1. Какие заболевания можно предположить?

2. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3. Какой основной механизм одышки?

4. Какие методы лечения можно рекомендовать?

020. Больной 47 лет работает поваром, курит с 14 лет. В течение 4 лет беспо­ коит надсадный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышка при нагрузке. Грудная клетка бочкообразной формы, надключич­ ные пространства выбухают. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сто­ рон. Перкуторно коробочный звук. Дыхание жесткое с удлиненным выдо­ хом, в боковых отделах дискантовые хрипы, усиливающиеся при форсиро­ ванном выдохе. При функциональном исследовании снижение ОФВ|,

• МОС₇₅, МОС₅₀, МОС₂₅.

1. Поставьте диагноз?

2. Что такое ОФВ,?

3. Перечислите 4 механизма бронхообструктивного синдрома.

021. Больной 38 лет в течение 4 лет страдает кашлем с его усилением в осенне- зимний периоды с отделением слизисто-пгойной мокроты, субфебрилите­ том. Поступил в связи с повышением температуры, отделением гнойной мокроты, экспираторной одышкой при ходьбе. Над легкими коробочный звук, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные басовые и дис-¹ кантовые сухие хрипы.

1. Форма и фаза хронического бронхита?

2. Какой главный показатель может быть обнаружен при спирографии?

3. Какое осложнение развивается при данном заболевании?

022. Больной 32 лет. Периодически с детства в весенне-осенний период кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, субфебрилитет. Последние 3 года часто периоды фебрильной температуры, отделение гнойной мокроты. От­ деление мокроты зависит от положения тела. Изменения ногтевых фаланг. Отставание и западение левой половины грудной клетки при дыхании, при- тупленно-коробочный звук, жесткое дыхание, участки средне-пузырчатых хрипов в зоне притупления, уменьшающихся при откашливании. Рентгенологически: уменьшение объема нижней доли слева, деформация легочного рисунка по крупно-ячеистому типу, кистевидные просветления. Анализ крови: НЬ - 136 г/л, лейк. - 9.4х10⁹/л, СОЭ - 38 мм/час.

Моча: белок - 26 г/л. Общий белок крови - 56 г/л.

1. Вероятный диагноз?

2. Какой процесс в легких слева?

3. Причина протеинурии?

4. Какое исследование показано для уточнения легочного процесса?

023. Больная 25 лет, работает птичницей на птицефабрике в течение 5 лет. На протяжении 3 лет дважды перенесла пневмонию. За последний год от­ мечает появление ОДЫШКИ И суХОГО КаШЛЯ, КОТОрЫе возникают в основном на рабочем месте. В настоящее время усилилась одышка, повысилась тем­ пература тела до 38°С.

Объективно: перкуторный звук, легочный, дыхание жесткое ослабленное,

над отдельными участками прослушивается крепитация. ЧД - 20 в минуту.

Нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу.

На рентгенограмме легких: диффузное усиление и деформация легочного

рисунка по сетчатому типу; плевральные уплотнения.

Проведенная антибактериальная терапия не дала положительного эффекта.

1. Предположительный диагноз?

2. Какие обязательные данные

необходимы для уточнения диагноза профессиональной патологии?

3. Какое лечение?

4. Определите тактику ВТЭ.

024. Больной 40 лет в течение 12 лет работал обрубщиком. Два года назад был диагностирован силикоз I стадии. При очередном обследовании предъявлял жалобы на усиление одышки, кашля, болей в подлопаточных областях. При обследовании: над нижними отделами легких перкуторный звук с ко­ робочным оттенком, подвижность легочных краев ограничена. Дыхание жесткое ослабленное, единичные сухне хрипы.

На рентгенограмме легких: диффузное усиление и деформация легочного рисунка в средних и нижних отделах, множественные узелковые тени раз­мером 2-4 мм в диаметре. Корни "обрублены", лимфатические узлы каль­цинированы по типу "яичной скорлупы".

1. Определите стадию и форму силикоза легких.

2. Что вероятно исключает диссеминированный туберкулез легких?

025. Больной 45 лет в течение 13 лет работал камнерезчиком. До поступления на работу ничем не болел, три года назад установлен диагноз пылевого бронхита. В настоящее время предъявляет жалобы на приступообразный кашель со скудной слизистой мокротой, 'выраженную экспираторную одышку, усиливающуюся в положении лежа, общую слабость, потливость. При осмотре: грудная клетка бочкообразной формы, диффузный цианоз. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, сухие хрипы над всей поверхностью легких, преимущественно на выдохе.

