Раздел 4 инфекционные и паразитарные болезни

001. Мужчина 36 лет состоит активным донором, последние 6 месяцев - доно­ ром плазмы. Направлен в гепатологический центр станцией переливания крови в связи с появившейся у него гипертрансаминаземией: Ал AT - 1500 нмоль/л. Ранее подобного повышения ферментных тестов не регистрирова­ лось. Жалоб не предъявляет.

При обследовании: отмечено небольшое увеличение печени. Эпидемиологи­ческий анамнез: повышение аминотрансфераз выявлено еще у 2 доноров этой станции. Маркеров ВГ у этой группы лиц не обнаружено.

1. Сделайте предположение о диагнозе.

2. Может ли больной продолжать донорство?

002. Больной 50 лет, санитарке терапевтического отделения, стало "плохо" - за­ кружилась и заболела голова, ослабла, появилась тошнота, затем рвота и многократный жидкий водянистый стул. Выяснилось, что она позавтрака­ ла бутербродами с колбасой, пролежавшей за окном 3 дня. В отделении больной сделали промывание желудка, после чего ей стало легче. Однако жидкий стул продолжался, появились кратковременные судороги икронож­ ных мышц, через 2 часа - температура 38.5°С, состояние средней тяжести. Больная бледная, у нее цианоз губ, пульс - 102 в минуту, слабого наполне­ ния, АД - 90/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, сухой, жажда. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. С утра не мочилась. Поколачивание по пояснице не болезненное. Менингеальных явлений нет. Снова был обильный зеленый стул, судороги мышц стали

/ чаще и продолжительнее.

Ч 1) Поставьте предварительный диагноз.

2. Дайте оценку тяжести состояния.

3. Какие клинические данные свидетельствуют об обезвоживании?

4. Проанализируйте лечебные действия по отношению к этой больной и дайте им оценку. Назначьте полноценное лечение.

003. При осмотре ребенка 6 месяцев в приемном покое кишечного отделения отмечалось беспокойное поведение, плач, повышение температуры тела до 38.5°С, бледность кожи с "мраморным сосудистым" рисунком, сухость сли­ зистых оболочек, сниженный тургор кожи, запавший большой родничок, блеск глаз, тахикардия, снижение диуреза, рвота после питья.

1. Ваш предварительный диагноз на основании осмотра ребенка.

2. Перечень дополнительных вопросов родителям для уточнения диагноза.

3. Ваша терапевтическая тактика.

4. Расчет количества жидкости для регидратации за сутки.

004. Больная 28 лет, врач-стоматолог. Считает себя больной с утра 11.08, когда почувствовала боль в горле при глотании, сильную головную боль, озноб, повышение температуры до 39.9°С. Через несколько часов отметила тош­ ноту, была однократная рвота. Участковый врач нашел на миндалинах на­ леты, диагностировал фолликулярную ангину и назначил олететрин. К ве­ черу больная заметила на теле сыпь, был небольшой зуд кожи. При пов­ торном осмотре было выявлено состояние средней тяжести. На гиперемнро- ванном фоне кожи туловища и конечностей обильная мелкоточечная сыпь

. красного цвета, сгущающаяся в области подмышечных впадин и подколен­ных ямок, нижней части живота и паховых областях, на сгибательных по­верхностях рук. Носогубный треугольник бледный. Выявляется белый дер­мографизм. Слизистая миндалин, дужек, язычка, мягкого неба ярко крас­ного цвета с четкой границей. Миндалины увеличены до 1 см, в лакунах имеются гнойные наложения, снимающиеся шпателем при надавливании. Подчелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны. Пульс - 92 в минуту. Язык покрыт белым налетом, суховат. В остальном без особенностей.

1. Поставьте диагноз.

2. Изложите тактику ведения больной.

3. Какую ошибку допустил участковый врач,

обнаружив налет на миндалинах и отпустивший больную домой?

005. Ребенок 8 лет почувствовал недомогание, озноб, боль в горле при глотании, тошноту, сопровождающуюся рвотой. Болен 2-й день.

