания. Кожа, язык сухие, выра­женная гипотония мышц. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. АД - 80/40 мм рт. ст. Пульс - 120 в минуту, тоны сердца глухие. Живот мягкий, печень у реберной дуги. Глюкоза крови - 50.6 ммоль/л, рН - 7.4, креатинин - 0.5 ммоль/л, в моче сахар - 5%, ацетона нет.

1. Форма коматозного состояния?

2. Что спровоцировало данное состояние?

3. Как проводить регидратацию?

017. Больной 30 лет доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на выраженную слабость, вялость, жажду, боли в эпигастральной области, рво­ ту. Ухудшение состояния после перенесенного острого респираторного за­ болевания.

Объективно: заторможен, вял, запах ацетона изо рта, кожа сухая, язык об­ложен грязно-коричневым налетом. Пульс - 100 в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. Пальпация живота болезненная в эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины нет.

1. Какой диагноз можно заподозрить?

2. Какой симптом наиболее характерен? Как подтвердить диагноз?

3. Как вводить инсулин?

4. Показания для ощелачивающей терапии?

018. Больной М., 50 лет, страдает сахарным диабетом в течение 2 лет. Поступил в стационар в связи с появлением жажды, полиурни, потливости, бес­ сонницы ночью. Аппетит повышен, диеты не соблюдает.

Объективно: вес - 106 кг, рост - 170 см, Сахар крови - 14 ммоль/л, глю-козурня - 35 г/л при диурезе 3.5 л, ацетона в моче нет.

1. Форма и стадия сахарного диабета?

2. Определите суточную глюкозурию?

3. Какой суточный калораж показан?

1. Какие сахароснижающие препараты необходимо назначить в первую очередь и почему?

019. Больная 35 лет, поступила с жалобами на прибавку в весе, жажду, го­ ловные боли, боли в пояснице. Считает себя больной 2 года после родов. Лечилась по поводу гипертонической болезни.

Объективно: абдоминальное ожирение, кожные покровы'сухие на ощупь, На коже живота розово-синюшные стрии. АД - 160/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Гликемия натощак - 8 ммоль/л, сахар в моче - 1%. При рентгенографии выявлен остеопороз позвонков.

1. Какой предварительный диагноз?

2. С секрецией какого гормона связано развитие заболевания?

3. Укажите патогенез основных симптомов?

4. С каким заболеванием необходимо дифференцировать? Какие дополнительные исследования необходимо провести?

5. После уточнения диагноза какое лечение должно быть проведено?

020. Больной 18 лет поступил с жалобами на снижение веса, головокружение, общую слабость. Направлен для обследования из военкомата. Объективно: рост - 180 см, вес - 60 кг, высокая талия, пониженного пита­ ния, плохо развиты мышцы плечевого пояса. Рост волос на лице отсутст­ вует. Наружные гениталии в норме. Рост волос на лобке по женскому типу. АД - 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, живот мягкий безболезнен­ ный, печень не пальпируется.

1. Какой предварительный диагноз?

2. Какие методы обследования следует еще использовать?

3. Надо ли использовать для лечения препараты мужских половых гормонов?

021. Больной 18 лет, направлен на обследование по поводу значительной при­ бавки в весе за последние 2 года. Часто беспокоят головные боли, отмечает повышенный аппетит.

Объективно: рост - 175 см, вес - 95 кг, пропорциональное ожирение, гине­комастия, на коже предплечий и живота бледные розовые стрии. Вторич­ные мужские половые признаки выражено нормально. АД - 160/90 мм рт. ст. Пульс ритмичный. Тоны сердца приглушены. Сахар в крови натощак -6.6 ммоль/л, через 2 часа после приема 75 г глюкозы - 9 ммоль/л.

1. Поставьте диагноз?

2. Охарактеризуйте степень нарушения углеводного обмена?

3. В каких случаях рекомендуется проводить глюкозо-толерантный тест?

4. Назначьте лечение.

022. Больная 15 лет, обратилась с жалобами на задержку роста, отсутствие мен­ струаций. Со слов матери росла слабым ребенком, часто болела простуд­ ными заболеваниями, отставала от сверстников по росту. Других жалоб не предъявляет, хорошо учится в школе.