Данные бронхоскопии: слизистая с признаками атрофии, устья бронхи­альных желез расширены, просветы сегментарных бронхов справа в ниж­ней доле деформированы, секрет слизистый, вязкой консистенции, закры­вающий просвет бронхов.

1. Какая форма бронхита?

2. Что ожидается при рентгенографии?

3. Что ожидается при спирографии?

4. Определите тактику ВТЭ.

026. Больная 28 лет работает медицинской сестрой в процедурном кабинете ста­ ционара. Два года назад при контакте с пенициллином стала отмечать пер­ шение в горле, заложенность носа, затем присоединился приступообразный кашель, а позднее - приступы удушья. Дома самочувствие улучшалось. Ал­ лергических и легочных заболеваний в анамнезе нет.

При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. Над легкими перкуторный звук с легочным оттенком. Дыхание везикуляр­ное, хрипов нет. По другим органам - без особенностей.

1. Как оценить приступы удушья?

2. Можно ли это заболевание отнести к разряду профессиональных?

3. Как подтвердить это предположение?

4. Какая документация необходима

для подтверждения диагноза профессионального заболевания?

027. Больной, 47 лет, работает токарем-фрезеровщиком 11 лет, изготовляет резцы из медно-бериллиевых сплавов. Концентрация бериллия в воздухе рабочей зоны превышала ПДК в 2-3 раза. Средства индивидуальной защиты использовал нерегулярно. Не курит. Предъявляет жалобы на общую сла­ бость, повышенную утомляемость, потерю веса на 13 кг за год, одышку при обычной физической нагрузке и приступообразный сухой кашель.

При осмотре - акроиианоз. Грудная клетка бочкообразной формы. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, в нижних отделах про­слушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Со стороны других органов патологии не выявлено.

На рентгенограмме легких определяется диссеминация в виде множествен­ных мелкоочаговых теней, увеличение бронхопульмональных лимфатиче­ских узлов.

1. Определите изменения со стороны легких по синдромам.

2. Какие заболевания следует исключить прежде всего?

3. Какую специфическую диагностическую пробу следует провести?

028. Больная X., 21 год, заболела 2 месяца назад: постепенно ухудшалось состо­ яние, повышалась температура, появилась слабость, потливость, кашель с небольшим количеством мокроты. Перкуторно сзади слева сверху до средней трети лопатки укорочение звука, там же жесткое дыхание, сухие хрипы.

В гемограмме: лейк. - 8.0x10⁹/л, эоз. - 2%, с/я - 51%, лимф. - 8%, мои. -12%, СОЭ - 34 мм/час. В мокроте при бактериоскопии обнаружены БК. Реакция Манту резко положительная.

Рентгенологически: прозрачность 2-го сегмента левого легкого неравномер­но понижена за счет очаговых и инфильтративных изменений, с участками, подозрительными на полости распада.

1. Какая форма туберкулеза легких?

2. Как уточнить характер изменений в левом легком?

3. Какое лечение будет назначено?

029. Больной 50 лет. Жалобы на кашель с мокротой с примесью крови, одышку при физической нагрузке. 5 лет назад был диагностирован инфильтратив-ный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ+. Ле­чился стационарно и амбулаторно, неаккуратно, злоупотреблял алкоголем. Пониженного питания, правая половина грудной клетки отстает при дыха­нии. Соответственно верхней доле определяется притупление, амфориче­ское дыхание, единичные влажные хрипы. Над нижними отделами обоих легких коробочный звук. ЧД - 24 в минуту, ЧСС - 96 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см. Анализ крови: лейк. - 13.0х10⁹/л, СОЭ - 40 мм/час.

Рентгенологически: уменьшение в объеме верхней доли справа, в ней сис­тема полостей неправильной формы, корень подтянут вверх. В мокроте обнаружены МБТ методом люминисцентной микроскопии.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите осложнения,

которые могут встречаться при дайной форме туберкулеза.

3) Составьте план лечебных мероприятий.

030.' Больной предъявляет жалобы на сильный кашель с трудноотделяемой мок­ротой, ночную потливость.

При обследовании выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли пра­вого легкого в фазе распада. Лечение стрептомицином, изониазидом, этам-бутолом на фоне внутривеннего введения тиосульфата натрия способствова­ло ликвидации симптомов интоксикации и рассасыванию инфильтратнвных явлений в легких. Кашель продолжал беспокоить больного. На месте поло­сти распада сформировалась тонкостенная кольцевидная тень прежних раз­меров.

1. Как объяснить появление тонкостенной полости?

2. Какой метод исследования

необходимо применить для уточнения диагноза?

3) Укажите возможную причину, препятствующую уменьшению размеров деструкции.