При осмотре - кожа сухая, щеки ярко гиперемированы, бледный носогуб­ный треугольник. На коже туловища и конечностях мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, более насыщенная на сгибательных поверхностях конечностей, внизу живота, в естественных складках кожи. Язык обложен белым налетом, миндалины гиперплазированы, отечны. В лакунах экссудат желтоватого цвета. Подчелюстные лимфоузлы до 1.5 см в диаметре, плот­ные, болезненные. Температура - 38.7°С. Тоны сердца звучные. Живот мяг­кий, безболезненный.

В анализе крови: лейкоцитоз нейтрофильного характера, СОЭ - 27 мм/час. Осмотрен участковым врачом, поставлен диагноз: скарлатина.

1. Каковы противоэпидемические мероприятия следует провести?

2. Какие клинические признаки

помогут исключить другие сыпные инфекции?

3) Какие осложнения возможны при этом заболевании?

006. Больной 25 лет, студент, заболел остро 11 июня, когда появилась слабость, I головная боль, повышение температуры до 37.4°С. 12 и 13 июня присое­динилась тошнота, боль в горле, температура - 38.5°С. 13 июня обратился к врачу. Был диагностирован грипп, назначено симптоматические лечение. В тот же вечер заметил на волосистой части головы единичные гнойнички. 14 и 15 июня самочувствие несколько улучшилось, новых элементов сыпи не замечал, температура тела - 37.6°С. 16 июня температура тела вновь по­высилась до 39.0°С, отмечал озноб, сильную головную боль, тошноту, была однократная рвота, на туловище и конечностях появилась обильная сыпь. Обратился к участковому врачу повторно.

Объективно при осмотре: состояние средней тяжести, температура -39.1°С, вял. На коже волосистой части головы, лица, шеи, туловища и ко­нечностей имеется обильная полиморфная сыпь (пятна, папулы, везикулы, пустулы и корочки с преобладанием везикул и пустул), сопровождающиеся зудом. Элементы сыпи расположены на неизмененном фоне кожи, мягкие на ощупь, кожа под ними не инфильтрирована. Слизистая глотки гипереми-рована. На слизистой твердого и мягкого неба, внутренней поверхности ще­ки имеются везикулы и эрозии. Пальпируются увеличенные, умеренно бо­лезненные шейные лимфоузлы. Пульс - 104 в минуту, ритмичный. АД -110/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. В остальном без изменений. Врачом была заподозрена ветряная оспа. Контакт с больными отрицает. Ранее ветряной оспой не болел.

1. Согласны ли Вы с диагнозом участкового врача?

2. Какие проявления у данного больного отличались от симптомов данной болезни у детей?

3. Изложите принципы ведения данного больного.

007. Больная 32 лет, продавец в магазине "Молоко", заболела остро 22 августа вечером. Почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабление, затем чувство жара. Одновременно появились схваткообраз­ ные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. Приняла 2 таблетки интестопана. К утру 23 августа боли усилились и локализова­ лись преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз с частыми болез­ ненными позывами. В испражнениях заметила слизь и кровь. Температура утром - 39.4°С. Вызван на дом врач амбулатории. Больная проживает в от­ дельной квартире с семьей из 3 человек. Члены семьи здоровы. Заболева­ ний желудочно-кишечного тракта в анамнезе нет.

Объективно: больная вялая, температура тела - 38.8°С. Тургор кожи не снижен. Пульс - 96 в минуту. АД - 115/70 мм рт. ст. Язык суховатый, обло­жен коричневым налетом. Живот мягкий, сигмовидная кишка спазмирова-на, болезненна. Испражнения имеют вид небольшой лужицы слизи с про­жилками крови.

1. Диагноз и его обоснование.

2. Как следует решить вопрос о госпитализации?

3. Какие документы надо оформить?

4. Какое лабораторное исследование обязательно?

5. Наметьте план лечения этой больной.

