Билет № 91

Больной 65 лет, обратился по поводу увеличения периферических лимфатических узлов разных групп, что заметил несколько недель назад.Объективно: пальпируются увеличенные шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы, безболезненные, подвижные, тестоватой консистенции. Бледность кожи и слизистых. В остальном без особенностей.Анализ крови: Hb – 88 г/л, тромбоциты - 100*109/л, лейкоциты – 75*109/л, п/я -2%, с/я – 8%, лимф. – 90%.Вероятная причина лимфопролиферативного синдрома? Возможная причина анемии? Какие другие изменения в периферической крови возможны? Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

1. Хр. лимфолейкоз, подавление кроветворения лейкозными клетками. – 90 % лимфоцитов

2. Врачебный осмотр. Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы (абсолютный лимфоцитоз). Артефакт (клетки лизиса) в мазке крови клетки Боткина-Гумбрехта. Исследование костного мозга (гиперклеточность, лимфоидный росток более 30%), трепанобиопсия. Иммунофенотипирование клеток костного мозга и периферической крови выявляет специфические иммунологические маркеры, характерные для опухолевых клеток при хроническом лимфолейкозе. Биопсия пораженного лимфатического узла с его морфологическим и иммунологическим исследованием. Определение уровня β 2-микроглобулина. Цитогенетический анализ позволяет получить данные о характеристике опухолевых клеток, которые в ряде случаев имеют прогностическое значение.

3. Химиотерапия. ФЛУДАРА, МАБТЕРА (ритуксимаб, препарат из моноклональных АТ. При прогрессировании процесса назначают цитостатики: хлорбутил (ЛЕЙКЕРАН) 2-5 мг 1-3 раза в день. При появлении признаков декомпенсации наиболее эффективен циклофосфан 200 мг/сутки. При наличии признаков саркомной трансформации применяют комбинации препаратов: винбластин (10 мг/неделю.) + циклофосфан (1000 мг/неделю.) 3-4 недели. СОР (циклофосфан 600 мг/м2 + винкристин 2 мг/м2 в 1 и 8 дни + преднизолон 60 мг с 1 по 14 день), схемы МОР, СНОР. Если лимфоцитов много - лимфоцитоферез

Как врач «скорой помощи» Вы прибыли к месту автодорожной катастрофы. Пострадавший жалуется на боли в левом подреберье, слабость, головокружение, рвоту, боли в левом бедре. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс – 110 уд./мин, АД – 60/30 мм рт.ст. Язык влажный, обложен. Живот мягкий, умеренно болезненный в левом подреберье. Напряжение брюшной стенки нет. Симптомы раздражения брюшины положительны. В верхней трети левого бедра имеется разлитая припухлость. При движении в этой области – резкие боли, патологическая подвижность.

Ваш диагноз? Объем помощи на месте? Ваши дальнейшие действия ?

1. Закрытая травма органов брюшной полости. Разрыв селезенки? шок 3 степени. Перелом верхней трети левой бедренной кости.

2. Шок III степени. Больной адинамичен, заторможен, на боль не реагирует, на вопросы отвечает односложно. Кожные покровы бледные, холодные, с синюшным оттенком. Дыхание поверхностное, частое. Систолическое АД ниже 70 мм ртутного столба, пульс более 120 ударов в минуту, нитевидный, центральное венозное давление (ЦВД) равно нулю или отрицательное. Наблюдается анурия (отсутствие мочи).

3. Ориентировочно тяжесть шока можно определить по индексу Альговера, то есть по отношению пульса к значению систолического АД. Нормальный индекс — 0,54; 1,0 — переходное состояние; 1,5 — тяжелый шок.

4. Эти травмы могут быть внутрисуставные — медиальные переломы шейки бедра или перелом головки бедренной кости — и внесуставные, при которых в разных участках ломается верхний конец бедренной кости вне сустава (латеральный перелом шейки бедра, вертельный, межвертельный, подвертельный и др.). При переломах в верхней трети диафиза периферический отломок смещается кнутри и кзади, а верхний отломок – вперед и кнаружи.

5. Первая помощь заключается в наложении шины Дитерикса, обезболивании и доставке в травматологическое отделение. Противошоковые мероприятия: допамин, обезболивание промедол, восполнение ОЦК. Коллоиды. Кристаллоиды.

6. Дальнейшие действия- госпитализация в хирургический стационар, неотложная лапаротомия с ревизией органов брюшной полости. При разрыве селезенки- спленэктомия. Оперативное вмешательство на фоне коррекции шока прератами компонентов крови, коллойдами и кристаллоидами. В случае разрыва селезенки без повреждения полых органов возможна реинфузия крови из брюшной полости. После стабилизации состояния пациента- операцияпо поводу перелома бедренной кости .

Н., 40 лет, предъявляет жалобы на боль в правой молочной железе, появляющуюся во второй половине менструального цикла и усиливающуюся по мере приближения менструации, а также отмечает болезненные участки уплотнения в ткани молочной железы. Считает себя больной в течение 6 месяцев. Месячные с 17 лет, в связи с нарушением менструальной функции и первичным бесплодием проводилась гормональная терапия, имела одну беременность, закончившуюся родами. Два года назад проводилось гормональное лечение в связи с гиперплазией эндометрия. Объективно: питание повышено, АД 140/90 мм.рт.ст. Молочные железы при осмотре без патологии, при пальпации правой молочной железы в наружном квадранте определяется участок уплотнения 2 х 3 см, без четких контуров, не спаянный с кожей, чувствительный при пальпации. При надавливании на ореолу из соска появилась капелька прозрачного серозного отделяемого. Подмышечные лимфатические узлы не увеличены.