031. Больная 67 лет поступила в клинику с жалобами на слабость, кашель с мокротой, одышку в покое. С 1936 по 1958 годы болела туберкулезом легких. С 1959 года абациллярна. Общее состояние тяжелое, истощена. Кожные покровы бледные. Акроцианоз. ЧД - 34 в минуту. Правая половина грудной клетки уменьшена в объеме, отмечается притупление перкуторного звука, жесткое дыхание, большое количество сухих и влажных хрипов. То­ны сердца глухие. АД - 110/65 мм рт. ст.

Анализ крови: НЬ - 105 г/л, лейк. - 17.0х10⁹/л, п/я - 17%, с/я - 67%, лимф. - 10%, мои. - 5%, СОЭ - 40 мм/час. Мокрота гнойная, БК-.

Рентгенологически: средостение и трахея смещены вправо, верхняя доля резко уменьшена в объеме, интенсивно затемнена с множественными ячеис­тыми просветлениями до 1 см, кальцинированных очаговых теней. В облас­ти нижней доли явления плевропневмосклероза, эмфиземы.

1. Чем объяснить изменения верхней доли?

2. Чем объяснить ячеистые просветления в ней?

3. Чем объяснить одышку и цианоз?

032. Больной 42 года, 6 месяцев назад перенёс правостороннюю пневмонию с длительной высокой лихорадкой и последующим фебрилитетом. Беспо­ коит кашель с отделением 100-150 мг/сутки гнойной мокроты, неприятного запаха. Голосовое дрожание в нижнем отделе справа усилено, там же при- тупленно-тимпанический звук, бронхиальное дыхание, крупно- и средне- пузырчатые хрипы.

1. Вероятная причина нагноительного синдрома?

2. Что может быть обнаружено на рентгенограмме легких?

3. Какой элемент в мокроте свидетельствует о распаде легочной ткани?

4. Какой метод лечения показан?

033. Больной 20 лет, студент. Жалобы на периодические приступы экспиратор­ ного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди. Болен 2 года. Приступы возникают чаще ночью и проходят спонтанно через час с исчез­ новением всех симптомов. Лекарства не принимал. В весеннее время с дет­ ства отмечает вазомоторный ринит. Курит по 1.5 пачки в день. У матери - бронхиальная астма.

При объективном и рентгенологическом исследовании патологии в меж-

приступном периоде не обнаружено.

В анализе крови: эоз. - 6%.

!) Какая форма бронхиальной астмы и почему?

2. Какое предупредительное лечение Вы рекомендуете?

3. Какое лечение при очередном приступе удушья?

4. Патофизиология приступа удушья.

5. Трудоспособность.

034. Больная 32 лет поступила по поводу некупируюшегося приступа экспира­ торного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингапя- циями Р-стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по 1 свече 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6-8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов. Объективно: больная беспокойная, возбуждение, обильный пот, цианоз.

ЧД - 30 в минуту, поверхностное, с участием вспомогательной мускулату­ры. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД - 120/70 мм рт. ст. Пульс - 120 в минуту. Температура - 38°С.

РаСО₂ - 58 мм рт. ст.; РаО₂ - 47 мм рт. ст.; рН артериальной крови - 7.21; НСОз - 30 ммоль/л. Гематокрит - 55%. Лейкоцитов - 13000, нейтрофилов 85%. Масса тела - 60 кг.

1. Определите стадию астматического состояния, его вероятную причину, дайте характеристику газов крови и КЩС, гематокрита.

2. Назначьте бронхолитическуго терапию на сутки (препараты, дозы, пути и частоту введения).

3. Назначьте дополнительное лечение

с учетом лабораторных исследований.

4. Назначьте антибактериальную терапию.

5. Что делать при неэффективности лечения?

035. Больная 37 лет доставлена в стационар по скорой помощи по поводу вне­ запного приступа удушья и болей в груди, возникших среди полного здоро­ вья. В прошлом было две беременности, закончившиеся нормальными ро­ дами. Обычное АД - 140/80 мм рт. ст.

Объективно: одышка в покое - 32 в минуту, обильный пот, цианоз губ, акроцианоз. Температура - 36.8°С. В легких дыхание жесткое, с удлинен­ным выдохом, хрипов нет. Пульс - 100 в минуту. АД - 90/70 мм рт. ст. Жи­вот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. При обследовании гинекологом обнаружена фиброма матки. Варикозное расширение и уплотнение вен левой голени и бедра. ЭКГ: ритм синусовый, правограмма, S[, Qm, высокие и остроконечные Рц, III, aVF, отрицательные Т в У|_з-

1) Какова причина

развития острой дыхательной недостаточности и гипотензии?