008. Девочка 4.5 лет, посещающая детский сад, заболела остро: температура до 38.2°С, снижение аппетита, беспокойство. К концу первых суток отмечена полиморфная сыпь: папулы, везикулы и корочки на лице, волосистой части головы, туловище. В последующие дни отмечались новые подсыпания, ко­ торые сопровождались новыми подъемами температуры. Осмотрена участ­ ковым врачом, поставлен диагноз: ветряная оспа. В семье есть еще один ребенок 2 лет.

1. На основании каких клинических признаков будете проводить дифференциальный диагноз с другими детскими сыпными инфекциями?

2. Ваша тактика как участкового врача при выявлении такого больного?

3. Какие бактериальные осложнения чаще возникают при этом заболевании?

009. Бригада "Скорой помощи" была вызвана 22 января к больной 29 лет. Врач ^нашел больную без сознания. Со слов родственников стало известно, что 13 января она отметила слабость, головную боль, боли в мышцах, озноб, насморк, светобоязнь, температура тела поднялась до 38.2°С. Принимала анальгин. 15 января утром появилось чувство жжения кожи лица, боль в за­ тылочной области, обильная мелкоточечная сыпь розового цвета на туло­ вище, а к вечеру - на верхних и нижних конечностях. Участковый врач по­ ставил диагноз "ОРЗ, медикаментозная сыпь". Назначена десенсибилизи­ рующая терапия. С 5-го дня болезни температура стала снижаться и к 6-му дню нормализовалась. Сыпь побледнела и исчезла к 7-му дню, не оставив следов. Утром 22 января внезапно началась рвота, судороги.

При осмотре: состояние тяжелое, сознание отсутствует. Кожа чистая. Уве­личены затылочные и задне-шейные лимфоузлы. Дыхание ритмичное, хри­пов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс - 88 в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Реакция зрачков на свет снижена, лег­кая сглаженность носогубной складки слева, положительный симптом Гор­дона, Шеффнера, Оппенгейма слева, положительный ладонно-подбородоч-ный рефлекс справа. Выявлена также ригидность затылочных мышц.

1. Какой процесс со стороны ЦНС?

2. Какое основное заболевание? Дайте обоснование.

3. Какова степень тяжести комы?

4. Дайте оценку работы врача поликлиники.

010. Больной 22 лет, военнослужащий. Обратился в санчасть в связи с повы­ шением температуры, ознобом, болью в горле. Госпитализирован через 10 часов от начала болезни в ЛОР-отделение госпиталя с диагнозом "пери- тонзиллярный абсцесс". При попытке вскрыть абсцесс выделения гноя не

i было отмечено. Через сутки от начала болезни появилось шумное дыхание ^х с затрудненным вдохом. Состояние оценено как тяжелое. Бледен, цианоз губ, температура - 37.8°С, положение в постели вынужденное - сидит с за­прокинутой головой. Голос сиплый. Кашля нет. Отек подкожной клетчатки шеи до ключиц. Слизистая переднего отдела ротоглотки резко отечна, ярко гиперемирована. Миндалины смыкаются по средней линии. Вся поверх­ность миндалин, небных дужек, мягкого неба и язычка покрыты сплошным блестящим плотным налетом грязно-серого цвета. ЧД - 28 в минуту. Пульс - 100 в минуту, ритмичный. АД - 90/60 мм рт. ст.

1. Причина острой дыхательной недостаточности?

2. Что нехарактерно для перитонзиллярного абсцесса?

3. Причины поражения ротоглотки и гортани?

4. Какими должны быть тактика ведения, неотложные мероприятия?

011. Ребенок 3-месячного возраста болен в течение недели. После умеренных катаральных явлений и покашливания появились периоды апноэ вне при­ ступов кашля, продолжительностью 1-2 минуты, сопровождающиеся общим цианозом, вялостью, судорогами и кратковременной потерей сознания.

1. Какие эпидемиолотческие данные помогут Вам в постановке диагноза?

2. Какие лабораторные данные подтвердят предполагаемый диагноз?

3. Какая антибактериальная терапия показана?

