1. Диагноз и его обоснование?

2. Прямые и косвенные признаки порока сердца?

3. Дополнительные методы исследования?

4. Тактика лечения?

5. Возможно ли оперативное вмешательство?

006. Больная 32' лет поступила с жалобами на одышку при ходьбе. С детства частые ангины. В 15-летнем возрасте болели и припухали суставы. В воз­ расте 20 лет диагностирован порок сердца, в течение полугода одышка при ходьбе.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. В легких везику­лярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2.0 см, грубый систолический шум, акцент II тона во II межре-берье слева. Пульс - 72 в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст. Печень не уве­личена, отеков нет. На ЭКГ: PQ=0.24 сек.

1. О каком пороке сердца можно думать?

2. Какие дополнительные аускультативные данные возможны? »

3. Какая причина порока сердца, фаза?

4. Что требуется уточнить и какими способами?

007. Больная 18 лет жалуется на потливость, сердцебиения, слабость, одышку при ходьбе. 2 недели назад перенесла ангину.

При обследовании: субфебрилитет, пульс - 92 в минуту, ослабление I тона на верхушке, нежный систолический шум. На ЭКГ: PQ=0.26 сек.

На ФКГ: систолический низкоамплитудный шум на верхушке, не связан­ный с i тоном, снижение амплитуды I тона. СОЭ - 26 мм/час.

1. Как оценить изменения со стороны сердца?

2. Какой возбудитель данного заболевания?

3. Какое происхождение систолического шума?

4. Какие лабораторные исследования могут подтвердить диагноз?

008. Больная 40 лет в течение длительного времени находится под наблюдением ревматолога. В последнее время усилилась одышка, появились отеки на но­ гах.

При обследовании - цианотичный румянец на щеках, пульсация в эпигаст-ральной области под мечевидным отростком. Сердце расширено влево и вверх; дрожание над областью верхушки. При аускультации над верхуш­кой громкий I тон, раздвоение II тона, ритм сердечной деятельности непра­вильный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, отеки голеней.

1. Чего не хватает в описании аускультативных данных?

2. За счет чего имеется раздвоение II тона?

3. О чем свидетельствует эпигастральная пульсация?

4. Стадия сердечной недостаточности?

5. Препарат выбора?

009.^ Больной 36 лет до последнего времени чувствовал себя удовлетворительно, работал. Накануне поступления после значительной физической нагрузки появилось сердцебиение, одышка. При поступлении ритм сердца правиль­ный, грубый интенсивный систолический шум во второй точке. АД - 110/95 мм рт. ст.

1. Какой порок сердца можно предполагать?

2. Куда должен проводиться шум?

3. Какой пульс характерен для данного порока?

4. Что, помимо шума, характерно для данного порока у больного?

5. Что может быть обнаружено на ЭКГ?

010. Больной Г., 24 года, страдает коарктацией- аорты с АД - 200/100 мм рт. ст. на руках. Внезапно появились сильные боли сжимающего характера в груд­ной клетке спереди с иррадиацией в обе руки и спину. ' При обследовании: обильный пот, одышка - 36 в минуту. Температура -36.2°С. Тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте и паравер-тебрально.

Пульс - 110 в минуту, ритмичный, слева меньшего наполнения. АД справа -150/100 мм рт. ст., слева - 100/70 мм рт. ст. Пульсация на бедренных арте­риях и артериях стоп усилена.

ЭКГ: левограмма, высокая амплитуда R в У^-й aVL> ^{там же} асимметричные отрицательные зубцы Т. Зубцы Q отсутствуют. Рентгенография: расширение тени аорты. АсАТ - 3.2 ммоль/мл/ч.

На следующий день отмечено прогрессивное снижение АД до 70/30 мм рт. ст., появился диастолический шум на аорте. В последующем развилась пра­восторонняя гемиплегия, появилась жидкость в левой плевральной области, шок, смерть.

1. Какова причина болевого приступа?

2. Как объяснить различие пульса и АД на руках?

3. Как объяснить развитие гемиплегии?

4. Какова причина шока?

5. Как объяснить изменения ЭКГ?

6. Какие два признака противоречат поставленному диагнозу?