2. Как оценить изменения ЭКГ?

3. С чего начать лечение?

4. Методы контроля? .

036. Больной 45 лет в течение 20 лет страдает хроническим бронхитом, в тече­ ние 10 лет приступы бронхиальной астмы. Час назад внезапно при кашле почувствовал резкую боль в правой половине грудной клетки и удушье. Объективно: состояние тяжелое, положение вынужденное - больной сидит, тело покрыто холодным потом, кожные покровы цианотичны. Правая по­ ловина грудной клетки в дыхании не участвует, перкуторно справа тимпа­ нит, голосовое дрожание ослаблено. Аускультативно: справа дыхание не прослушивается, слева жесткое, рассеянные басовые сухие хрипы. ЧД - 36 в минуту. Левая граница сердца определяется по средней подмышечной ли­ нии, тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс - 100 в минуту. АД - 85/60 мм рт. ст. Печеночная тупость не определяется.

1. Какое осложнение произошло?

2. Метод исследования, подтверждающий данное осложнение? - \

3. Как объяснить развитие дыхательной недостаточности, падение АД?

4. Тактика неотложной помощи.

037. Больная 38 лет поступила с жалобами на приступы удушья с затрудненным выдохом, кашель с трудноотделяемой мокротой. С детства частые бронхи­ ты, обострения в весенне-осенний период года. На протяжении последних 5 лет приступы удушья с затрудненным выдохом, купируются ингаляциями сальбутамола.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура - 37.6°С. ЧД - 20 в минуту. Над легкими коробочный звук, дыхание жесткое с удли­ненным выдохом, повсюду сухие дискантовые хрипы. Пульс - 90 в минуту. АД - 140/90 мм рт. ст.

1. Перечислите признаки бронхиальной обструкции.

2. Какая форма бронхиальной астмы, определите степень тяжести?

3. Как объяснить подъем АД во время приступа удушья?

4. Какие исследования необходимы для оценки состояния больной?

5. Лечебная тактика.

038. Больной 30 лет доставлен в блок интенсивной терапии с потерей сознания. В анамнезе бронхиальная астма инфекционно-аллергической формы в тече­ ние 15 лет, гормонозависимая. Дважды лечилась в реанимации. Кожные по­ кровы цианотичны, дыхание поверхностное, при аускультации резкое ослабленное, справа ниже угла лопатки участок, где дыхание не проводит­ ся. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс - 120 в минуту. АД - 80/40 мм рт. ст. Рефлексы не определяются.

РаСОг - 58 мм рт. ст.; РаО₂ - 47 мм рт. ст.; рН артериальной крови - 7.21; НСО₃ - 30 ммоль/л. Гематокрит - 55%.

1. Определите стадию астматического состояния?

2. Дайте характеристику газов крови и КЩС, гематокрита?

3. Какие осложнения ожидаются со стороны сердца?

4. Назначьте терапию на сутки.

5. Что необходимо контролировать в процессе лечения?

039. Больной, 52 лет, работает 18 лет на предприятии по производству асбесто- цементных плит. В цехе имеется повышенная концентрация асбестовой пыли в воздухе. Средства индивидуальной защиты использовал не всегда. Через 5 лет от начала работы стала беспокоить одышка при физической нагрузке, приступообразный кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой с прожилками крови, боли в грудной клетке. В последнее время появилась выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, потеря веса.

При осмотре', акроцианоз, грудная клетка бочкообразной формы. Коробоч­ный звук при перкуссии легких, при аускультации - масса сухих и влажных мелкопузырчатых хрипов, шум трения плспры над нижней долей правого легкого. На рентгенограмме легких сосудисто-бронхиальный рисунок резко

усилен, деформирован; прозрачность легочных полей повышена; плевро-

диафрагмальные спайки с обеих сторон. Корни легких уплотнены и расши­рены. Затемнения в области средней доли правого легкого.

1. Синдромальный диагноз патологии легких?

2. Этиологический диагноз?

3. Как оценить затемнение справа?

040. Больной 65 лет. Страдает хроническим бронхитом с астмоидными присту­ пами. Три дня назад после очередного приступа удушья и выраженного над­ садного кашля почувствовал резкую боль в груди справа. Появилась одыш­ ка и сердцебиение. Эти явления постепенно нарастали, в связи с чем был госпитализирован в реанимационное отделение больницы. Одышка - до 35 в минуту. Пульс - 120 в минуту. Выраженный акроцианоз. Положение вынужденное - полусидячее.

1. Ваш диагноз?