4. Какая патогенетическая терапия необходима?

5. Какой препарат наиболее эффективен в терапии коклюша?

012. В группе детского сада отмечается повторный случай коклюша, у осталь­ ных детей в ряде случаев наблюдаются катаральные явления, кашель.

1) Какие мероприятия целесообразно провести

в целях предупреждения распространения инфекции?

2. На какие симптомы, характерные для коклюша, должны обратить внимание воспитатели и родители детей, контактировавших с заболевшими?

3. Имеет ли значение в данной ситуации

анализ прививочного календаря детей, посещающих детский сад?

013. Ребенок 6 месяцев, болен 3-й день: затруднено носовое дыхание, покашли­ вает, температура - 37.4°С. Ночью состояние ухудшилось - появилися гру­ бый лающий кашель, осиплость голоса, одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки на вдохе при беспокойстве ребенка.

1. Причина ухудшения состояния ребенка?

2. Имеются ли показания к экстренной госпитализации больного и каким транспортом?

3. Наметьте план терапевтических мероприятий.

014. Ребенок 1.5 лет доставлен машиной скорой помощи в приемное отделение многопрофильной больницы с диагнозом: ОРВИ, круп II степени. Состоя­ ние тяжелое, температура - 38.0°С, бледен, выражена инспираторная одыш­ ка с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением уступчивых мест грудной клетки, периоральный цианоз, грубый лающий кашель, осиплость голоса. Врачом приемного отделения назначено: обильное питье, ингаляции с гидрокортизоном, парощелочные, озокерит на переднюю поверхность шеи, увлажненный кислород, внутривенные вливания глюкозосолевых раст­ воров с преднизолоном, коргликоном.

1. Обсудите правильность поставленного диагноза.

2. Каковы критерии тяжести синдрома крупа?

3. Оцените назначенную терапию.

015. Больной 19 лет вызвал врача поликлиники 25 августа. Жаловался на силь- ;' ную головную боль, на боль во всем теле, чувство жара. Заболел 5 дней то­ му назад, внезапно повысилась температура теЛа до 39.0°С, болела голова, с трудом передвигался из-за сильных болей в ногах. Принимал жаропони­ жающие средства, сохранялась слабость, повышенная температура, боль в икроножных мышцах.

При осмотре: выявлена гиперемия лица, конъюнктивит, пульс - 102 в ми­нуту, АД - 95/70 мм рт. ст. Язык густо обложен у корня, печень увеличена, край чувствительный при пальпации, пальпируется край селезенки, мышцы, в особенности икроножные, болезненны при пальпации, моча более тем­ного, чем обычно, цвета, количество ее уменьшено. Менингеальных явле­ний нет. Свое заболевание связывает с переохлаждением, работал на даче, строил сарай, мыл руки в яме с водой. Направлен на госпитализацию с ди­агнозом "грипп".

1. Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники?

2. Ваша версия диагноза?

3. О каком осложнении может свидетельствовать олигурия?

4. Тактика ведения больного.

016. Больная 25 лет направлена врачом скорой помощи в инфекционную больницу с диагнозом "пищевая токсикоинфекция". Заболела остро, в ночь с 15 на 16 января через 6 часов .после употребления в пищу соленых грибов домашнего приготовления, хранившихся в эмалированном ведре под гнетом. В 2 часа ночи появилась схваткообразная боль в животе, жидкий стул. Температура тела оставалась нормальной. Утром 16 января обратилась в поликлинику, так как продолжалась тошнота, развилась сильная сла­ бость. Госпитализирована, получала обильное питье раствора "Перораль".

} В последующий день чувствовала себя удовлетворительно: диспепсические v явления прошли, температура тела не повышалась. Вечером 18 января от­мечала ухудшение зрения, но врачу об этом не сказала. 19 января пожало­валась дежурному врачу на невозможность чтения мелкого шрифта (газе­ты).

При осмотре: выявлено некоторое затруднение при глотании твердой пи­щи, сухость слизистых рта, анизокория, снижение конвергенции.