Объективно: правильного телосложения, рост -. 140 см, вес - 38 кг, на шее выраженные кожные складки, сзади низкий рост волос. Наружные генита­лии нормального строения. Вторичные женские половые признаки отсут­ствуют.

1. Какой предварительный диагноз?

2. Причина возникновения заболевания?

3. Почему отсутствуют вторичные женские половые признаки?

4. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

5. Какое лечение следует проводить?

023. Больной 40 лет, поступил в клинику с жалобами на сильную жажду, поли- урню, плохой сон, быструю утомляемость. Лечится у терапевта по поводу гипертонической болезни и ожирения. Ухудшение состояния отмечает по­ сле травмы головы, когда стал прибавлять в весе, усилились головные боли, стала беспокоить жажда.

Объективно: ожирение пропорциональное, рост - 180 см, вес - 90 кг. АД -

160/100 мм рт. ст. Пульс ритмичный, 72 в минуту. Внутренние органы без

особенностей.

Общий анализ крови в норме, анализ мочи: относительная плотность -

1001. Диурез - 4-5 л/сут, выпивает до 6 л. Сахар крови натощак -

6.6 ммоль/л.

1. Какой предварительный диагноз?

2. Причина возникновения заболевания?

3. С какими заболеваниями

следует проводить дифференциальную диагностику?

4) Назначьте лечение.

024. Больная 52 лет, поступила с жалобами на быструю утомляемость, резкую мышечную слабость, парестезии, судороги. Страдает артериальной гипер- тензией. . •■

Объективно: удовлетворительного питания, болезненность при пальпации мышц, расширение границ сердца влево. АД - 180/100 мм рт. ст. Пульс ритмичный, 88 в минуту.

В крови: натрий - 160 ммоль/л, калий - 3.0 ммоль/л. Щелочная реакция мо­чи. Диурез - 3 л в/сут.

1. Какой предварительный диагноз?

2. С нарушением секреции какого гормона может быть связано заболевание?

3. Перечислите основные клинические симптомы и их патогенез.

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

5. Какое лечение должно быть проведено после уточнения диагноза?

025. Больной 40 лет, поступил с жалобами на частые головные боли, утомляе­ мость, одышку, приступы с резким повышением артериального давления. Лечится у терапевта по поводу гипертонической болезни. В последнее вре­ мя приступы участились. В клинике развился гипертонический криз, кото­ рый сопровождался резкой головной болью, ознобом, потливостью, сердце­ биением, тошнотой, рвотой, болями в животе.

Объективно: пониженного питания, холодные конечности, багрово-красный оттенок кожи на кистях, предплечьях, стопах, кожные покровы влажные. Пульс - 95 в минуту. АД - 260/120 мм рт. ст. В крови: лейк. - 12х10⁹/л, глюкоза - 8.0 ммоль/л, в моче сахара нет.

1. Какой предварительный диагноз?

2. С секрецией каких гормонов может быть связано заболевание?

3. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

4. Какие препараты используются

для купирования гипертонического криза у этих больных?

026. Больной 42 года, поступил в клинику с жалобами на значительную мышеч­ ную слабость, головокружение, понижение веса, сниженный аппетит. Счи­ тает себя больным около 6 месяцев, после перенесенного гепатита. В воз­ расте 30 лет перенес туберкулез легких, затем был снят с учета.

Объективно: пониженного питания, рост - 1,76 см, вес - 61 кг. Кожа влаж­ная, обычной окраски. Соски, складки на шее, локтях пигментированы. Пульс - 66 в минуту. АД - 95/50 мм рт. ст. (лежа), 80/40 мм рт. ст. (сидя). Глюкозотолерантный тест: натощак - 3.6 ммоль/л, через 1 ч - 4.0 ммоль/л, через 2ч- 3.0 ммоль/л.

1. Какой предварительный диагноз?

2. С изменением секреции каких гормонов связаны симптомы заболевания?

3. Почему развивается пигментация кожных покровов, выявляется плоская глнкемическая кривая, снижается артериальное давление?

4. Какие лекарственные препараты необходимо назначить больному?