2. План обследования?

3. План лечения?

041. Больной 56 лет обратился к врачу с жалобами на сухой упорный кашель, тупые боли в груди справа, одышку. Болен 2 месяца. К врачам не обра­ щался. За это время похудел на 5 кг. Снизилась работоспособность.

При рентгенологическом исследовании в нижней доле правого легкого вы­явлена округлой формы негомогенная тень размером около 5 см в диамет­ре, с волнистыми, местами нечеткими контурами. Тень указанного образо­вания связана "отводящей дорожкой" с корнем легкого.

1. Ваш клинический диагноз?

2. Какие специальные методы исследования

Вы используете для подтверждения диагноза?

3) Какое лечение следует рекомендовать больному?

042. Больной 26 лет в течение 3 лет отмечает появление приступов экспира­ торного удушья в весенне-летнее время. Приступы сопровождались обиль­ ным выделением из носа, слезотечением, крапивницей. Мокрота светлая. Кожные пробы выявили аллергию на пыльцу ясеня, дуба. В остальное вре­ мя года состояние удовлетворительное. Грудная клетка в межприступный период конической формы, перкуторно легочный звук, дыхание везикуляр­ ное, хрипов нет.

1. Какая форма бронхиальной астмы имеется у больной?

2. Какие могут быть характерные изменения в анализе мокроты?

3. Какая группа лекарств показана с профилактической целью?

043. Больной 46 лет, поступил с приступом бронхиальной астмы. В течение 10 лет страдает хроническим бронхитом с частыми обострениями. Послед­ ние 3 года присоединились приступы удушья с затрудненным выдохом, по­ сле которых в межприступных периодах сохраняется затрудненное дыха­ ние, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, повышение темпера­ туры. Приступы купируются внутривенным введением эуфиллина.

Объективно: бочкообразная грудная клетка, коробочный звук, жесткое ды­хание, рассеянные дискантовые хрипы, усиливающиеся на выдохе.

1. Какая форма бронхиальной астмы?

2. Какое лечение показано кроме применения бронхолитиков?

3. Какое обследование необходимо провести для проведения антибактериального лечения?

044. Больной 56 лет поступил с жалобами на кровохарканье, кашель с выде- лением значительного количества мокроты, повышение температуры. В те- чение 20 лет отмечает кашель с выделением переменного количества сли-

зисто-гнойной мокроты, б месяцев назад в течение недели отмечалось кро­вохарканье. Неделю назад вновь усилился кашель, в мокроте появились прожилки крови, повысилась температура.

Объективно: левая половина грудной клетки отстает при дыхании, в ниж­них отделах левого легкого притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание.

Рентгеноскопия грудной клетки: в нижнем отделе левого легкого гомоген­ное неинтенсивное затемнение, средостение смещено влево, положитель­ный симптом Гольцкнехта - Якобсона.

1) Наиболее вероятное объяснение

физикальных и рентгенологических данных слева? Причина?

2. Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?

3. Какое лечение на данном этапе?

4. Какая тактика лечения в последующем?

045. Больной, 56 лет, пониженного питания. Поступил в терапевтическое отде­ ление с жалобами на повышение температуры до 38°С,. кашель с трудно- отделяемой мокротой, одышку при физической нагрузке, слабость, отсутст­ вие аппетита. На рентгенограммах вся средняя доля правого легкого затем­ нена. Органы средостения без видимой патологии. Правый купол диафраг­ мы несколько отстает в движении. Синусы свободны. В анализах крови умеренный лейкоцитоз. СОЭ - 22 мм/час. По поводу среднедолевой пнев­ монии на протяжении 3 недель проводилось лечение антибиотиками, суль­ фаниламидными препаратами, а также симптоматическое и общеукрепляю­ щее лечение. Отмечено улучшение общего состояния больного и нормали­ зация температуры тела. При повторном анализе крови: количество лейко­ цитов в норме, СОЭ - 35 мм/час. При контрольном рентгенологическом ис­ следовании затемнение всей средней доли сохраняется, однако, интенсив­ ность тени значительно уменьшилась.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями

следует проводить дифференциальную диагностику?

3) Какие методы исследования

необходимы для уточнения характера патологии?

046. Больной, 60 лет, повышенного питания. Поступил в терапевтическое отде­ ление с жалобами на резкую одышку, кашель с трудноотделяемой мокро­ той, осиплость голоса. Болен около 3 месяцев.

При осмотре отмечается одутловатость лица, отечность в области шеи, акроцианоз, расширение и выраженная извилистость подкожных и внутри-кожных вен по передней поверхности грудной стенки.