1. Укладывается ли представленная картина в клинику пищевой токсикоинфекции?

2. Предварительный диагноз?

3. Каковы мероприятия в очаге?

017. К больному 40 лет вызвана скорая помощь в связи с резким ухудшением состояния. Заболевание началось 5 дней назад с познабливания, головной боли. Быстро повысилась температура до 39°С, дважды была рвота. По со­вету знакомого врача, предположившего грипп, принимал ремантадин, по­сле чего на следующий день температура тела снизилась до 37.5°С, но к ве­черу вновь повысилась до 40.5°С, при этом чувствовал сильную головную боль, тошноту, слабость. В течение следующих дней температура остава­лась повышенной, повторялась рвота, были неприятные ощущения в эпи-гастральной области. Сегодня при высокой температуре появился бред. При осмотре: состояние тяжелое. Бледен, лежит с полузакрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно. Зрачки узкие, пульс - 106 в минуту, АД -90/60 мм рт. ст. Печень и селезенка увеличены, живот мягкий. Нерезко вы­ражен симптом Керннга. Эпидемиологический анамнез: вернулся из Бенина (Африка), где работал в течение 1 года. С целью профилактики принимал нивахин, после возвращения препарат принимать перестал.

1. Оцените состояние сознания?

2. О каком заболевании идет речь?

3. Что характерно для данной формы?

4. Как подтвердить диагноз?

5. Какой должна быть тактика врача, -

к которому обращается больной, недавно прибывший из Африки?

018. В терапевтическое отделение поступила больная 36 лет с диагнозом "пнев­мония". Больна 2 недели, появились субфебрильная температура, одышка при ходьбе, сухой кашель. Лечилась самостоятельно эритромицином, бром-гексином, ингаляциями. Состояние не улучшалось, температура держалась в пределах 37.5-38.2°С. Обратилась в поликлинику. Госпитализирована. Из анамнеза жизни: в детстве ангины, скарлатина, ОРЗ. Опоясывающий лишай 3 года назад. В течение последнего года трижды была интерстици-альная пневмония, лечилась в стационаре. Последние 5-6 месяцев часто бы­вает жидкий стул по 2-3 раза в день. Похудела на 4 кг. Связывает плохое самочувствие с потерей ребенка, который часто болел и умер в 5-месячном возрасте 3 года тому назад от пневмонии. 4 года тому назад работала по контракту вместе с мужем в Африке, где чувствовала себя хорошо. При осмотре: пониженного питания, бледная, небольшой цианоз губ. Лим­фатические узлы шейные и подмышечные размером 0.6-0.8 см, болезнен­ные. На слизистой оболочке полости рта - афты. Частота дыхания до 30 в минуту, в легких ослабленное везикулярное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс - 96 в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Врачом терапевтического отделения поставлен диагноз "хроническая пневмония".

1. Назовите признаки, позволяющие усомниться в поставленном диагнозе.

2. Выскажите мнение о диагнозе на основе всех симптомов и анамнеза.

3. Наметьте план обследования.

019. Больной 20 лет, солдат, заболел вечером 1 апреля, когда заметил припух- лбсть в области угла нижней челюсти сзади, боли при открывании рта, сла­ бость. В части были случаи эпидемического паротита. Госпитализирован. Объективно: состояние средней тяжести, температура - 37.7°С. Незначи­ тельный тризм жевательной мускулатуры. В правой околоушной - области отмечается припухлость, слегка болезненная при пальпации, 6x6 см, округ­ лой формы, тестоватой консистенции, не связана с подлежащими тканями, кожа над ней натянута и лоснится. Слизистая глотки чистая, не гипереми- рована. Пульс - 86 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Язык суховат, густо об­ ложен белым налетом. В остальном без особенностей.

В дальнейшем температура тела стала снижаться и нормализовалась 5 апре­ля. Припухлость в области правой околоушной железы стала постепенно исчезать. Отмечено появление боли над пупком, диастаза мочи - 512 ед. 7 апреля появился озноб, температура 39.1°С, головная боль, ноющие боли в правом яичке, паховой области. При осмотре: правое яичко увеличено в размере по сравнению с левым в 2 раза, плотное, болезненное, кожа мошонки гиперемирована.

