Раздел 1 болезни органов дыхания

001. Участковый врач был вызван на дом к больному 38 лет, у которого на­ кануне появилась лихорадка до 38.5°С, кашель с небольшим количеством мокроты, боли в левом боку при глубоком дыхании и кашле. До этого был вполне здоров. В прошлом заболевании легких не было. Курит по 10 си­ гарет в день. Аллергия к пенициллину.

При обследовании врач обнаружил признаки очаговой пневмонии слева в нижней доле. Пульс - 82 в минуту. АД - 120/75 мм рт. ст. Температура -37.8°С.

1. Степень тяжести пневмонии?

2. Какие признаки пневмонии мог обнаружить врач?

3. Обязательна ли госпитализация?

4. Какое антибактериальное лечение показано?

5. Какие могут быть побочные явления от лечения и что делать?

002. Больной 32 пет, поступил с жалобами на кашель с выделением мокроты ржавого цвета, боли в правом боку при дыхании, озноб, повышение темпе­ ратуры до 39°С, одышку. Заболел остро, накануне, после охлаждения.

При поступлении состояние тяжелое. ЧД - 40 в минуту. При перкуссии справа спереди ниже IV ребра и сзади от середины лопатки притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиленная бронхофония. Пульс - 96 в минуту. АД - 90/60 мм рт. ст. Температура - 38.8°С.

1) Какой процесс в легких

отражают вышеописанные физикальные данные?

2. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3. Вероятный возбудитель? Как его выявить?

4. Тактика лечения.

003. Больной 40 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением гнойно- кровянистой мокроты, одышкой, повышением температуры до 39°С. Забо­ лел остро 5 дней назад.

Объективно: состояние тяжелое. ЧД - 32 в минуту. В легких справа в зад-не-нижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие мелкопузырча­тые влажные хрипы.

На рентгенограмме затемненные справа соответственно нижней доле нес­колько полостей с уровнем. Лейкоциты крови - 18х10⁹/л со сдвигом влево.

1. Диагноз заболевания легких и его обоснование?

2. Вероятный возбудитель? Как его выявить?

3. Какое антибактериальное лечение показано?

4. Что следует контролировать в процессе лечения?

5. Какой метод лечения следует обсудить помимо антибиотиков?

004. Больной 39 лет. Жалобы на боли в правой половине грудной клетки, уси­ ливающиеся при глубоком вдохе, кашель с выделением обильной мокроты с запахом, лихорадка до 39-40°С с ознобами и потом. Заболел остро 3 дня назад, б месяцев назад перенес вирусный гепатит. Злоупотребляет алкого­ лем и курением. Не работает в течение года.

Объективно: масса тела 53 кг, рост 170 см. В легких справа под лопаткой притупление, ослабленное дыхание и бронхофония. Тоны сердца приглуше­ны, систолический шум на верхушке и у основания мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе. Пульс - 110 в минуту. АД - 110/80 мм рт. ст. На правом предплечье и левом плече - следы инъекций и лимфангита. Анализ крови: НЬ - 136 г/л, лейк. - 20x10⁹/л, нейтр. - 85, лимф. - 10, мои. -5%.

При рентгенографии грудной клетки: справа внизу выпот, выше - два округлых затемнения с уровнем жидкости. ЭКГ - норма.

1. Каков вероятный характер плеврального выпота и почему?

2. Как объяснить изменения на левой руке?

3. Как объяснить данные аускультации сердца?

4. Какие методы подтверждения диагноза?

5. Тактика лечения.

005. Больной С, 8 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с небольшим количеством мокроты. Заболел остро, неделю назад появилась вялость, го­ ловная боль, кашель, поднялась температура. В поликлинике было выяв­ лено затемнение в правом легком, в связи с чем мальчик был госпитали­ зирован. Ревакцинация против туберкулеза проведена в 7-летнем возрасте. При поступлении состояние средней тяжести, температура 37.6°С. В ниж­ нем отделе легких справа притупление перкуторного звука, там же жесткое дыхание, ЧД - 20 в минуту, пульс - 96 в минуту.