Анализ крови: НЬ - 95 г/л, лейк. - 5.0x10⁹/л, п/я - 5%, с/я - 68%, эоз. - 1, лимф. - 23%, мои. - 3%, СОЭ - 30 мм/час.

При рентгенологическом исследовании в легких без видимых патологиче­ских изменений, тень средостения значительно расширена вправо и влево за счет увеличенных конгломератов лимфоузлов средостения.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями

следует проводить дифференциальную диагностику?

3. Какие методы исследования необходимо применить для уточнения характера патологических изменений?

4. После установления диагноза какие виды терапии возможно применить?

5. Прогноз в отношении данного больного?

047. В терапевтическое отделение городской больницы поступил больной 65 лет по поводу впервые выявленных изменений в легких. Жалоб не предъявлял, состояние удовлетворительное,-физикально - без изменений. Рентгенологически в III сегменте правого легкого определялась интенсив­ ная гомогенная фокусная тень с четкими границами в диаметре до 3 см.

В анализе крови: НЬ - 96 г/л, СОЭ - 53 мм/час.

Проба Коха: местная реакция - инфильтрат 8 мм, самочувствие не изме­нилось, температура, при аускультации стали определяться сухие хрипы.

1) Какая доза туберкулина

обычно вводится при проведении пробы Коха и метод его введения?

2. Как Вы трактуете результаты пробы Коха у больного по местной, общей и очаговой реакциям?

3. Можно ли заподозрить у больного туберкулез легких по результатам пробы Коха?

4. Какие дополнительные исследования показаны больному с диагностической целью?

048. Больная М. 1 1 лет поступила с жалобами на высокую температуру, силь­ ный приступообразный "битональный" кашель: слабость, плохой аппетит. Заболела 3 недели назад, когда появилась субфебрильная температура, му­ чительный сухой кашель. Был заподозрен коклюш, лечение бисептолом эффекта не дало и больная была госпитализирована. Проба Манту стала положительной полмесяца назад. Общее состояние при поступлении сред­ ней тяжейти, пониженного питания, пальпируются мелкие плотные*шейные и подмышечные лимфоузлы.

Рентгенологически: справа корень резко увеличен, трахеобронхиальные

лимфоузлы справа значительное увеличены.

При бронхоскопии: на нижней стенке верхнедолевого бронха лимфоброн-

хиальный свищ, в его содержимом обнаружены микобактерии туберкулеза.

Через 10 месяцев резкое уменьшение лимфоузлов, уплотнение с частичной

кальцинацией.

1. Диагноз?

2. Как объяснить увеличение периферических лимфоузлов?

3. Какое местное лечение показано?

4. Что делать дальше?

049. Женщина 42 лет поступила на лечение по поводу впервые выявленного очагового туберкулеза верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, БК+.

При обследовании больной в условиях диспансера дважды с интервалом в три дня исследовалась мокрота для определения чувствительности БК к противотуберкулезным препаратам. В первом анализе микобактерии чув­ствительны ко всем препаратам, устойчивы к стрептомицину. Во втором анализе БК устойчивы к изониазиду и чувствительны ко всем остальным препаратам.

1) Как объяснить факт появление устойчивых штаммов БК

у больной, ранее не лечившейся противотуберкулезными препаратами?

2) Как можно объяснить расхождение данных

по определению чувствительности БК к препаратам?

050. У мужчины 55 лет во время флюорографического обследования справа под ключицей обнаружена группа очаговых теней размерами 0.3-0.б см, плот­ ных, с четкими контурами. В прошлом туберкулезом не болел. Самочув­ ствие в период обследования хорошее. Гемограмма в пределах нормы. В мокроте БК-.

1. У пациента активный или неактивный очаговый туберкулез?

2. Нужны ли дополнительные методы обследования?

3. Можно ли считать пациента практически здоровым или необходима антибактериальная терапия?

4. Является ли показателем отсутствия активности туберкулезного процесса небациллярная мокрота?

5. Показано ли больному проведение пробы Коха?

051. Больная П. 40 лет, бухгалтер. После летнего отпуска, проведенного на бе­ регу моря, стала отмечать повышенную утомляемость, потливость, повыше­ ние температуры до 37.3°С.

При обследовании терапевтом устаноатено: кожа цвета загара, подкожно-жировой слой развит хорошо, левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Над левой надключичной областью укорочение перкуторного зву­ка и ослабленное дыхание, хрипов нет.

В анализе крови: СОЭ - 20 мм/час, лейк. - 6.0хЮ⁹/л, п/я - 10%, с/я - 57%, лимф. - 20%, мои. - 8%.

