Билет №68

Больной 48 лет. Жалобы на увеличение и тяжесть в животе. В прошлом злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет отмечалось увеличение печени. Увеличение живота заметил 1 месяц назад. Объективно: телеангиэктазии на коже туловища, гиперемия ладоней, живот увеличен в объеме, пупок сглажен, определяется тупость ниже пупка и флюктуация. Печень, селезенка не пальпируются. Диурез – 700 мл. Билирубин крови – 30 мкмоль/л, АсАТ - 0,8 ммоль/л/ч, АлАТ – 1,2 ммоль/мл/ч, протромбиновое время – 50%. Натрий крови -135 ммоль/л, калий -3,9 ммоль/л, креатинин 80 мкмоль/л, белок – 52 г/л. Ваш полный диагноз? Какова причина асцита? Определите биохимические синдромы. Сделайте назначения на первую неделю. Какие показатели следует наблюдать? Какие показания для пункции асцита и введения заменителей плазмы?

алкогольный цирроз печени, стадия декомпенсации.активная фаза

1. Причина асцита- печеночно-клеточная недостаточность- уменьшение синтеза альбуминов- снижение онкотического давления белков крови- асцит, печеночно-клеточная недостаточность- уменьшение выделение альдостерона- задержка натрия- повышение секреции антидиуретического гормона- задержка воды-асцит. Портальная гипертензия- уменьшение венозного возврата к сердцу- уменьшение оцк- гиповоления- уменьшение кровотока почек- уменьшение фильтрации в клубочкох и повышение активности альдостерона- асцит. Портальная гипертензия- повышение давления и увеличение прницаемости стенок печеночных капилляров- асцит.Синдромы-печеночно-клеточной недостаточности- ПТИ 505. БЕЛОК- 52 Г\Л . цитолиз- асат, алат. Возможно холестаз- билирубин, но нет показателя прямого билирубина.

2. Лечение отечно-асцитического синдрома - исключение алкоголя, диета 5 , ограничение потребления соли,спиронолактон 100 мг\сут, при выраженном асците- фуросемид- 40 мг\сут. Белковые препараты- 20 % р-р альбумина при выраженной гипопротеинемии. При рефрактерном к диуретикам асците( не уменьшается при приеме спиронолактона 300-400 мг\сут, а фуросемида 120\160 мг\сут) возможно проведение парацентеза.

3. Контролировать- пульс, ад, массу, диурез- 1 л, повторить- натрий, калий, билирубин, белок крови

У больного 42 лет появились схваткообразные боли в животе (больше в верхних отделах), многократная рвота "дуоденального" характера. Два года назад больному произведена холецистэктомия по поводу желчно-каменной болезни. Год назад обследовался с подозрением на холедохолитиаз, хронический панкреатит.При осмотре: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура - 36,8, ЧД - 20 в мин., пульс - 92 в мин., АД - 120/80. Язык влажный. Отмечается умеренное вздутие верхних отделов живота. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и подреберьях. Перитониальные симптомы отрицательные. Перистальтические шумы выслушиваются отчетливо. Печеночная тупость сохранена.Анализ крови: НВ - 138 г/л, лейкоциты - 8,8 х 10 9/л, амилаза мочи - 156 мг/ч мл. Какие заболевания следует предполагать при такой клинической картине? Различна ли тактика лечения при этих заболеваниях? Какие методы исследования следует применить для проведения дифференциальной диагностики?

1. постхолецистэктомический синдром, хронический панкреатит обострение, дисфункция большого дуоденального сосочка, дуоденит, острая высокая спаяная тонкокишечная непроходимость.

2. Тактика различная- при обострении панкреатита, дискифункции большого дуоденального сосочка, дуодените возможно консервативное лечение, при острой тонкокишечной непроходимости- хирургическое лечение.

3. Узи органов брюшной полости, ЭФДС, проба Шварца- иследование пассажа бария.

Пациентка М., 25 лет обратилась в консультацию «Брак и семья» по поводу первичного бесплодия.Жалобы: бесплодие в течение 4 лет семейной жизни, повышенная утомляемость, слабость, повышение температуры до субфибрильных цифр во время менструаций, периодически боли внизу живота, купируются приемом спазмалитиков и анальгетиков, редкие скудные болезненный месячные.Эпидемиологический анамнез: до 15-летнего возраста отмечает периодический контакт с бабушкой, больной туберкулезом легких, туберкулезом ранее не болела, на «Д» учете в ПТД не состояла. Бабушка пациентки умерла от туберкулеза легких.Месячные с 15-летнего возраста, редкие – один раз в 3 - месяцев, болезненные, скудные. Половая жизнь с 21 года, беременностей не было.Гинекологическое исследование. В зеркалах: влагалище нерожавшей, на задней губе шейки матки участок ярко-красного цвета, размером 0,5 х 1,0 см с бархатистой поверхностью, не кровоточит при контакте. Тело матки уменьшено в размерах в anteversio flecsio, подвижно, безболезненно. Придатки не увеличены, область их в спайках. Выделения слизистые. Диагноз? Возможная причина бесплодия у данной пациентки? Диагностическая тактика? Лечение?

1. первичное бесплодие смешанного характера- эндокринное + трубное, олигодисменорея. в пользу эндокринного бесплодия выступает наличие олигоменареи- месячные редкие, один раз в 3 месяца, скудные. В пользу трубного бесплодия выступает спаячный процесс в области придатков.

2. причина- генитальный туберкулез- имелся контакт с больной туберкулезом легких бабушкой+ очаг на шейке матки.

3. Обзорная рентгенография ОГК- исключение легочного туберкулеза, туберкулиновые пробы, микробиологическое ииследование отделяемого половых органов с окраской по целю-нильсону, кольпоскопия, биопсия пораженного участка шейки матки с последующим гистологическим и микробиологическим исследованием, диагностическое выскабливание и исследование материала- опеделение распространенности процесса, гистеросальпингография-деформация полости матки, неровность контуров труб четкообразные изменения труб, консультация фтизиатора

4. лечение в специализированном учреждении длительное- 6- 12 мес. Противотуберкулезная полихимиотерапия. Препараты первого выбора- рифампицин- 600 мг \сут, стрептомицин- 0,5-1 г\сут, изониазид- 300 мг\сут, пиразинамид1,5-2 г/сут, этамбутл- 15-30 мг\сут. Неспецифическая терапия направленная на повышение защитных сил организма- антиоксиданты- вит Е, вит С, иммуномодуляторы, хирургическое лечение по строгим показаниям- тубоовариальное образование туберкулезной этиологии, неэффективность консервативной терапи) после стихания острых явлений- физиотерапия- фонофарез гидрокортизона, амплипульстерапия.