В мокроте БК-, в крови: НЬ - 130 г/л, лейк. - 6.8х10⁹/л, СОЭ - 37 мм/час. Реакция Манту положительная - 20 мм.

Рентгенологически: в нижней доле правого легкого определяется участок затемнения размером 5x6 см, негомогенный, с очагами вокруг, правый ко­рень расширен, неструктурен, выраженная "дорожка" к корню.

1. Какой диагноз заболевания легких?

2. Какие методы исследования еще необходимы?

3. Какие методы лечения данного больного?

4. Каков прогноз болезни?

006. Больная 40 лет, поступила с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, повышение температуры до 38.5°С. Заболела остро 3 дня назад.

Объективно: состояние средней тяжести. ЧД - 28 в минуту. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, слева под лопаткой и в подмышечной области притупление, здесь же ослабленное дыхание и голосовое дрожание. Правая граница сердца смещена вправо. Пульс - 98 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст.

1. Как объяснить физикальные симптомы?

2. Что ожидается на рентгенограмме грудной клетки слева?

3. Какое обследование необходимо назначить больному?

4. Какое лечение следует назначить больному?

007. Больной 41 года, поступил с жалобами на кашель с выделением не­ большого количества мокроты, повышение температуры, общую слабость, боли в левом боку. Заболел остро 3 дня назад.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура - 37.6°С. Ниже угла слева укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, влаж­ные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Диагностирована левосторонняя оча­говая пневмония. Проводилось лечение пенициллином по 500 000 ЕД 4 ра­за в день. Состояние больного улучшилось. На 10-й день болезни у боль­ного вновь повысилась температура до 38.5°С, усилилась одышка, боли в левом боку. При перкуссии слева над нижней половиной легкого, выра­женное притупление, ослабленное дыхание и бронхофония. При рентгеноскопии гомогенное затемнение с косой внутренней границей.

1. Какое осложнение развилось на 10-й день болезни?

2. Оцените тактику проводимого лечения.

3. Необходимое исследование

для прямого подтверждения данного осложнения?

4) Назначьте дополнительное лечение.

008. Больному с экссудативным плевритом начато лечение в стационаре проти­ вотуберкулезными препаратами. Через 2 недели от начала лечения у боль­ ного появились головные боли, раздражительность, бессонница, чувство "бегания мурашек" в конечностях, тремор и подергивание конечностей.

1. Какой препарат вызвал побочную реакцию?

2. Какое лечение необходимо провести

для ликвидации возникших побочных явлений?

009. В терапевтическое отделение доставлен больной 68 лет в тяжелом состоя­ нии. После обследования выставлен диагноз: ИБС, стабильная стенокардия III ФК, постинфарктный кардиосклероз, НК III стации.

При рентгеновском исследовании - в области верхушек легких единичные плотные очаги, кальцинаты, в правой плевральной полости - жидкость. Анализ плевральной жидкости - относительная плотность 1010, проба Ри-вальта отрицательная, лимф. - 40%, нейтр. - 10%, эоз. - 3%, единичные эритроциты.

1. Каков характер плевральной жидкости?

2. Какая причина накопления плевральной жидкости?

3. Как оценить очаговые изменения в легких?

010. Мужчина 29 лет заболел остро: повысилась температура до 38°С, появи­ лись сильные боли в левом боку при кашле и дыхании. Состояние средней тяжести, ЧД - 24 в минуту, легкий цианоз губ, предпочитает лежать на левом боку. При перкуссии звук несколько укорочен слева в нижних от­ делах, в подмышечной области шум трения плевры.

В анализе крови: лейк. - 12.5х10⁹/л, СОЭ - 29 мм/час.

При рентгеноскопии - ограничение подвижности левого купола диафрагмы,

обызвествленные внутригрудные лимфоузлы в области правого корня.

1. Ваш клинический диагноз?

2. Наиболее вероятная этиология заболевания?

3. Какое лечение показано больному?