При посеве мокроты обнаружены микобактерии туберкулеза, чувствитель­ные ко всем туберкулостатическим препаратам.

Рентгенограмма органов грудной клетки: в I-II сегментах левого легкого группа теней средней и малой интенсивности, округлой формы с расплыв­чатыми контурами, кальцинаты в правом корне.

1. Сформулируйте клинический диагноз и дайте его обоснование.

2. К какому периоду туберкулеза относится процесс у данной больной? Первичный? Вторичный?

3. Какие условия способствовали развитию активного туберкулеза?

4. Назначьте лечение.

052. При поступлении в стационар больной 60 лет жаловался на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 38°С, одышку, сухой кашель, кровохарканье, общую слабость. Заболел около 2.5 месяцев назад. При обращении в поликлинику был поставлен диагноз хронического обст- руктивного бронхита в стадии обострения, назначено лечение: антибиоти­ ки, сульфаниламиды, бронхолитики, антигистамннные препараты. Однако состояние больного не улучшилось. При бронхоскопии, выполненной в ста­ ционаре, выяапена ригидность стенки левого главного бронха, слизистая его легко кровоточит, в просвете определяется бугристое опухолевидное образование до 1.5 см в диаметре.

1. Какое заболевание может быть установлено?

2. Что следует выполнить для верификации процесса?

3. Ваша лечебная тактика?

053. На приеме к Вам обратился больной 56 лет, с жалобами на ноющие боли в правом плечевом суставе, усиливающиеся при движениях.

При осмотре выявлена атрофия мышц правой руки, правосторонний эно-фтальм и птоз.

1. Ваше мнение о характере заболевания?

2. Какое исследование необходимо произвести для подтверждения Вашего мнения?

3. Что Вы предполагаете в результатах этого исследования?

054. Юноша 16 лет не дышит носом, временами из носа возникают обильные кровотечения. Заболевание длится несколько лет, стал отмечать деформа­ цию лица за счет припухлости левой щеки. Риноскопически в задних от­ делах полости носа определяется новообразование с гладкой поверхностью. Это новообразование видно и при задней риноскопии. Пальпаторно опре­ деляется плотная консистенция новообразования.

1. Предполагаемый диагноз?

2. Дополнительные методы обследования?

3. Тактика врача?

055. Больной 54 лет жалуется на осиплость голоса. Начало заболевания ни с чем связать не может. Курит много в течение многих лет.

При осмотре гортани одна голосовая складка гипсремирована, вторая нор­мального цвета. Подвижность складок сохранена.

1. О каких заболеваниях можно думать?

1. Какие методы дополнительного обследования необходимо использовать для уточнения диагноза.

2. Какой режим на время обследования?

056. Больной 16 лет жалуется на головную боль в области лба слева. Забо­ левание связывает с перенесенным месяц назад гриппом. Риноскопически определяется набухлость средней раковины слева, скопление слизистого секрета в общем и среднем носовом ходе. На рентгенограмме все пазухи слева затемнены.

I) Ваш диагноз?

1) Какое лечение показано больному?

Щг Раздел 2 БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

001. Больной 52 лет, поступил по поводу лихорадки с ознобами до 38.5°С, слабости, одышки при ходьбе. Болен в течение 1 месяца после ангины. В возрасте 12 лет перенес острый полиартрит. С 36 лет находили компен­ сированный порок сердца.

Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. В легких в _гзадне-нижних отделах влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Выраженная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок в V-VI межреберьях, раз­литой, усиленный. Во II межреберье справа диастолический шум убываю­щего характера, распространяющийся вниз по левому краю грудины, а так­же грубый систолический шум с иррадиацией на шею. Пульс - 86 в минуту, ритмичный, высокий, быстрый. АД - 150/40 мм рт. ст. Селезенка прощупы­вается у края реберной дуги.

Осмотр ЛОР: декомпенснрованный хронический тонзиллит. Поставлен ди­агноз подострого инфекционного эндокардита.

1. Приведите аргументы в пользу диагноза эндокардита.

2. Вероятный возбудитель.

3. Исследования для прямого подтверждения диагноза инфекционного эндокардита?

4. Посев крови дал рост зеленящего стрептококка. Ваша тактика лечения?

5. Критерии эффективности лечения?

6. Продолжительность лечения?

002. Больная С, 28 лет, поступила по поводу инфицированного аборта. После произведенного выскабливания матки отмечено повышение температуры до 38.5°С с ознобом без очевидных изменений со стороны мочеполового трак­ та. В прошлом ничем не болела.