Предполагаемый диагноз? План обследования? Укажите основные методы лечения данного заболевания. От чего зависит выбор метода лечения?

1. Мастопатия узловая форма. Рак молочной железы?

2. УЗИ молочных желез, Маммография, Пункционная биопсия, Кольпоцитологическое исследование

3. Диета: исключение чая, кофе, шоколада. Микродозы йода, витамины. С учетом гормональных нарушений: гестагены, андрогены, антипролактиновые препараты. Узловая форма – показание к хирургическому лечению. Объем операции зависит от данных гистологического исследования- необходимо исключить рак.если это не рак- секторальная резекция , если это рак- радикальная операций!!!

БИЛЕТ № 92

Больной 69 лет. Жалобы на головную боль, общую слабость, кожный зуд. Болен 6 месяцев. В анамнезе сахарный диабет, гипертоническая болезнь. Объективно: лицо насыщенно красного цвета. АД 150/90 мм рт.ст. Пальпируется край селезенки. В остальном без особенностей. Анализ крови: Hb – 190 г/л, эритроциты – 6,8*1012/, гематокрит 58%, тромбоциты - 415*109/л, лейкоциты – 6*109/л, СОЭ 1 мм в час.Указанные данные характерны для эритремии. Что в анализе крови не характерно для развернутой стадии эритремии? Какие исследования необходимы для исключения вторичного эритроцитоза?Диагностические критерии эритремии? Какие осложнения могут быть у больного?

1. Нормальное содержание лейкоцитов, при эритремии трехростковая пролиферации и количество лейкоцитов должно быть повышено

2. Исследование функции внешнего дыхания, газы крови- исключение гипоксии и на фоне этого вторичного эритроцитоза

3. УЗИ почек-исключение опухоли почек с повышенной продукцией эритропоэтина.

4. Основные критерии: повышение массы эритроцитов более 36 мл/кг у мужчин и более 32 мл/кг у женщин, насыщение артериальной крови кислородом выше 92%, спленомегалия. Дополнительные критерии:лейкоцитоз (более 12х109/л), тромбоцитоз (более 400х109/л), повышение активности щелочной фосфатазы лейкоцитов (более 100), увеличение концентрации витамина В12 (более 900 пг/мл). Другие критерии: гиперурикемия, гиперхолестеринемия, гипергистаминемия, сниженная концентрация эритропоэтина в крови.

5. Осложнения болезни возникают из-за тромбозов и эмболий артериальных и венозных сосудов головного мозга, селезенки, печени, нижних конечностей, реже — других областей тела. Развиваются инфаркт селезенки, ишемический инсульт, инфаркт сердца, цирроз печени, тромбоз глубоких вен бедра. Наряду с тромбозами отмечаются кровотечения, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, анемии. Очень часто развиваются желчнокаменная и мочекаменная болезнь из-за повышения концентрации мочевой кислоты. нефросклероз

6. Hb – 190 г/л, , гематокрит 58%,- показание к кровопусканию по 500 мл. с интервалом 3-5 дней и последующим введение кристаллойдов. Цитостатики т.к есть спленомегалия, тромбоцитоз, кожный зуд,сосудистые осложнения- мелфалан, циклофосфамид. Симптоматическое лечение- аллопуринол при гиперурикемии, антиагреганты- курантил, трентал, антигистамины- супрастин, тавегил

Больного 54 лет в течение 5 лет беспокоят боли в левой стопе и голени при ходьбе, в последнее время может пройти без остановки 40-50 м. Объективно: общее состояние больного удовлетворительное. Пульс 72 уд./мин, ритмичный, АД - 150/90 мм рт.ст. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме, пульсация артерий не определяется на всем протяжении конечности. Пульсация правой бедренной, подколенной артерий и артерии стопы ослаблена. При ангиографии получено изображение брюшной аорты и правых подвздошных и бедренных артерий. Левые подвздошные артерии не контрастируются. Левая бедренная артерия заполняется через выраженные коллатерали.Ваш диагноз? Лечебная тактика? В чем суть хирургического лечения?

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Аорто-бедренное шунтирование.

Н., 37 лет, повторнородящая поступила в дородовое отделение родильного дома в связи с хронической плацентарной недостаточностью (нарушение кровотока I Б степени) при сроке беременности 35 недель. В анамнезе двое родов и один самопроизвольный выкидыш. В 35 лет обнаружена миома матки с интерстициально-субсерозным ростом узла. В дальнейшем у гинеколога не наблюдалась, менструальная функция без особенностей, болевой синдром отсутствовал. К вечеру в день поступления появились локальные боли в левой половине живота, ближе к дну матки ноющего характера. К дежурной акушерке не обращалась. Ночь спала с перерывами, боли усилились. Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы обычной окраски, температура 37º. Пульс 90 ударов минуту, ритмичный. АД 120/75 мм.рт.ст. Живот увеличен за счет беременной матки, соответствующей 35 – 36 недельному сроку беременности. Матка овоидной формы, в нормотонусе. Через переднюю брюшную стенку в области дна матки слева определяется плотное, неподвижное, болезненное образование, широким основанием связанное с маткой, размером 5 х 6 см. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 146 ударов в минуту. Воды целы. Предполагаемый диагноз? План обследования? После проведенного обследования: при контрольной термометрии температура 37,7º. Что делать?

1. Беременность 35-36 недель. Хроническая плацентарная недостаточность. Нарушение плодово-плацентарного кровотока IБ степени. Гипоксия плода. Миома матки с интерстициально-субсерозным ростом узла. Нарушение питания узла. Некроз миоматозного узла? ОАА

2. Кесарево сечение и одномоментное удаление узла, при невозможности (большие размеры, множественные узлы, кровотечение – экстирпация матки с трубами).