011. Больной 43 лет, направлен в терапевтическое отделение для обследования. Месяц назад после охлаждения появилась лихорадка, боли в правой поло­ вине грудной клетки. К врачу не обращался, длительно сохранялась суб- фебрильяая температура. После флюорографического исследования запо­ дозрена пневмония, по поводу чего получал лечение антибиотиками широ­ кого спектра, а через неделю - госпитализирован.

. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Пальпируются множе­ственные мелкие поверхностные лимфоузлы разных групп. Правая поло­вина грудной клетки отстает при дыхании, с той же стороны ниже V ребра легочный звук укорочен, дыхание не прослушивается, хрипов нет. Анализ крови: лейк. - 11.0х10⁹/л, СОЭ - 45 мм/час.

Рентгенологически - справа ниже VI ребра интенсивное гомогенное затем­нение с косой верхней границей. Других изменений не выяапено.

1. Ваш клинический диагноз?

2. Предположительная этиология заболевания?

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

012. Больной 28 лет госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры. Бо­ лен 2 недели, участковым терапевтом поставлен диагноз ОРЗ, лечение эф­ фекта не дало и больной был направлен в больницу с диагнозом "пневмо­ ния". Начато лечение пенициллином, сульфаниламидами. В течение 10 дней состояние не улучшалось.

При рентгенологическом исследовании в правой плевральной полости оп­ределена жидкость.

При плевральной пункции удалено 350 мл серозного экссудата, содержа­щего лимфоциты до 80%, белка - 4.2%. Проба Ривальта (+). К лечению добавлен преднизолон, кефзол, жаропонижающие средства. При повторном обследовании экссудата меньше, другой патологии не обнару­жено.

1. Какая по Вашему мнению, этиология заболевания и почему?

2. На каких этапах наблюдения и лечения совершены врачебные ошибки?

3. Какое лечение должно было быть назначено больному?

013. Больной 20 лет перенес тяжелую левостороннюю нижнедолевую пневмо­ нию. После выписки возобновился кашель, по вечерам стала повышаться температура, постепенно нарастала слабость, появились боли в груди, одышка. В последующем стала выделяться' (до 70 мл) слизисто-гнойная мокрота с примесью крови. Через 6 месяцев появилась одутловатость лица, отечность, пальцы кистей в виде "барабанных палочек".

На рентгенограммах определяется сетчатый и ячеистый характер легочно­го рисунка, сегментарные ателектазы в области нижней доли левого лег­кого.

1. Ваш диагноз?

2. Какие исследования надо выполнить для уточнения диагноза?

3. План лечения?

014. У больной 45 лет внезапно появилась лихорадка до 39°С, потрясающие оз­ нобы, обильная потливость, одышка, резкие колющие боли в груди справа при углублении дыхания, отрывистый сухой кашель. Положение больной в постели вынужденное, полусидячее, на правом боку. ЧД - 28 в минуту, дыхание поверхностное. Пульс - 120 в минуту.

При осмотре отмечено некоторое выбухание и отставание при дыхании нижних отделов грудной клетки справа. В этой области пальпацией отме­чено отсутствие голосового дрожания, резкое притупление звука и ослаб­ленное дыхание.

1. Ваш диагноз?

2. Какие исследования надо выполнить для уточнения диагноза?

3. План рекомендуемого Вами лечения?

015. Больной 46 лет в течение многих лет кашляет, в последние 3-4 года с вы­ делением до 50-100 мл гнойной мокроты. Отмечает слабость, утомляемость, субфебрильную температуру, одышку при ходьбе. Курит по 1-1.5 пачки в день в течение 20 лет, в детстве перенес пневмонию.

Объективно: пониженное питание. В легкие перкуторный звук с коробоч­ным оттенком, сухие грубые хрипы под правой лопаткой, жесткое дыхание. На основании обследования устанавливается диагноз хронического гнойно­го бронхита, эмфиземы легких, ДН 1. В развитии бронхита имеет значение длительное и интенсивное курение.