Объективно: бледность кожных и слизистых. Петехиальная геморрагиче­ская сыпь на предплечье. При аускультации мягкий убывающего характера диастолический шум на аорте и в V точке. АД - 140/60 мм рт. ст. Пальпи­руется край селезенки.

ЭКГ и рентгенограмма грудной клетки без патологии. СОЭ - 40 мм/час. Посевы крови (4 раза) отрицательные. В анализе мочи - микрогематурия. Другие исследования - без особенностей.

Назначено лечение пенициллином 10 млн. ЕД/сут, температура на 10-й день снизилась до 37.5°С. На 5-й день внезапно появились боли в правой пояс­ничной области и макрогематурия. Эти признаки исчезли через 3 дня. На­чато лечение антикоагулянтами. На 30-й день возник приступ удушья с признаками отека легких.

При" аускультации диастолический шум стал интенсивным, грубым. Появи­лась усиленная пульсация сонных артерии, быстрый и высокий пульс. АД -140/40 мм рт. ст.

На ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. При рентгенографии увеличение размера левого желудочка. Вечером у больной появились клинические судороги, ригидность затылоч­ных мышц, кома с летальным исходом.

1. Какая форма бактериального эндокардита?

2. Какое осложнение возникло на 5-й день?

3. Какое осложнение возникло на 30-й день?

4. Возможная причина комы и смерти?

5. Дайте оценку антибактериальной терапии.

6. Дайте оценку лечения антикоагулянтами.

003. Больной 24 лет, жалобы на одышку при ходьбе. В детстве - частые ангины, в возрасте 15 лет - малая хорея, с 20 лет находили шумы в сердце. Одышка в течение года, получал амбулаторно дигоксин, периодически диуретики. Ухудшение в течение месяца.

Объективно: масса тела - 73 кг, рост - 170 см. Отеков нет. Усиленная | пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок усилен, разлитой, в VI межреберье. При аускультации дующий протомезодиастолический шум в I1I-IV межреберьях слева от грудины и грубый систолический шум во И межреберье справа. Пульс - 80 в минуту, ритмичный, полный. АД - 150/30 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги, пульсирует.

При рентгеноскопии сердце аортальной конфигурации, верхушка закругле-tr на, пульсация снижена.

ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, PQ=0.24 сек.

Анализ крови: НЬ - 102 г/л, лейк. - 9.0x10⁹/л, СОЭ - 39 мм/час.

1. Диагноз порока сердца, обоснование.

2. Этиология, фаза течения процесса, состояние кровообращения.

3. Дополнительные тесты на активность процесса.

4. Укажите три противоречия диагнозу, допущенные в тексте.

5. Лечение основного заболевания.

004. Больная 52 лет, поступила с жалобами на одышку в покое, отеки живота и увеличение живота. В детстве перенесла полиартрит., В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. 10 лет - перебои, одышка при нагрузке. 2 года - отеки и увеличение живота. Госпитализировалась часто.

Объективно: рост - 165 см, масса тела - 89 кг. На голенях отеки, бурая пигментация. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД - 20 в минуту. Шейные вены набухшие. Распространенная пульсация в области сердца, слева от грудины. Сердце расширено во все стороны. Тоны сердца приглу­шены, аритмичные, на верхушке I тон усилен, дующий систолический шум; у основания мечевидного отростка систолический шум, более грубый, уси­ливающийся на вдохе.

Частота сердечных сокращений - 115 в минуту. Пульс - 90 в минуту. АД -1 10/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, определяется асцит. Печень на 15 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, пульсирует. На ЭКГ: мерцательная аритмия, правограмма, признаки гипертрофии пра­вого желудочка.

1. У больной установлено наличие митрального стеноза. Приведите аргументы "за" и "против".

2. Как объяснить шум у мечевидного отростка и изменения печени?

3. Полный диагноз?

4. С чего начнете лечение больной?

5. Через 5 дней частота сердечных сокращений - 88 в минуту. Пульс - 44 в минуту, тошнота, анорексия.

Что произошло?

6) Тактика в отношении мерцательной аритмии?

005. Больной 28 лет, поступил с жалобами на боли в суставах рук и ног, головокружение, повышение температуры да 37.5°С.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Резко выра­женная пульсация сонных, подключичных артерий. Верхушечный толчок в VI межрсберье на 1 см влево от среднеключичной линии, разлитой, уси­лен. Аускультативно: протодиастолический шум в точке Боткина - Эрба, ослабление И тона на аорте. Пульс - 90 в минуту, ритмичный, быстрый, высокий. АД - 180/40 мм рт. ст. Печень не увеличена, отеков нет. ЭКГ: левограмма, гипертрофия левого желудочка.