011. В кардиологическом диспансере под наблюдением находится ребенок 3 лет с диагнозом "врожденный порок сердца: тетрада Фалло." У матери бере­менность протекала с тяжелым токсикозом в 1-й половине. У родственни­ков со стороны матери у одного их трех детей врожденный порок сердца. С двух-трех месяцев у ребенка были периодические приступы, характери­зующиеся одышкой, сероватым оттенком кожи, беспокойством, иногда кратковременной потерей сознания, судорогами. К концу года появился цианоз, вначале периодический, каждый раз интенсивнее и стал к двум го­дам постоянным. Одышка в покое, при нагрузке усиливается. Стали по­являться и одышечно-цианотичные приступы. Ребенок во время игры, лю­бой физической нагрузки часто присаживается на корточки, чувствует при этом облегчение.

При обследовании: кожа цианотична, "барабанные палочки". Выбухание грудной клетки в области грудины. Границы сердца в пределах возрастной нормы. На грудине области 11-111 межреберья выслушивается грубый сис­толический шум. На легочной артерии II тон ослаблен. В крови значитель­но увеличено число эритроцитов, содержание гемоглобина и гематокрит, СОЭ - 2 мм/час.

При рентгенографии: выявляется форма "деревянного башмачка", гипер­трофия и преобладание правых отделов сердца.

1. Наличие какого клинического признака позволяет заподозрить тетраду Фалло?

2. Какую патологию сердечно-сосудистой системы включает в себя тетрада Фалло?

3. Чем обусловлен цианоз?

4. Как объяснить изменения со стороны анализа крови?

012. У ребенка 3 лет находят систолический шум с 5-6-месячного возраста. Ре­ бенок от 11-й беременности. Мать в первой половине беременности пере­ несла краснуху (старший ребенок болел краснухой). Период новорожден­ ное™ протекал без особенностей. На рациональном естественном вскарм­ ливании ребенок находился до 9 месяцев. В последующем частые катараль­ ные состояния носоглотки, иногда с подъемом температуры до фебрильных цифр, дважды перенес очаговую пневмонию.

При осмотре: бледность кожных покровов и слизистых. Масса - 11 500 г, рост - 80 см. Ребенок живо интересуется игрушками, но быстро утомля­ется. Границы относительной сердечной тупости расширены вправо. Во II межреберье справа и слева от грудины выслушивается негрубый систоличе­ский шум, акцент II тона на легочной артерии. АД - 95/60 мм рт. ст. Пульс - ПО в минуту, ритмичный, полный. Печень и селезенка не пальпируются, диурез адекватный.

На ЭКГ отмечена перегрузка правого желудочка. При рентгенографии грудной клетки усилен легочный рисунок. Поставлен диагноз: "врожденный порок сердца, дефект межпредсердной перегородки".

1. Оцените физическое развитие ребенка.

2. Как подтвердить диагноз?

3. Что могло послужить причиной данной патологии у ребенка?

4. Что является показанием для оперативного лечения?

013. Больной 35 лет. Жалобы на боли в прекардиальной области, усиливаю­ щиеся при глубоком дыхании, кашле и поворотах тела. Заболел остро 2 дня назад.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела - 38°С. Сердце расширено в обе стороны, на верхушке тоны приглушены, на основании ясные; в области III межреберного промежутка слева от грудины - систоло-диастолический шум поверхностного характера, усиливающийся при надав­ливании фонендоскопом и при наклоне вперед. Пульс - 93 в минуту, напол­нение его уменьшается на выдохе. АД - 110/85 мм рт. ст. ЧД - 24 в минуту. При рентгеноскопии размеры сердца увеличены в обе стороны. Пульсация усилена.

ЭКГ: снижение вольтажа, зубцы Т отрицательные в периферических и ле­вых грудных отведениях.

На 3-й день состояние больного внезапно ухудшилось: одышка в покое, бо­ли в правом подреберье. Отмечен цианоз, набухание шейных вен, увеличе­ние печени. АД - 100/90 мм рт. ст. Пульс - 120 в минуту, вялый, мягкий.

1. Диагноз при поступлении?

2. Укажите два противоречия в описании исходных данных.

3. Ваши назначения?

4. Что произошло на 3-й день?

5. Что следует предпринять?