1. Поставьте диагноз.

2. Дайте объяснение повышению диастазы мочи.

3. Что случилось с больным на 6-й день болезни?

4. Тактика ведения больного.

020. Мальчик 3.5 лет заболел остро: повысилась температура до 39.0°С, появились жалобы на головную боль, вялость, снижение аппетита. На второй день заболевания появилась припухлость в околоушной области слева, мочка уха приподнята, кожа напряжена, лоснящаяся, не гиперемирована. Слизистые губ и полости рта сухие. Катаральных явлений

/нет. На третьи сутки появилась рвота, боли в животе без четкой \яокализации. Поставлен диагноз: эпидемический паротит. Ребенок госпитализирован по поводу болей в животе.

1. Какова ваша тактика ведения больного в роли врача приемного отделения?

2. Проведите дифференциальный диагноз с банальным лимфаденитом?

3. Какие противоэпидемические мероприятия проводятся в очаге заболевания?

021. Больной студент, 18 лет. 18 сентября отметил появление кашля и нас­ морка, повышение температуры до 37.6°С. В поликлинике поставлен ди­ агноз "ОРЗ", лечился аспирином, этазолом. Однако самочувствие продол- жало ухудшаться, исчез аппетит, после приема таблеток этазола была рво­ та, стал ощущать тошноту, тяжесть в верхнем отделе живота, температура повысилась до 38.0°С. При повторном осмотре врачом 22 сентября выявлены: обложенность язы-ка, вздутие и болезненность живота в верхнем отделе. С диагнозом "пище-вая токсикоинфекция" был госпитализирован.

В приемном отделении отмечена небольшая желтушность кожи, цвет мочи темный. Печень выступала из-под края реберной дуги на 2-3 см, чувстви­тельная при пальпации. Селезенка также пальпировалась. Пульс - 52 в ми­нуту, АД - 100/60 мм рт. ст. Из анамнеза выяснилось, что заболели еще два человека, бывшие вместе с заболевшим в туристической поездке.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Что является против пищевой токсикоинфекции?

3. Какие лабораторные методы

следует применить для уточнения диагноза?

4) Дайте рекомендации по лечению данного больного.

)

022. К больной 17 лет вызван врач скорой помощи. Заболела Остро, 2 дня на­ зад. Появились озноб, температура - 37.8°С, головная боль, насморк, силь­ ный кашель, вначале сухой с выделением слизистой мокроты, боли в груди. На следующий день появилась резкая одышка, переходящая в удушье, уси­ лился кашель, мокрота приобрела розовый цвет, нарастала слабость. Нака­ нуне навещала подругу, больную гриппом.

" Объективно: состояние тяжелое. Беспокойна, сидит в постели, кожа лица гаперемирована, цианоз губ, инъекция сосудов склер, яркая гиперемия сли­зистой глотки с единичными геморрагиями и зернистостью. Одышка до 48 в минуту. Мокрота пенистая, кровянистая. Дыхание шумное, клокочу­щее. В легких над всей поверхностью выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы в большом количестве. Пульс - 110 в минуту. АД - 100/50 мм рт. ст.

1) Какова форма удушья? . 2) Основное заболевание?

3. Вероятная причина осложнения?

4. Куда должна быть направлена больная?

5. Неотложное лечение?

023. Участкового врача вызвали к больному 32 лет, который предъявляет жа­ лобы на головную боль, боль в глазных яблоках, ломоту в теле, повышение температуры тела до 37.6-38.6°С, сухой кашель, заложенность носа. Забо­ лел остро, накануне вечером. Имел контакт с больным гриппом. Живет с женой в отдельной квартире. Ранее ничем не болел.

