Билет №75

Больной 39 лет. Жалобы на боли в правой половине грудной клетки, уси­ливающиеся при глубоком вдохе, кашель с выделением обильной мокроты с запахом, лихорадка до 39-40°С с ознобами и потом. Заболел остро 3 дня назад. 6 месяцев назад перенес вирусный гепатит. Злоупотребляет алкого­лем и курением. Не работает в течение года. Объективно: масса тела 53 кг, рост 170 см. В легких справа под лопаткой притупление, ослабленное дыхание и бронхофония. Тоны сердца приглуше­ны, систолический шум на верхушке и у основания мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе. Пульс - 110 в минуту. АД - 110/80 мм рт. ст. На правом предплечье и левом плече - следы инъекций и лимфангита. Анализ крови: НЬ - 136 г/л, лейк. - 20x10⁹/л, нейтр. - 85, лимф. - 10, мон. -5%. При рентгенографии грудной клетки: справа внизу выпот, выше - два округлых затемнения с уровнем жидкости. ЭКГ - норма. Каков вероятный характер плеврального выпота и почему? Как объяснить изменения на левой руке? Как объяснить данные аускультации сердца? Какие методы подтверждения диагноза? Тактика лечения.

1) Гнойный. Признаки нагноительного синдрома, абсцедирование. 2) Введение наркотиков. 3) Эндокардит трехстворчатого клапана. 4) Посев крови, ЭхоКГ. 5) Выбор: оксациллин, ванкомицин или цефалоспорины в/в, внутриплеврально.

Больной Д., 40 лет, поступил в хирургическое отделение по поводу ущемленной паховой грыжи через 10 часов после ущемления. В срочном порядке взят на операцию. На операции после вскрытия грыжевого мешка обнаружены две петли тонкой кишки синюшного цвета, которые после рассечения ущемляющего кольца приняли обычную окраску, появилась перистальтика. Содержимое грыжевого мешка погружено в брюшную полость, операция завершена пластикой пахового канала. Через 8 часов после операции внезапно появились сильные боли в животе, при осмотре выявлена клиника разлитого перитонита, в связи с чем больной взят в операционную. Оказалось, что источником перитонита явилась перфорация некротизированной петли тонкой кишки. Что, по вашему мнению, привело к некрозу кишки, несмотря на её жизнеспособность при ревизии? Как называется описанный вид ущемления? Что необходимо предпринять для исключения подобной ошибки? (билет45)

Больная К., 16 лет, поступила в отделение с жалобами на кровотечение из половых путей, слабость, головокружение.Анамнез: наследственность не отягощена. Росла и развивалась слабым ребенком, перенесла почти все детские инфекции. В возрасте 8-12 лет часто болела ангинами, подвержена простудным заболеваниям. Первая менструация была в 15 лет, продолжалась 8 дней, была обильной и болезненной. Затем менструаций не было в течение 6 месяцев. Перед заболеванием были еще две аналогичные менструации. Неделю назад, после двухмесячной задержки появились умеренные кровянистые выделения из половых путей, в течение последних трех дней кровотечение усилилось, появи­лась слабость, головокружение.Объективно: девочка астенического телосложения, пониженного питания. Состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 92 уд/мин., ритмичный. АД 90/60 мм рт.ст. Молочные железы гипопластичны. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.При осмотре наружных половых органов выявлено оволосение по женскому типу, гипоплазия малых и больших половых губ. Девственная плева не нарушена, из ее отверстия выделяется темная кровь со сгустками. Ректальное исследование: Тело матки несколько уменьшено в размерах, плотное, безболезненное, подвижное, находится в правильном положении. Соотношение между шейкой и телом матки 1:1. Придатки не определяются. Анализ крови: Hb - 68 г/л, Ht-18%. эритроцитов 2,7х10¹² л, Поставьте диагноз. С какими заболеваниями следует провести дифференцированную диагностику? Какие задачи стоят перед врачом на этапе госпитализации? Рекомендации по дальнейшему ведению больной?

1. Ювенильное маточное кровотечение по типу метроррагии, фаза кровотечения. Половой инфантилизм. Постгеморрагическая анемия тяжёлой степени.

2. Диф диагностика с заболеваниями крови (геморрагическипе диатезы, врождённые дефекты гемостаза). С этой целью изучить анамнез, определение скорости свёртывание крови и время кровотечения, содержание тромбоцитов и факторов свёртывания, коагулограмма. Нарушение менструальной функции возможно при нарушениях функции печени. Диф д-ку нужно провести с др гинекологическими заболеваниями: гормонпродуцирующая опухоль яичников, туберкулёз гениталий, рак шейки матки (вагиноскопия, кольпоскопия, гистероскопия, УЗИ, выскабливание матки).

3. Осн задача – остановка кровотечения; по жизненным показаниям провести выскабливание полости матки. Во избежание дефлорации девственную плеву обкалывают новокаином с лидазой и пользуются детскими зеркалами. Операция под общим наркозом. Учитывая анемию тяж степени показана трансфузия крови, плазмы, назначение железосодержащих препаратов.

4. Профилактика ЮМК, нормализация цикла, уточнение причин, приведших к заболеванию. Общая терапия, санация очагов хронической инфекции, витаминотерапия, адаптогены, препараты железа. Физиотерапия: шейно-лицевая, эндоназальная, трансорбитальная гальванизация, воротник по Щербаку. Гормонотерапия: при низком уровне эстрогенов – эстрогены (прогинова) в 1 фазу, и гестагены (утрожестан, дюфастон) во 2 фазу цикла. При гиперэстрогенных кровотечениях – только гестагены во 2 фазу (дюфастон по 10 мг с 11 по 25 день цикла). Гомонотерапию дополняют витаминотерапией (фолиевая кислота и витамин Е в 1 фазу, аскорбиновая кислота и витамин С во 2 фазу цикла). Можно использовать низкодозированные КОК (при гиперэстрогении – мерсилон, при гипо – фемоден). Курс в течение 3-4 месяцев, при отсутствии овуляции повторить. Контроль гормонов, УЗИ. Больная должна быть взята на диспансерный учёт в ЖК.