Билет № 96

Больной 16 лет поступил по поводу болей в левом коленном суставе, лихорадку до 39.°С, общую слабость, потливость. 3 недели назад перенес ангину. Неделю назад были боли в локтевых суставах. Обьективно: Левый коленный сустав увеличен в объеме, гиперемирован, горячий на ощупь, болезненный при пальпации и движениях. Другие суставы и внутренние органы без особенностей. Миндалины не изменены.Анализ крови: Hb – 140 г/л, лейк. – 16,5х10⁹/л, нейтроф. – 78%, СОЭ – 60 мм/час.Дайте характеристику заболевания сустава. Вероятный диагноз? Какие показатели могут его подтверждать? Роль перенесенной ангины? Какие изменения могут быть на ЭКГ? Какое лечение назначите?

1. Повышается температура, ухудшается общее самочувствие, появляются боли, припухание, покраснение суставов- острый моноартрит, гонит (артрит)

2. Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)

3. ОАК – увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево,

Б\х Крови – повышение уровня альфа2- и гамма-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, фибрина. Иммунологическое исследование - ЦИК и С-реактивный белок (показатели воспаления), высокий титр антистрептококковых АТ.( антистрептолизин- о, антидезоксирибонуклеаза –Б). Бактериологическое ииследование- мазок из зева на В-гемолитический стрептококк группы А. Пункция сустава

4. Роль перенесенной ангины: возбудитель инфекции

5. На ЭКГ – замедление AV – проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала S-T в прекордиальных отведениях, аритмии.

6. НПВС (диклофенак, ибупрофен), пенициллин продленный- экстенциллин по 2, 4 млн ЕД (при непереносимости макролиды), далее пенициллин продленный проф курсами в течение 5 лет.

Больной 45 лет лечился по поводу абсцедирующей левосторонней пневмонии в пульмонологическом отделении. Вчера в 18.00 внезапно появилась сильная боль в левой половине грудной клетки, одышка, сердцебиение, цианоз. После проведения симптоматической терапии состояние больного улучшилось. Объективно: больной бледен, пульс 100 уд./мин. АД – 110/70 мм рт.ст. При перкуссии притупление в нижних отделах левого легкого. При аускультации слева дыхание ослаблено, прослушиваются разнокалиберные хрипы и в нижних отделах дыхание не прослушивается, справа дыхание везикулярное. Ваш диагноз? Дополнительные исследования для его подтверждения? Тактика и план лечения?

1. Пиопневмоторакс слева. Эмпиема плевры (резкая боль в грудной клетке, не прослушивается дыхание в нижних отделах левого легкого).

2. R-гр ОГК в 2х проекциях – картина гидропневмоторакса с горизонтальным уровнем жидкости и коллапсом легкого. Узи плевральных полостей – жидкость Пункция плевральной полости – гной

3. Дренирование плевральной полости в 7ом межреберье (если эмпиема тотальная, два дренажа – второе и седьмое межреберье), активная аспирация, промывание полости плевры с введением антибиотиков, протеолитических ферментов. В случае наличия бронхоплеврального сообщения активная аспирация недостаточно эффективна, целесообразно провести селективную окклюзию свищнесущего бронха пенополиуретаном/поролоном в устье сегментарного или долевого бронха, дренирующего гнойник. Консервативная терапия – инфузионная терапия, коррекция гомеостаза, дезинтоксикационная терапия, рациональная антибактериальная терапия (с учетом какими а/б его пролечили до этого), ЛФК.

Пациентка 27 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на периодически повторяющие боли внизу живота, тошноту, рвоту по утрам, субфебрильную температуру, задержку менструации на три недели. Месячные с 13 лет, установились сразу, регулярные. Половая жизнь вне брака с 20 лет. Была одна беременность, которая 5 лет назад закончилась медицинским абортом, осложнившимся воспалением придатков, после чего пациентка не предохранялась и не беременела. Соматически здорова. Общее состояние удовлетворительное. АД – 110/70 мм.рт.ст. Пульс 80 ударов в минуту. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Живот мягкий, несколько болезненный при пальпации в нижних отделах. Физиологические отправления в норме. Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки цианотична, из цервикального канала скудные темно-кровянистые выделения. Влагалищное исследование: влагалище узкое, шейка матки цилиндрической формы, движения за шейку матки болезненны. Матка в антеверсии, несколько увеличена, размягчена, безболезненная при пальпации. Слева и сзади от матки нечетко определяется ретортообразное образование размером 4 х 6 см, мягковатой консистенции, болезненное при исследовании. Правые придатки без особенностей. Своды, параметрии свободны. Предполагаемый диагноз? Дифференциальный диагноз? Какие методы диагностики необходимы для подтверждения Вашего диагноза? Какова врачебная тактика?

1. Трубная беременность? Трубный аборт?

-предположительные и вероятные признаки беременности - задержка менструации, слабость, тошнота, рвота по утрам, размягчение матки и ее увеличение, цианотичная шейка ;

-беременность внематочная(трубная) - образование 4 на 6 см сзади слева от матки нечеткое, болезненное, в анамнезе воспалительные заболевания придатков;

- признаки трубного аборта - скудные темно-коричневые выделения из половых путей, нечеткие с-мы раздражения брюшины, приступообразные боли.

2. Необходимо произвести дифференциальную диагностику с маточным абортом, обострением воспалительных процессов придатков матки(сальпингоофорит), дисфункциональными маточными кровотечениями?, апоплексией яичника, аппендицитом, пищевой токсикоинфекцией.

3. Исследования: Определение уровня субъединицы хорионического гонадотропина (ХГ). Это вещество, которое вырабатывается в организме женщины в ответ на присутствие в ее организме плодного яйца. Как при наличии маточной беременности, так и при наличии внематочной, содержание этого вещества должно быть повышено. Однако степень его повышения не соответствует нормам при внематочной беременности, что и является диагностическим критерием.  УЗИ (которое подтверждает наличие жидкости в животе и образования в области придатков матки; позволяет исключить наличие плодного яйца в полости матки, т.е. маточную беременность.) Кульдоцентез (пункция заднего свода влагалища) – наличие жидкости, ее характер. Лапароскопия

4. Лечение:Срочное оперативное лечение применяются 2 вида оперативного вмешательства лапароскопическим доступом: удаление маточной трубы (тубэктомия); удаление плодного яйца и сохранение маточной трубы (туботомия), решается индивидуально.