Объективно: состояние удовлетворительное. Лицо гиперемировано. Склеры инъецированы. Сыпи нет. Лимфоузлы не увеличены. Миндалины, язычок, дужки набухшие, гиперемированы с небольшим цианотичным оттенком. В легких везикулярное дыхание. Пульс - 88 в минуту, ритмичный. АД -110/70 мм рт. ст. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет. 1) Ваш диагноз?

1) Ваша тактика как участкового врача? 3) Как организовать стационар на дому, если Вы не госпитализируете больного?

024. Женщина 50 лет, работает ветеринарным врачом. Обратилась с жалобами на боли в крупных суставах рук, ног, слабость, потливость, раздражитель­ ность. Считает себя больной около 2 лет, когда стали беспокоить боли в суставах, временами субфебрильная температура. Лечилась амбулаторио по поводу ревматизма (аспирином) с временным улучшением. Месяц назад усилилась слабость, потливость, обострилась боль в суставах, появилась раздражительность, что и заставило обратиться к врачу.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожа повышенной влажно­сти. В подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области определяются уплотнения величиной до фасоли. Суставы внешне не изменены, но движе­ния в коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставах нес­колько ограничены из-за болезненности. Тоны сердца ритмичны, приглуше­ны, пульс - 76 в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных и очаговых проявлений нет.

1. Какая вероятная причина хронического заболевания суставов?

2. Как исключить ревматизм?

3. Как исключить ревматоидный артрит?

4. Какова вероятная природа

уплотнений в пояснично-крестцовой области?

5) Какие исследования для подтверждения диагноза?

025. Женщина 36 лет, заболела остро. Среди ночи появился жидкий водянистый стул, повторная рвота, позже слабость, головокружение. В участковой боль­ нице был поставлен диагноз "острое пищевое отравление". Было сделано промывание желудка, введены кордиамин 2.0 подкожно и внутривенно 500 мл 5% глюкозы с витамином С. Состояние больной ухудшалось: учас­ тилась рвота до 15-20 раз, жидкий водянистый стул без счета, резкая сла­ бость. Появились судороги конечностей, сильная жажда. Больная в крайне тяжелом состоянии переводится в ЦРБ.

Объективно: отмечаются акроцианоз и цианоз носогубного треугольника, черты лица заострены, темные круги вокруг глаз, генерализованные судо­рога. Голос сиплый, тургор кожи снижен (кожная складка расправляется медленно), температура тела - 35.5°С, пульс нитевидный, АД - 45/0 мм рт. ст. Язык сухой, обложен зеленоватым налетом, живот втянут, мягкий, пери­стальтика усилена. Стул водянистый типа "рисового отвара". Моча не от­деляется. Больная в сознании, вялая, в контакт вступает с трудом.

1. Какие сведения отсутствуют в анамнезе?

2. Определите степень обезвоживания.

3. Оцените состояние гемодинамики.

4. Вероятный диагноз?

5. Правильно ли лечил больную врач участковой больницы?

026. Больной 38 лет, рабочий, страдает хроническим алкоголизмом. 3 назад пил пиво на улице из одного стакана с незнакомыми людьми. Обратился в мед­ пункт по месту работы на 3-й день болезни с жалобами на плохое само­ чувствие, слабость, боль в горле, познабливание.

Осмотрен врачом. Температура - 38.8°С. Отмечена гиперемия лица. Выяв­ лена гиперемия слизистой глотки и налеты. Поставлен диагноз "лакунарная ангина", назначено лечение пенициллином на дому. Состояние не улучши­ лось, нарастала слабость, стало трудно дышать, принимать пищу, блед­ ность. Появились неприятные ощущения за грудиной, периодические боли в области сердца. Налеты в глотке не исчезли, на 8-й день болезни вызвал врача из поликлиники. ,1'

Врачом осмотрен: в глотке налеты грязно-серого цвета, плотные, заходя­щие за пределы миндалины, а также отек слизистой и отек шеи, доходя­щий справа до ключицы. На губе язвочка, покрытая грязным налетом. Пульс - 120 в минуту, границы сердца расширены влево на 1.5-2 см. АД -90/60 мм рт. ст. Печень выступает из-под края ребер на 3 см. Срочно выз­вана медсестра, сделана ЭКГ, на которой обнаружено снижение вольтажа, тахикардия до 130 в минуту, удлинение интервала P-Q, расширение желу­дочкового комплекса, снижение интервала S-T.