1. .Что в приведенных данных противоречит данному диагнозу?

2. При рентгенографии обнаружено затемнение

в области правого корня и высокое стояние купола диафрагмы. Какое предположение?

3. Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?

4. Какое лечение по поводу гнойного бронхита?

016. Больной 62 лет поступил по поводу нарастающей одышки, преимущест­ венно экспираторного типа. Много лет курит по 1.5-2 пачки сигарет в сут­ ки. Несколько лет отмечает кашель с трудно отхаркиваемой вязкой мокро­ той, отделение которой ухудшилось за последний месяц. Температура не повысилась. Принимал Р-стимуляторы и эуфиллин без эффекта. Объективно: признаки эмфиземы легких. При аускультации дыхание с уд­ линенным выдохом, сухие протяжные хрипы на выдохе. АД - 180/105 мм рт. ст. Пульс - 90 в минуту.

При рентгенографии: усиленный легочный рисунок, эмфизема легких. Спирография: ФЖЕЛ| - 1200 мл, проба Тиффно - 55%.

1. Назовите физикальные признаки эмфиземы легких и ее патогенез.

2. Признаки и главная причина бронхиальной обструкции?

3. Возможные причины артериальной гипертензии?

4. Какое лечение следует назначить больному с учетом анамнеза?

5. Каков механизм действия эуфиллина?

017. Больной 52 лет предъявляет жалобы на одышку даже в покое, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, утом­ ляемость. Много лет курит и кашляет с периодическими обострениями в связи с простудой. Последние 3 года отмечает постепенно усиливающую­ ся одышку, последние месяцы появились отеки на голенях. Объективно: пониженное питание. Цианоз губ, акроцианоз. Небольшие отеки на голенях. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна. При перкуссии звук с коробочным оттенком, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, сухие хрипы при выдохе. Шейные вены в лежачем положении набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области. Пульс - 92 в минуту. Печень на 5 см ниже края реберной дуги.

На основании приведенных данных поставлен диагноз: хронический обст-руктивный бронхит, эмфизема легких, легочное сердце. Легочно-сердечная недостаточность II стадии.

1) Какие признаки бронхиальной обструкции,

какие дополнительные исследования для уточнения ее наличия и степени выраженности?

2. Как подтвердить наличие легочного сердца?

3. Какие особенности в анализе крови можно ожидать?

4. Какие методы уменьшения гемодинамической нагрузки на правый желудочек?

5. Какова причина цианоза?

18. Больной 55 лет, поступил по поводу одышки инспнраторного характера даже при небольшой физической нагрузке, небольшой кашель. Болен око­ло двух лет, в течение которых отмечалось постепенное увеличение одыш­ки, иногда субфебрильная температура. Похудел на 8 кг. Объективно: цианоз, акроцианоз, пальцы в виде "барабанных палочек". В легких ослабленное везикулярное дыхание с укорочением вдоха и выдо­ха. Крепитирующие хрипы с обеих сторон под лопатками, усиливаются при глубоком дыхании. ЧД - 28 в минуту. Пульс - 88 в минуту. Печень у края реберной дуги.

Рентгенография грудной клетки: диффузная сетчатая деформация легочно­го рисунка, распространенные двухсторонние инфильтративные тени и по­нижение прозрачности в области нижних легочных полей.

1. Определите тип и степень дыхательной недостаточности.

1. Дифференциальный диагноз проводится между хроническим бронхитом, туберкулезом легких, фиброзирующим альвеолитом.

Приведите аргументы "за" и "против" этих заболеваний.

3. Методы, подтверждения диагноза?

4. Возможное заключение ВТЭ?

5. Методы лечения?

319. Больной 46 лет, в течение многих лет кашляет. Последние 3 года с выде­лением слизисто-гнойной мокроты до 100 мл в сутки, одышка при ходьбе, периодически субфебрильная температура. Курит в течение 20 лет. Объективно: пониженного питания. В легких перкуторный звук с коробоч­ным оттенком, жесткое дыхание, рассеянные сухие басовые хрипы.