014. Больной 48 лет. Жалобы на одышку в покое. 7 лет назад был диагно­ стирован лимфогранулематоз с поражением лимфоузлов средостения и пе­ риферических. В течение года получил повторные курсы рентгенотерапии (4000 рад) на область средостения и полихимиотерапии. В течение 6 лет состояние удоапетворительное. Одышка появилась 2 месяца назад. Объективно: отеки на ногах. Лимфоузлы не увеличены. Набухание шейных вен. Признаки умеренного двухстороннего плеврального выпота. Тоны сердца приглушены. Имеется асцит. Температура - 37.3°С.

Анализ крови, мочи - без особенностей.

ЭКГ: вольтаж снижен, зубцы Т отрицательные во всех отведениях. Рентгенография: двухсторонний выпот, пневмосклероз верхних отделов легких, сердце нормальных размеров и формы.

1. Каковы вероятные причины отечно-асцитического синдрома?

2. О каком заболевании сердца можно думать? Как объяснить изменения ЭКГ?

3. Какие исследования могут подтвердить диагноз?

4. Какова причина болезни сердца?

5. Лечебная тактика?

015. Больной 42 лет, вызвал СМП в связи с жалобами на выраженную слабость, головокружение, одышку при малейшей физической нагрузке. Около 3 не­ дель назад перенес ОРВИ. 5 дней назад вновь появилась субфебрильная температура, затем появились постоянные боли за грудиной средней интен­ сивности, облегчающиеся в вертикальном положении и приемом анальгина. Последние 2 дня. боли не беспокоят, но появилось ощущение тяжести в правом подреберье, пастозность стоп и голеней. Сегодня утром принял 2 таблетки фуросемида, выделил около 1.5 л мочи. Состояние ухудшилось, одышка усилилась, при попытке встать - кратковременная потеря сознания. Вызвана бригада СМП.

При осмотре: состояние средней тяжести, в сознании. Лежит низко, голени пастозны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 22 в минуту. Шейные вены набухшие. Верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца глухие. Пульс - 128 в минуту, ритмичный. АД - 110/90 мм рт. ст. На вдохе систолическое АД снижается на 20 мм рт. ст. Печень +4см, чувстви­тельная при пальпации. На ЭКГ - синусовая тахикардия. Амплитуда желу­дочковых комплексов во всех отведениях снижена, зубец Т во всех груд­ных отведениях сглажен.

1. Как оценить состояние кровообращения?

2. Как оценить снижение АД на вдохе?

3. Какова причина этих нарушений?

4. Имеется ли связь

между приемом фуросемида и клиническим ухудшением? Обоснуйте ответ.

5) Какой срочный метод лечения показан?

016. Больной 55 лет, жалобы на периодические приступы стенокардии при фи­ зической нагрузке, иногда головокружение с кратковременной потерей соз­ нания. Нитроглицерин боли не купирует, усиливает головокружение. В мо­ лодом возрасте находили порок сердца. Указанные симптомы около года. Объективно: сердце расширено апево на 2 см, верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца явные, на верхушке и у левого края грудины довольно грубый систолический шум, уменьшается к основанию, на шею не проводится. АД - 130/90 мм рт. ст. Пульс - 80 в минуту.

На ЭКГ: признаки выраженной гипертрофии и перегрузки левого желу­дочка.

При поступлении поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, скле­ротическая недостаточность митрального клапана. Цереброваскулярная не­достаточность.

1. При каких заболеваниях, помимо атеросклероза коронарных артерий, может наблюдаться типичная стенокардия напряжения?

2. Как можно у данного больного

объяснить систолический шум и гипертрофию левого желудочка, помимо митральной недостаточности?

3. Какое исследование для уточнения диагноза? Что ожидается?

4. Почему нитроглицерин неэффективен и плохо переносится?

5. Какие методы лечения рекомендуются данному больному? Обосновать.

017. У больного 60 лет в течение 10 лет отмечаются загрудинные боли утром при ходьбе, быстро проходящие при остановке или приеме нитроглице­ рина. Регулярно не лечился. Курит по 10 сигарет в день. Несколько часов назад развились интенсивные боли за грудиной, не полностью купировав­ шиеся нитроглицерином. Госпитализирован в БИТ.

Объективно: рост - 170 см, масса тела - 80 кг, АД - 120/80 мм рт. ст.

Пульс - 80 в минуту, ритмичный. Во время осмотра появились повторные

загрудинные боли, потребовавшие применения морфия.

На ЭКГ: левограмма, отрицательный Тщ, АЛТ, АсАТ повторно - 0.4-0.5

ммоль/л/ч.