1. Поставьте диагноз.

2. Оцените характер изменений со стороны сердца?

3. Определите тактику ведения.

4. Что должен был сделать врач медпункта?

027. Больная К., 24 лет, заболела остро 4 дня назад, когда появились боли в животе, кашицеобразный стул, без патологических примесей до 3 раз, першение в горле, температура - 37.8°С. На 3-й день температура - 38.7°С, сильная головная боль, тошнота, рвота до 4 раз в сутки. Однократно каши­ цеобразный стул. Госпитализирована с диагнозом "пищевая токсикоинфек- ция".

Объективно: температура - 37.7°С. Кожные покровы бледные, сухие, сыпи нет. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен густым белым налетом. Миндалины, дужки, задняя стенка глотки ярко гиперемированы. Живот мягкий, чувствителен при пальпации по ходу толстого кишечника. Послед­ний раз мочилась за 8 часов до поступления в стационар. В сознании, но загружена, стонет. На вопросы отвечает правильно, но с некоторой задерж­кой. Резкая ригидность затылка. Очагооых симптомов нет. Эпидемиологический анамнез: работает в детском саду, где наблюдались случаи острых лихорадочных заболеваний с кишечными проявлениями.

При люмбальной пункции получен прозрачный ликвор, вытекающий под давлением. Цитоз - 400 клеток в 1 мл, белок - 0.6%, в мазке 92% - лим­фоциты, 8% - нейтрофилы.

1. Сиидромный диагноз заболевания?

2. Неврологический диагноз?

3. Вероятная причина заболевания?

4. Как подтвердить диагноз?

5. Назначьте лечение.

028. На прием к терапевту обратилась женщина 28 лет. Перенесла ОРЗ; в настоящее время отмечает слабость, плохой аппетит, боль в суставах. 1.5 года назад перенесла вирусный гепатит В. Диету не соблюдала.

При осмотре: на коже конечностей и туловище несколько "синяков", ко­торые образуются по словам больной последний год от малейших ушибов. Кожа и склеры иктеричны. Печень увеличена и уплотнена, пальпируется селезенка.

При биохимическом исследовании крови: билирубин свободный 30 мкмоль/л; билирубин связанный - 17 мкмоль/л; АлАт - 500 мкмоль/л; АсАт - 386 мкмоль/л; тимоловая проба - 45 ед; сулемовая проба - 1.7 мл; протромбиновый индекс - 60%. Обнаружены также: Hbs-антиген, НЬе-анти-ген, anti-HBs IgM.

1. Какая форма желтухи?

2. Какие биохимические симптомы выявлены?

3. Диагноз заболевания печени?

4. Какое исследование необходимо для точного диагноза?

5. Какое лечение показано?

029. Мужчина .32 лет заболел 8 дней назад, когда повысилась температура до 37.5°С, появилась слабость. На следующий день присоединилась головная боль, температура - 38.0°С. Был осмотрен врачом, диагностирован грипп. Принимал аскорутин, аспирин, панадол, однако состояние не улучшалось. Температура последние дни - 38.5-39.5°С, головная боль, сухость во рту, плохой беспокойный сон. 3 недели гостил у родственников в Узбекистане, жил в кишлаке. Осмотрен участковым врачом.

Объективно: температура - 39.2°С. Бледен, вял, адинамичен, на вопросы отвечает неохотно. На боковой попсрхиостн туловища и на жипоте отдель­ные элементы мелко-папулезной сыпи розового цвета. АД - 100/60 мм рт. ст. Пульс - 86 в минуту. Живот несколько вздут, мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см, пальпируется селезенка. Стула не было 3 дня. Мочится достаточно. Менингеалыюй и очаговой симптоматики нет.